Perturbação de pânico com ou sem agorafobia - Tratamento

Se o transtorno do pânico (com ou sem agorafobia) for diagnosticado e patologias somáticas ou neurológicas forem excluídas, os ISRSs geralmente são os medicamentos de escolha, mas exceções são feitas em algumas situações.

Na maioria dos pacientes com transtorno do pânico, especialmente aqueles com depressão maior comórbida ou histórico de abuso de substâncias, o tratamento deve começar com um ISRS. Inicialmente, pacientes com transtorno do pânico recebem doses muito baixas: 5-10 mg de fluoxetina, 25 mg de fluvoxamina, 25 mg de sertralina ou 10 mg de paroxetina. O paciente deve ser totalmente informado sobre os efeitos colaterais dos ISRS, com atenção especial ao possível aumento da excitabilidade. Efeitos colaterais sexuais e o risco de desenvolver um estado maníaco também devem ser mencionados. O médico deve estar atento à terapia concomitante. Inicialmente, os ISRS são prescritos pela manhã, levando em consideração a possibilidade de excitação. No entanto, alguns pacientes, ao contrário, apresentam sonolência - neste caso, é aconselhável transferir a ingestão do medicamento para a noite.

A dose de ISRS é aumentada gradualmente, geralmente uma vez por semana, com monitoramento cuidadoso para verificar se a dose aumenta em casos de ansiedade ou ataques de pânico. Após algumas semanas, a dose pode ser aumentada mais rapidamente. Se a ansiedade aumentar, a dose é reduzida ou aumentada mais lentamente. O monitoramento das concentrações sanguíneas de ISRS não é utilizado na prática clínica, mas pode ser necessário monitorar a concentração de medicamentos concomitantes, como antidepressivos tricíclicos.

O efeito ansiolítico dos ISRS geralmente não aparece antes de uma semana após o início da terapia. O efeito terapêutico atinge seu máximo após várias semanas ou meses, dependendo da tolerabilidade do medicamento e, portanto, da taxa de aumento da dose. As mesmas doses são eficazes para o transtorno do pânico e para a depressão grave. O limite inferior das doses efetivas corresponde a 20 mg/dia de fluoxetina e paroxetina, 50 mg/dia de sertralina, 150 mg/dia de fluvoxamina e 40 mg/dia de citalopram. A dose diária da maioria dos ISRS pode ser tomada uma vez ao dia.

Embora não haja evidências convincentes da superioridade da eficácia de um ou outro medicamento, há uma série de fatores que influenciam a escolha do medicamento para um determinado paciente. Por exemplo, se um paciente, juntamente com um ISRS, precisar tomar outros medicamentos, a escolha do ISRS depende de seu efeito no citocromo P450 – é necessário evitar a prescrição de um medicamento que, por afetar o metabolismo de outro medicamento, possa causar complicações. Além disso, é necessário levar em consideração as diferenças nos parâmetros farmacocinéticos. Assim, pacientes "indisciplinados" devem prescrever medicamentos com um longo período de meia-eliminação, como a fluoxetina. Se o paciente deixar de tomar uma dose de um medicamento com um curto período de meia-eliminação, pode desenvolver síndrome de abstinência com aumento rebote da ansiedade. Mas, ao tomar um medicamento com um longo período de meia-eliminação, esses fenômenos são raros. Mas se o paciente precisar prescrever outros medicamentos, é melhor escolher um ISRS com um período de meia-eliminação mais curto. Assim, devido à longa vida útil da fluoxetina, sua concentração sanguínea permanece bastante elevada por várias semanas após a suspensão do medicamento. Isso dificulta a prescrição de outros medicamentos, especialmente inibidores da MAO e antidepressivos tricíclicos, frequentemente prescritos em casos resistentes ao tratamento.

Os benzodiazepínicos de alta potência são indicados para o transtorno do pânico principalmente em duas situações. Primeiro, os benzodiazepínicos podem ser o medicamento de escolha em pacientes sem dependência de psicofármacos e depressão maior comórbida, quando é necessário aliviar rapidamente a ansiedade paralisante do paciente (o efeito dos ISRS se desenvolve muito lentamente). Mas mesmo na ausência de indícios anamnésicos de abuso de substâncias, o paciente deve ser completamente informado sobre o risco de dependência física. É por causa desse risco que os benzodiazepínicos são considerados medicamentos de segunda linha no tratamento do transtorno do pânico. Normalmente, os ISRS são prescritos aos pacientes, e os benzodiazepínicos são usados apenas no estágio inicial para alívio rápido dos sintomas.

Além disso, os benzodiazepínicos são preferíveis em pacientes com histórico de mania. Ao contrário de outros tratamentos para transtorno do pânico, os benzodiazepínicos não desencadeiam mania e podem ser usados para tratar essa condição.

O tratamento com benzodiazepínicos, assim como os ISRSs, é iniciado em doses baixas. O clonazepam é geralmente preferido, em parte devido ao maior risco de síndrome de abstinência com o alprazolam. No entanto, há relatos isolados de que o clonazepam causa um aumento na depressão com mais frequência do que o alprazolam. Em muitos pacientes, o clonazepam é eficaz na dose de 0,25-0,5 mg, 2 a 3 vezes ao dia (se necessário, uma dose adicional do mesmo é permitida). No transtorno de pânico moderado, a dose diária efetiva geralmente não é superior a 2 mg. No entanto, às vezes a dose precisa ser aumentada para 4 mg/dia para atingir a remissão completa. O tratamento com alprazolam é iniciado na dose de 0,25-0,5 mg, 3 vezes ao dia, com um aumento subsequente para 2-6 mg/dia. No entanto, em alguns casos, a dose precisa ser aumentada para 10 mg/dia, a dose máxima recomendada. Devido à curta meia-vida do alprazolam, ele é prescrito 4 vezes ao dia, com doses adicionais permitidas se necessário.

Se o efeito for positivo, o uso do medicamento deve ser prolongado por pelo menos 6 meses. Sintomas de abstinência podem ocorrer quando os benzodiazepínicos são descontinuados. Nesses casos, recomenda-se uma redução mais lenta da dose ao longo de 1 a 2 meses. A descontinuação dos benzodiazepínicos também pode ser facilitada pela psicoterapia cognitivo-comportamental auxiliar. Se o paciente não tolerar nem mesmo uma redução lenta da dose, recomenda-se substituir o medicamento por um benzodiazepínico com um período de meia-eliminação mais longo ou adicionar um ISRS e só então tentar descontinuar o benzodiazepínico. Se o efeito for bom, é aconselhável continuar o tratamento por um longo período. No entanto, muitos pacientes preferem interromper o uso dos medicamentos o mais rápido possível.

Se os ISRS forem ineficazes, pode-se prescrever um benzodiazepínico, um antidepressivo tricíclico ou um novo inibidor misto da recaptação da serotonina e norepinefrina (p. ex., venlafaxina). Antes de prescrever um antidepressivo tricíclico, é necessário um ECG em pacientes com doenças somáticas, crianças e idosos para descartar distúrbios da condução cardíaca. Os pacientes devem ser alertados sobre a possibilidade de efeitos colaterais anticolinérgicos e hipotensão ortostática. O tratamento com venlafaxina, assim como com os ISRS, deve ser iniciado em doses baixas, pois pode causar um aumento transitório da ansiedade.

Nos transtornos de ansiedade, os antidepressivos tricíclicos são eficazes nas mesmas doses utilizadas na depressão grave. O tratamento do transtorno do pânico com imipramina começa com uma dose de 10 mg, 1 a 2 vezes ao dia, e depois aumenta para 200 mg/dia (1,5 a 3 mg/kg/dia). A dose ideal é considerada 2,25 mg/kg/dia. Assim como com os ISRSs, a dose do antidepressivo tricíclico no início do tratamento é aumentada gradualmente, geralmente em 10 mg, 1 a 2 vezes por semana. O nível ideal de imipramina e N-desmetilimipramina é considerado entre 110 e 140 ng/ml.

Não há dados suficientes sobre as doses e concentrações sanguíneas ideais de outros antidepressivos tricíclicos no tratamento do transtorno do pânico e, ao conduzir a terapia, deve-se focar nas doses e concentrações utilizadas no tratamento da depressão grave. A concentração sanguínea terapêutica para a desipramina é de 125 ng/ml, para a nortriptilina - 50-150 ng/ml (este é o único antidepressivo tricíclico para o qual a faixa terapêutica para depressão grave é limitada a partir do exposto acima). A dose inicial de desipramina é geralmente de 25 mg/dia, sendo então aumentada para 150-200 mg/dia, em alguns casos - até 300 mg/dia. O tratamento com nortriptilina geralmente é iniciado com uma dose de 10-25 mg/dia e, em seguida, aumentado para 100-150 mg/dia. Na maioria dos adultos somaticamente saudáveis, não há necessidade de monitorar o ECG, mas em crianças e idosos, um ECG deve ser registrado antes de cada mudança de dose, dada a possibilidade de efeitos colaterais associados a distúrbios de condução cardíaca.

Se o tratamento com medicamentos de primeira e segunda linha for ineficaz, podem ser prescritos inibidores da MAO. Os inibidores da MAO são altamente eficazes no transtorno do pânico, mas seu uso é limitado pela possibilidade de efeitos colaterais graves. Um dos principais inconvenientes no tratamento com IMAOs é a necessidade de uma interrupção na ingestão do medicamento (um período de "washout") entre a descontinuação dos ISRS e a indicação de um inibidor da MAO. Quando seus efeitos se sobrepõem, pode ocorrer síndrome serotoninérgica. Após o tratamento com um ISRS de curta ação, a interrupção da terapia medicamentosa deve ser de pelo menos duas semanas; após o uso de um medicamento com meia-vida longa (por exemplo, fluoxetina), a interrupção da terapia medicamentosa deve durar até dois meses. O tratamento com IMAOs geralmente é iniciado com uma dose baixa (15 mg de fenelzina ou 10 mg de tranilcipromina), sendo então aumentada uma ou duas vezes por semana.

A conveniência de monitorar a atividade da MAO nas plaquetas na depressão grave é debatida, visto que o efeito terapêutico só é alcançado com a supressão significativa da atividade enzimática. No tratamento da ansiedade, a necessidade desse método surge extremamente raramente. No transtorno do pânico, os IMAOs são geralmente prescritos 2 a 3 vezes ao dia, com a dose efetiva de fenelzina sendo 60 a 75 mg/dia (aproximadamente 1 mg/kg) e tranilcipromina, 20 a 30 mg/dia.

Se o uso de IMAOs for indesejável, em casos resistentes, dois medicamentos antipânico são combinados, o que pode potencializar o efeito um do outro. Por exemplo, para potencializar o efeito, um benzodiazepínico é adicionado a um ISRS ou vice-versa. A combinação de antidepressivos tricíclicos com benzodiazepínicos também é amplamente utilizada. A desvantagem dessa abordagem é que os efeitos colaterais de cada medicamento também podem se potencializar mutuamente. Além disso, não há dados convincentes que confirmem a eficácia dessa abordagem. Para a maioria das combinações (incluindo a combinação de um dos medicamentos com psicoterapia), não foram realizados ensaios clínicos randomizados que confirmem sua vantagem sobre a monoterapia. Ao combinar medicamentos, deve-se ter cautela, evitando medicamentos cuja interação possa levar a consequências perigosas (por exemplo, ISRS e IMAOs). Na terapia combinada, medicamentos de terceira linha também podem ser usados, incluindo anticonvulsivantes (se houver sinais de transtorno bipolar) ou antagonistas do cálcio.

Embora a maioria dos pacientes tenha sucesso com um dos regimes acima, o transtorno do pânico costuma ser crônico ou recorrente, portanto, o tratamento deve ser de longo prazo. Após o efeito ser alcançado, o paciente deve continuar tomando o medicamento em uma dose estável por pelo menos 6 meses. Se o paciente tiver respondido rapidamente ao tratamento, justifica-se uma tentativa de descontinuar o medicamento dentro de um ano. Se a condição do paciente for difícil de estabilizar, será necessária uma terapia mais longa. Para quase todos os medicamentos, recomenda-se uma redução gradual da dosagem para evitar a síndrome de abstinência. De acordo com dados preliminares, a psicoterapia adjuvante pode facilitar o procedimento de redução da dosagem em pacientes que tomam um determinado medicamento há muito tempo.

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