Transtorno de pânico com ou sem agorafobia: tratamento

Se um transtorno de pânico é diagnosticado (com ou sem agorafobia) e patologias somáticas ou neurológicas são excluídas, os SSRIs geralmente são usados como drogas de escolha, mas em algumas situações é feita uma exceção.

Na maioria dos pacientes com transtorno de pânico, especialmente com depressão maior comórbida ou com história de uso indevido de substâncias, o tratamento deve começar com SSRIs. Inicialmente, pacientes com transtorno de pânico são prescritas doses muito baixas: 5-10 mg de fluoxetina, 25 mg de fluvoxamina, 25 mg de sertralina ou 10 mg de paroxetina. O paciente deve estar totalmente informado sobre os efeitos colaterais dos ISRS, deve-se dar especial atenção a um possível aumento da excitabilidade. Também deve mencionar os efeitos colaterais na esfera sexual e o risco de desenvolver uma condição maníaca. O médico deve prestar atenção à terapia concomitante. Inicialmente, os SSRIs são prescritos pela manhã, dada a possibilidade de excitação. Mas alguns pacientes, pelo contrário, experimentam sonolência - neste caso, é aconselhável transferir a droga para a noite.

A dose de ISRS é aumentada gradualmente, geralmente uma vez por semana, observando cuidadosamente se foi devido ao aumento da dose de aumento de ansiedade ou ao aumento de ataques de pânico. Após algumas semanas, a dose pode ser aumentada mais rapidamente. Com crescente ansiedade, a dose é reduzida ou aumenta mais lentamente. O controle da concentração de SSRI no sangue na prática clínica não é usado, mas pode ser necessário monitorar a concentração de drogas concomitantes, por exemplo, antidepressivos tricíclicos.

O efeito ansiolítico dos ISRS geralmente se manifesta não antes da semana após o início da terapia. O efeito terapêutico atinge o máximo em algumas semanas ou meses - dependendo da tolerabilidade do fármaco e, consequentemente, da taxa de acumulação de dose. Com o transtorno de pânico, as mesmas doses são eficazes como no caso de depressão maior. O limite inferior de doses efetivas corresponde a 20 mg / dia de fluoxetina e paroxetina, 50 mg / dia de sertralina, 150 mg / dia de fluvoxamina, 40 mg / dia de citalopram. A dose diária da maioria dos ISRS pode ser tomada uma vez por dia.

Embora não haja dados conclusivos sobre os benefícios da eficácia de um dado fármaco, há uma série de fatores que influenciam a escolha do medicamento neste paciente em particular. Por exemplo, se um paciente, juntamente com os ISRS, precisa tomar outros medicamentos, a escolha dos ISRS depende do seu efeito no citocromo P450 - evite a nomeação de um medicamento que, ao mesmo tempo que afeta o metabolismo de outro agente, pode causar complicações. Além disso, é necessário levar em consideração as diferenças nos parâmetros farmacocinéticos. Assim, os pacientes "indisciplinados" preferem prescrever drogas com um longo período de semi-elimínio, por exemplo, fluoxetina. Se um paciente falha em tomar um medicamento com um curto período de semi-eliminação, então uma síndrome de abstinência pode se desenvolver com uma recuperação da ansiedade. Mas ao tomar uma droga com um longo período de semi-eliminação, esses fenômenos são raros. Mas se o paciente precisará prescrever outras drogas, é melhor escolher um SSRI com um período de semi-eliminação mais curto. Assim, por causa de um longo período de vida, a concentração de fluoxetina no sangue permanece alta o suficiente por várias semanas após a interrupção do fármaco. Isso dificulta a prescrição de outras drogas, especialmente inibidores de MAO e antidepressivos tricíclicos, que são freqüentemente prescritos em casos resistentes ao tratamento.

Os benzodiazepínicos de alto potencial são indicados para o transtorno de pânico, principalmente em duas situações. Primeiro, os benzodiazepínicos podem ser uma droga de escolha em pacientes que não dependem de um agente psicotrópico e depressão maior comórbida, quando é necessário parar rapidamente a ansiedade do paciente paralisante (o efeito dos SSRI está se desenvolvendo muito devagar). Mas, mesmo na ausência de indícios anamnésticos do abuso de substâncias psicotrópicas, o paciente deve ser informado em detalhes sobre o risco de dependência física. É por esse risco que os benzodiazepínicos são considerados medicamentos de segunda linha no tratamento do transtorno de pânico. Normalmente, os pacientes são prescritos ISRS e os benzodiazepínicos são usados apenas na fase inicial para o alívio rápido dos sintomas.

Além disso, o uso de benzodiazepinas é preferível em pacientes com condição maníaca na anamnese. Ao contrário de outros tratamentos para o transtorno de pânico, os benzodiazepínicos não provocam mania e podem ser usados para tratar esta condição.

O tratamento com benzodiazepínicos, bem como com ISRS, começa com baixas doses. O clonazepam é geralmente preferido, em parte devido ao maior risco de síndrome de abstinência ao tomar alprazolam. No entanto, há relatos isolados de que o clonazepam muitas vezes causa um aumento da depressão do que o alprazolam. Em muitos pacientes, o clonazepam é eficaz em uma dose de 0,25-0,5 mg 2 a 3 vezes ao dia (se necessário, é permitida a ingestão adicional da mesma dose). Com um transtorno de pânico ligeiramente expresso, a dose diária efetiva geralmente não excede 2 mg. Mas, por vezes, para obter uma remissão completa, a dose deve ser aumentada para 4 mg / dia. O tratamento com alprazolam começa com uma dose de 0,25-0,5 mg 3 vezes ao dia, seguido de um aumento de 2-6 mg / dia. Mas em alguns casos, a dose deve ser aumentada para 10 mg / dia - a dose máxima recomendada. Devido ao curto período de semi-eliminação, o alprazolam é prescrito 4 vezes ao dia, se necessário, é permitida uma dose adicional.

Com um efeito positivo, tomar o medicamento deve ser prolongado durante pelo menos 6 meses. Com a retirada de benzodiazepínicos, podem ocorrer sintomas de abstinência. Nestes casos, recomenda-se uma diminuição mais lenta nas doses durante 1-2 meses. A abstinência de benzodiazepínicos pode ser facilitada por psicoterapia auxiliar de natureza cognitivo-comportamental. Se o paciente não tolera nem uma redução lenta da dose, recomenda-se que substitua o medicamento por benzodiazepina com uma meia-vida mais longa ou adicione ISRS e tente cancelar a benzodiazepina. Com um bom efeito, o tratamento é aconselhável para continuar por um longo período de tempo. Mas muitos pacientes ainda preferem cancelar medicamentos o mais rápido possível.

Se os SSRIs são ineficazes, pode-se usar benzodiazepina, um antidepressivo tricíclico ou um novo inibidor misturado da recaptação da serotonina e norepinefrina (por exemplo, venlafaxina). Antes da nomeação de um antidepressivo tricíclico em pacientes com doenças somáticas, crianças e idosos, um ECG é necessário para excluir distúrbios de condução cardíaca. Os pacientes devem ser avisados sobre a possibilidade de efeitos colaterais colinolíticos e hipotensão ortostática. O tratamento com venlafaxina, bem como com ISRS, deve começar com uma baixa dose, pois pode causar um aumento transitório da ansiedade.

Nos transtornos de ansiedade, os antidepressivos tricíclicos são eficazes nas mesmas doses que com a depressão maior. O tratamento do transtorno de pânico com a imipramina começa a uma dose de 10 mg 1-2 vezes ao dia, então é aumentado para 200 mg / dia (1,5-3 mg / kg / dia). A dose ideal é 2,25 mg / kg / dia. Tal como acontece com os ISRS, um aumento na dose de um antidepressivo tricíclico no início do tratamento é gradual, geralmente 10 mg, 1-2 vezes por semana. O nível ideal é imipramina e N-desmetilimipramina na gama de 110-140 ng / ml.

Não há dados suficientes sobre doses ótimas e concentrações sanguíneas de outros antidepressivos tricíclicos no tratamento do transtorno de pânico, e a terapia deve se concentrar nas doses e concentrações utilizadas no tratamento da depressão maior. A concentração terapêutica no sangue para a desipramina é de 125 ng / ml, para nortriptilina 50-150 ng / ml (este é o único antidepressivo tricíclico cuja faixa terapêutica é limitada no topo da depressão). A dose inicial de desipramina é geralmente de 25 mg / dia, então é aumentada para 150-200 mg / dia, em alguns casos - até 300 mg / dia. O tratamento com nortriptilina geralmente começa com uma dose de 10-25 mg / dia e, posteriormente, aumenta para 100-150 mg / dia. A maioria dos adultos somaticamente saudáveis não precisa monitorar o ECG, mas em crianças e idosos é necessário registrar o ECG antes de cada alteração de dose, tendo em vista o potencial de efeitos colaterais associados a transtornos de condução cardíaca.

Se os medicamentos da primeira e segunda séries forem ineficazes, os inibidores de MAO podem ser prescritos. Os inibidores da MAO são altamente eficazes no transtorno do pânico, mas seu uso é limitado pela possibilidade de efeitos colaterais sérios. Uma das principais desvantagens no tratamento do IMAO é a necessidade de uma interrupção da ingestão de drogas (período de "lavagem") entre o cancelamento de ISRS e a determinação de um inibidor de MAO. Ao impor sua ação, é possível uma síndrome de serotonina. Após um tratamento com SSRI de curta ação, o intervalo deve ser de pelo menos duas semanas, depois de tomar um medicamento com uma meia-vida longa (por exemplo, fluoxetina), uma interrupção na terapia de drogas deve durar até dois meses. O tratamento do MAOI geralmente começa com uma dose baixa (15 mg de fenelzina ou 10 mg de tranilcipromina) e, em seguida, é aumentada uma ou duas vezes por semana.

A questão da conveniência de monitorar a atividade de MAO em plaquetas em caso de depressão maior é discutida, uma vez que o efeito terapêutico é alcançado apenas com uma supressão significativa da atividade da enzima. No tratamento da ansiedade, a necessidade dessa técnica surge extremamente raramente. No transtorno de pânico, o MAOI geralmente é prescrito 2-3 vezes ao dia, com uma dose efetiva de fenelzina 60-75 mg / dia (cerca de 1 mg / kg) e tranilcipromina 20-30 mg / dia.

Se o uso de MAOI é indesejável, no caso de casos resistentes são combinados dois agentes antipanicos que podem aumentar o efeito um do outro. Por exemplo, para aumentar o efeito dos SSRI, adiciona-se benzodiazepina ou vice-versa. A combinação de antidepressivos tricíclicos com benzodiazepínicos também é amplamente utilizada. A desvantagem dessa abordagem é que os efeitos colaterais de cada medicamento também podem se potenciar. Além disso, não há evidências conclusivas que confirmem a eficácia desta abordagem. Para a maioria das combinações (incluindo para uma combinação de um medicamento com psicoterapia), não foram realizados ensaios clínicos randomizados que confirmassem sua vantagem em relação à monoterapia. Com uma combinação de medicamentos, deve-se tomar cuidado evitando drogas cuja interação pode levar a conseqüências perigosas (por exemplo, SSRIs e MAOIs). Em terapia combinada, medicamentos de terceira linha podem ser usados, incluindo anticonvulsivantes (se houver sinais de transtorno bipolar) ou antagonistas de cálcio.

Embora um desses esquemas suceda na maioria dos pacientes, o transtorno de pânico geralmente tem um curso crônico ou recorrente, então o tratamento deve ser longo. Depois de receber o efeito, o paciente deve continuar tomando os medicamentos em uma dose estável pelo menos durante 6 meses. Se o paciente respondeu rapidamente ao tratamento, a tentativa de cancelar o medicamento dentro de um ano é justificada. Se a condição do paciente foi estabilizada com dificuldade, então é necessária uma terapia mais longa. Praticamente para todos os medicamentos, para evitar a síndrome de abstinência, recomenda-se redução lenta da dose. De acordo com dados preliminares, a psicoterapia auxiliar pode facilitar o procedimento de redução da dose em pacientes que têm tomado esse ou aquele remédio por um longo período de tempo.

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