Tracoma

Tracoma é uma inflamação infecciosa crônica específica, transmitida por contato, geralmente bilateral, da conjuntiva do olho, expressa por sua infiltração difusa com formação de folículos (grãos), sua degeneração, deterioração e subsequente cicatrização.

Epidemiologia

Atualmente, o tracoma afeta cerca de 400 milhões de pessoas em todo o mundo, e há de 4 a 5 milhões de pessoas cegas por causa dele. A doença é encontrada principalmente na África, Oriente Médio, Ásia, América Central e do Sul, especialmente em áreas superlotadas e com saneamento precário.

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Causas tracomas

O agente causador do tracoma é a Chlamydia trachoma A, B, C, descoberta em 1907 por Prowazek e Halberstadter. As clamídias são parasitas intracelulares obrigatórios. O tracoma é transmitido de olho a olho por meio de mãos contaminadas ou objetos compartilhados (toalha). As moscas também desempenham um papel importante na transmissão da infecção.

O período de incubação do tracoma dura de 5 a 12 dias. A principal característica da doença conjuntival no tracoma é a formação de folículos e a infiltração. Uma característica típica do tracoma é o desenvolvimento inevitável de cicatrizes na conjuntiva no local da infiltração e dos folículos. O desaparecimento da infiltração e a transformação dos folículos em tecido cicatricial põem fim ao tracoma. O tracoma afeta apenas a conjuntiva do olho e não se localiza em outras membranas mucosas. Em um estudo experimental de tracoma em animais, não foi possível obter tracoma típico na conjuntiva, mesmo em macacos antropoides.

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Sintomas tracomas

O tracoma é crônico. Geralmente começa despercebido, com secreção mucopurulenta quase imperceptível da cavidade conjuntival, às vezes acompanhada de coceira, fotofobia, lacrimejamento e pseudoptose (devido ao inchaço das pálpebras). O processo geralmente é bilateral, mais pronunciado na conjuntiva da prega de transição superior da pálpebra superior.

Os sintomas variam dependendo do grau de infiltração, dos grãos e papilas e das complicações associadas. No entanto, é possível dividir o curso do tracoma em 4 estágios.

O tracoma é caracterizado pela disseminação do processo para a córnea. Na camada superficial da borda superior (limbo) da córnea, surgem pequenos infiltrados pontuais, aos quais se aproximam finas alças de vasos conjuntivais. Nesse caso, os pacientes apresentam lacrimejamento, fotofobia e blefaroespasmo. Os primeiros sinais de tracoma corneano podem aparecer já em seus estágios iniciais, o que é de grande importância no diagnóstico. Muitas vezes, especialmente com o tratamento precoce, os danos à córnea causados pelo tracoma podem se limitar a isso. Depois, os infiltrados desaparecem, os olhos se acalmam, mas a rede de finos vasos superficiais permanece por toda a vida.

Em casos mais graves, podem surgir novos infiltrados, porém abaixo do local onde os vasos se desenvolveram. Os infiltrados podem se espalhar pela borda da córnea e se fundir, formando uma opacidade superficial difusa da córnea, penetrada por vasos. O epitélio corneano acima da opacidade torna-se irregular e rugoso. Essa inflamação vascular superficial da córnea é chamada de pannus (do grego pannus, "cortina").

Geralmente, o pannus, descendo pela córnea, atinge seu centro e se rompe abruptamente, mas pode se espalhar para toda a córnea. O grau de infiltração corneana e o desenvolvimento de vasos sanguíneos no pannus são muito diferentes. Existem duas formas de pannus: pannus fino, no qual há infiltração vascularizada insignificante e pouco expressa na córnea; pannus vascular, no qual a córnea, devido à infiltração significativa e à abundância de vasos neoformados, assume a forma de crescimentos carnosos e, portanto, também é chamado de "pannus sarcomatoso".

O pannus tracomatoso ocorre em qualquer estágio do tracoma, independentemente da gravidade e extensão do processo na conjuntiva. O pannus tracomatoso pode ocorrer através da conjuntiva afetada das pálpebras com a membrana oral ou como resultado da disseminação do processo da conjuntiva do globo ocular para a córnea. O pannus tracomatoso, dependendo de sua prevalência, natureza e grau de alterações na córnea, reduz a visão. O pannus tem alta tendência a recorrer. Danos à córnea são um companheiro quase constante do tracoma e servem como um importante sinal de diagnóstico diferencial, especialmente no estágio inicial, quando não há sinais de cicatrização. Portanto, se houver suspeita de tracoma, a parte superior do limbo deve ser examinada cuidadosamente com uma lupa.

Como já observado, na maioria dos casos, o tracoma começa despercebido e se desenvolve gradual e lentamente. Muitas vezes, os pacientes, sem sentir nenhum sofrimento específico, não procuram ajuda médica por um longo período, sem saber o que a doença os ameaça no futuro. Ao mesmo tempo, os pacientes são uma fonte de infecção para outras pessoas. Muitas vezes, esses pacientes procuram ajuda apenas quando apresentam secreção purulenta nos olhos ou quando começam a perder a visão.

Pacientes que procuram ajuda logo no início da doença, quando as formas iniciais do tracoma descritas acima podem ser observadas, queixam-se de sensação de corpo estranho no olho, calor, queimação, aparecimento de secreção mucosa pela manhã e cílios colados.

Em contraste, alguns pacientes, apesar da presença de sinais de tracoma em desenvolvimento e até mesmo de um processo cicatricial avançado, não apresentam sensações desagradáveis. Esses pacientes são identificados durante exames preventivos de certos grupos da população, especialmente crianças em idade escolar, visto que o tracoma em crianças geralmente evolui muito mais facilmente do que em adultos. A questão da possibilidade de um início agudo do tracoma, quando a doença começa com fenômenos inflamatórios agudos na presença de fotofobia, lacrimejamento, dor aguda e grande quantidade de secreção purulenta, é controversa; então, todos esses fenômenos agudos desaparecem, e os folículos e a infiltração, ou seja, sinais do primeiro estágio do tracoma, vêm à tona. Então, a doença progride em sua forma crônica usual. Vários cientistas negam categoricamente a possibilidade de tracoma agudo, acreditando que, nesses casos, alguma infecção concomitante se junta ao tracoma comum (bacilos de Koch-Wilks, muito comuns no tracoma, pneumococos, etc.).

Estágios

O primeiro estágio do tracoma, na fase inicial, apresenta infiltração pronunciada da mucosa palpebral e desenvolvimento de folículos apenas nas pregas de transição; na forma desenvolvida, há infiltração difusa e os folículos se espalham para a cartilagem, especialmente para a pálpebra superior. Todos os fenômenos aumentam gradualmente, mas os sinais de cicatrização estão completamente ausentes. O primeiro estágio do tracoma pode persistir por meses ou anos.

O segundo estágio do tracoma é o desenvolvimento de folículos suculentos maduros que se assemelham a framboesas velhas; pannus e infiltrados na córnea; o aparecimento de cicatrizes conjuntivais individuais devido à necrose folicular. No entanto, neste estágio, os fenômenos de hipertrofia prevalecem sobre os fenômenos de cicatrização; pacientes neste estágio são mais perigosos como fonte de novas infecções, uma vez que os folículos maduros são facilmente cobertos e seu conteúdo flui para fora. Com uma diminuição gradual da inflamação (hiperemia, infiltração folicular) e um aumento da cicatrização, o processo de tracomatose passa para o terceiro estágio.

O terceiro estágio do tracoma é a formação de cicatrizes conjuntivais disseminadas, com uma combinação de infiltração inflamatória residual e folículos. Na conjuntiva cicatricialmente alterada, áreas isoladas de vermelhidão e infiltração ainda são visíveis. O terceiro estágio do tracoma é prolongado e pode frequentemente ser acompanhado por exacerbações do processo inflamatório e complicações. Nesse estágio, as consequências do tracoma já se fazem sentir.

O quarto estágio do tracoma é a cicatrização final da conjuntiva sem processos inflamatórios: hiperemia e infiltração visível. A conjuntiva tem a aparência de uma superfície esbranquiçada, semelhante a um tendão, pois é total ou parcialmente substituída por tecido cicatricial na forma de uma malha e pequenas linhas. O quarto estágio (cicatricial) do tracoma determina a recuperação clínica (mas a presença de infiltração profunda nem sempre é fácil de descartar). Este estágio do tracoma não é contagioso, ao contrário dos três primeiros, que podem durar anos.

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Complicações e consequências

As consequências do tracoma são variadas. A substituição de infiltrados e folículos por tecido conjuntivo leva à degeneração cicatricial da conjuntiva, resultando no encurtamento das pregas de transição; as abóbadas são reduzidas ou destruídas, o que limita o movimento do globo ocular. Ao puxar a pálpebra para baixo, especialmente a inferior, pode-se notar como a conjuntiva é esticada na forma de pregas verticais (simbléfaro).

A alteração cicatricial na espessura da cartilagem e da conjuntiva leva à contração e, consequentemente, a uma curvatura da cartilagem em forma de calha, o que, por sua vez, causa a inversão das pálpebras. Nesse caso, a borda ciliar da pálpebra, voltada para a córnea, irrita e lesiona-a constantemente.

Junto com a inversão, e às vezes de forma independente, ocorre a triquíase – um posicionamento incorreto dos cílios. Os cílios – todos ou parte deles – são direcionados para o globo ocular ao piscar, esfregando a córnea e causando irritação. O desenvolvimento da triquíase está associado à disseminação do tracoma para a borda da pálpebra, quando a infiltração inflamatória é substituída por tecido conjuntivo e as cicatrizes interrompem o posicionamento correto dos folículos pilosos. A cicatrização da borda das pálpebras também leva ao fechamento dos ductos excretores das glândulas meibólicas, seu estiramento cístico e espessamento da cartilagem.

Com a cicatrização generalizada da conjuntiva, seu aparato glandular morre, os ductos excretores das glândulas lacrimais se fecham, a umidade da conjuntiva e da córnea diminui ou cessa, sua sensibilidade diminui e os processos metabólicos são drasticamente interrompidos. Como resultado, placas secas, branco-opacas e separadas, aparecem na conjuntiva; as mesmas placas se formam na córnea, seu epitélio torna-se mais espesso, queratiniza-se e adquire as características da epiderme. A córnea torna-se turva, opaca e a visão é drasticamente reduzida. Essa condição é chamada de xerose parenquimatosa profunda.

O curso da tracomatose crônica pode ser complicado por processos inflamatórios agudos na conjuntiva, córnea e órgãos lacrimais.

A conjuntivite infecciosa aguda é uma complicação comum do tracoma e é causada por microrganismos como o bacilo de Koch-Weeks, o pneumococo e o gonococo.

Infecções sobrepostas ao processo tracomatoso agravam seu curso e alteram o quadro do tracoma, dificultando seu diagnóstico. A complicação do tracoma com conjuntivite aguda contribui para a disseminação do tracoma e representa um grande perigo para a córnea.

Uma complicação grave do tracoma são as úlceras de córnea. Em alguns casos, trata-se de uma úlcera típica de tracoma; em outros, a úlcera se desenvolve a alguma distância, em qualquer parte da córnea. As úlceras podem se espalhar em largura e profundidade e, às vezes, levar à perfuração da córnea no local da úlcera, formando um leucoma denso e opaco, causando declínio acentuado da visão e, frequentemente, cegueira. O desenvolvimento de úlceras é facilitado pelo atrito dos cílios na córnea e pela eversão das pálpebras, o que frequentemente ocorre no tracoma.

Frequentemente, a inflamação crônica do saco lacrimal ocorre com o tracoma, resultando na interrupção da passagem lacrimal do saco conjuntival para a cavidade nasal, levando ao desenvolvimento de conjuntivite de pânico. Isso tem um efeito adverso no curso do tracoma.

A evolução do tracoma é longa. Dura meses, anos, às vezes a vida toda. O estado geral do organismo e sua reatividade são de fundamental importância na evolução do tracoma. O tracoma torna-se mais persistente e difícil de tratar em pessoas com doenças generalizadas como tuberculose, escrofulose, malária e infestação por helmintos. Doenças generalizadas, reduzindo a reatividade do organismo, agravam a evolução do tracoma.

O tracoma é mais brando e menos perceptível em crianças. É nelas que se observam com mais frequência os casos de cura espontânea sem alterações particularmente graves na conjuntiva.

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Diagnósticos tracomas

O diagnóstico do tracoma é baseado no quadro clínico característico e em dados de exames laboratoriais, como a predominância de leucócitos polimorfonucleares em raspados conjuntivais, a detecção de inclusões intranasais (corpos de Prowazek-Halberstadter) nas células epiteliais de raspados conjuntivais e a detecção de partículas de clamídia em raspados conjuntivais por imunofluorescência usando anticorpos monoclonais.

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Tratamento tracomas

A quimioterapia consiste no uso local e geral de antibióticos e sulfonamidas a longo prazo, que atuam no agente causador do tracoma e eliminam a flora bacteriana associada. Para o tracoma, são utilizados dois métodos de tratamento: contínuo e intermitente.

O tratamento contínuo do tracoma inclui a administração de pomadas antibióticas locais (1% de tetraciclina, 0,5% de pomada de eritromicina) 3 vezes ao dia durante 2 meses e sulfonamidas (5% de pomada de etazol, 10% de solução de sulfacil de sódio) 3 vezes ao dia durante 1,5 meses.

No tratamento intermitente do tracoma, recomenda-se o uso de antibióticos de liberação prolongada (dibiomicina, ditetraciclina, dimetilclorotetrapiclina) na forma de pomada a 1%, 2 vezes por 5 dias consecutivos, mensalmente, durante 6 meses. Antibióticos e sulfonamidas são prescritos por via oral para formas graves de tracoma durante 1 semana (tetraciclina, eritromicina 250 mg 4 vezes ao dia, doxiciclina 1,5 mg/kg 1 vez ao dia). Raramente, não mais do que 2 a 3 vezes durante o tratamento com antibióticos e sulfonamidas, são realizadas extrações foliculares. Os grãos tracomatosos são espremidos. Uma pinça de Bellarminov é usada para espremer. Em caso de secreção abundante e úlcera de córnea, a extração é preparada como antes da cirurgia. O cirurgião coloca óculos para que a secreção dos olhos do paciente não entre em contato com os olhos. A anestesia é administrada por instilação dupla de solução de dicaína a 0,5% ou 1 ml de solução de novocaína a 1% na cavidade conjuntival. Após a expressão, os olhos são lavados com solução de permanganato de potássio (1:5000) e é aplicada uma pomada antibiótica. Este tipo de tratamento para tracoma é denominado combinado. É o mais eficaz.

O sucesso do tratamento do tracoma depende do reconhecimento precoce da doença, do início oportuno e da atividade do tratamento, levando em consideração o estado geral e as características individuais do paciente com tracoma.

As principais tarefas que um médico enfrenta ao tratar o tracoma são:

• tornar o tracoma infeccioso com secreção não infeccioso;
• transferir o estágio ativo do tracoma para o estágio regressivo o mais rápido possível;
• limitar o processo de cicatrização;
• prevenir o desenvolvimento de complicações, especialmente na córnea;
• aumentar as defesas do corpo.

O tracoma se espalha onde a cultura sanitária da população é baixa; condições socioeconômicas precárias também contribuem para a disseminação da doença. Portanto, no complexo de medidas preventivas para combater o tracoma, o trabalho ativo em saúde e educação é importante.