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Tularemia

 
, Editor médico
Última revisão: 04.07.2025
 
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Tularemia (latim: tularemia; doença semelhante à peste, febre do coelho, peste menor, doença do rato, febre da mosca do veado, linfadenite epidêmica) é uma doença infecciosa natural focal bacteriana zoonótica aguda com uma variedade de mecanismos de transmissão de patógenos.

A tularemia é uma doença febril causada por Francisella tularensis que se assemelha à febre tifoide. Os sintomas da tularemia incluem lesões ulcerativas primárias, linfadenopatia regional, sintomas progressivos de doença sistêmica e, em alguns casos, pneumonia atípica. O diagnóstico da tularemia baseia-se principalmente em dados epidemiológicos e na apresentação clínica. O tratamento da tularemia é feito com estreptomicina, gentamicina, cloranfenicol e doxiciclina.

Código CID-10

  • A21.0. Tularemia ulceroglandular.
  • A21.1. Tularemia oculoglandular.
  • A21.2. Tularemia pulmonar.
  • A21.3. Tularemia gastrointestinal.
  • A21.8. Outras formas de tularemia.
  • A21.9. Tularemia não especificada.

O que causa a tularemia?

A tularemia é causada por Francisella tularensis, um pequeno bacilo aeróbico pleomórfico, imóvel e não formador de esporos, que pode ser adquirido por ingestão, inoculação, inalação ou contaminação. Francisella tularensis pode penetrar na pele aparentemente intacta, mas na verdade entra através de microlesões. O tipo A do patógeno, que é altamente virulento para humanos, é encontrado em coelhos e roedores. O tipo B do patógeno geralmente causa uma infecção oculoglandular leve. Este tipo é encontrado na água e em animais aquáticos. A disseminação entre os animais geralmente se dá por carrapatos e canibalismo. Caçadores, açougueiros, fazendeiros e tratadores de lã são os mais comumente infectados. Durante os meses de inverno, a maioria dos casos se deve ao contato com coelhos selvagens infectados (especialmente durante a esfola). Durante os meses de verão, a infecção geralmente é precedida pelo abate de animais ou aves infectados ou pelo contato com carrapatos infectados. Raramente, a doença pode ocorrer pela ingestão de carne infectada malpassada, ingestão de água contaminada ou corte de grama em áreas onde o patógeno é endêmico. No oeste dos Estados Unidos, fontes alternativas de infecção incluem picadas de pulgas de cavalo ou alce e contato direto com hospedeiros desses parasitas. A transmissão entre humanos não foi estabelecida. Trabalhadores de laboratório apresentam alto risco de infecção, pois a doença pode ser transmitida durante o manuseio normal de amostras infectadas. A tularemia é considerada um possível agente de bioterrorismo.

Em casos de infecção disseminada, lesões necróticas características, em vários estágios de evolução, são encontradas espalhadas por todo o corpo. Essas lesões podem ter de 1 mm a 8 cm de tamanho, apresentar coloração amarelo-pálida e são visualmente identificadas como lesões primárias nos dedos, olhos e boca. Frequentemente, podem ser encontradas nos linfonodos, baço, fígado, rins e pulmões. Com o desenvolvimento da pneumonia, focos necróticos são encontrados nos pulmões. Embora possa ocorrer intoxicação sistêmica aguda, toxinas não foram identificadas nessa doença.

Quais são os sintomas da tularemia?

A tularemia começa repentinamente. Ela se desenvolve dentro de 1 a 10 dias (geralmente 2 a 4 dias) após o contato. Sintomas inespecíficos de tularemia ocorrem: dor de cabeça, calafrios, náuseas, vômitos, febre de 39,5 a 40 °C e prostração aguda. Fraqueza extrema, calafrios repetidos com suor abundante aparecem. Dentro de 24 a 48 horas, uma pápula inflamatória aparece no local da infecção (dedo, mão, olho, palato da cavidade oral). Uma pápula inflamatória não aparece no caso de tularemia glandular e tifoide. A pápula rapidamente se torna uma pústula e ulcera, resultando na formação de uma cratera ulcerativa limpa com exsudato escasso, fino e incolor. As úlceras são geralmente únicas nas mãos e múltiplas nos olhos e na boca. Geralmente, apenas um olho é afetado. Os linfonodos regionais aumentam e podem ficar supurados com drenagem abundante. Uma condição semelhante à tifoide se desenvolve por volta do 5º dia de doença, e o paciente pode desenvolver pneumonia atípica, às vezes acompanhada de delírio. Embora sinais de consolidação geralmente estejam presentes, a diminuição dos sons respiratórios e sibilos ocasionais podem ser os únicos achados físicos na pneumonia tularêmica. Desenvolve-se tosse seca e não produtiva associada a dor retroesternal em queimação. Uma erupção cutânea inespecífica semelhante à roséola pode aparecer em qualquer estágio da doença. Esplenomegalia e perisplenite podem ocorrer. Se não tratada, a temperatura corporal permanece elevada por 3 a 4 semanas e diminui gradualmente. Mediastinite, abscesso pulmonar e meningite são complicações raras da tularemia.

Com tratamento, a taxa de mortalidade é quase zero. Sem tratamento, a taxa de mortalidade é de 6%. A morte na tularemia geralmente é resultado de infecção concomitante, pneumonia, meningite ou peritonite. Em casos de tratamento inadequado, podem ocorrer recidivas da doença.

Tipos de tularemia

  1. Ulceroglandular (87%) - As lesões primárias localizam-se nas mãos e dedos.
  2. Febre tifóide (8%) - Doença sistêmica caracterizada por dor abdominal e febre.
  3. Oculoglandular (3%) - Inflamação dos gânglios linfáticos de um lado, provavelmente causada pela inoculação do patógeno no olho, a partir de dedos ou mãos infectados.
  4. Glandular (2%) - Linfadenite regional na ausência de lesão primária. Frequentemente adenopatia cervical, sugerindo infecção oral.

Diagnóstico de tularemia

O diagnóstico de tularemia deve ser suspeitado em pacientes com histórico de exposição a coelhos, roedores selvagens ou picadas de carrapatos. O início agudo dos sintomas e a lesão primária característica são considerações importantes. Os pacientes devem ter hemoculturas e amostras diagnósticas (p. ex., escarro, fluido da lesão) e títulos de anticorpos obtidos em intervalos de 2 semanas durante os períodos agudo e convalescente. Um aumento de 4 vezes ou um título maior que 1/128 são diagnósticos. O soro de pacientes com brucelose pode apresentar reação cruzada com antígenos de Francisella tularensis, mas os títulos geralmente são muito mais baixos. A coloração fluorescente de anticorpos é usada em alguns laboratórios. Leucocitose é comum, mas a contagem de leucócitos pode ser normal, com apenas um aumento na proporção de neutrófilos polimorfonucleares.

Como Francisella tularensis é altamente infecciosa, amostras e meios de cultura suspeitos de tularemia devem ser examinados com extrema cautela e, se possível, devem ser realizados em um laboratório de classe B ou C.

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Como a tularemia é tratada?

A tularemia é tratada com estreptomicina 0,5 g por via intramuscular a cada 12 horas (em caso de bioterrorismo, 1 g a cada 12 horas) até que a temperatura se normalize. Em seguida, 0,5 g uma vez ao dia durante 5 dias. Em crianças, a dose é de 10-15 mg/kg por via intramuscular a cada 12 horas durante 10 dias. Gentamicina na dose de 1-2 mg/kg por via intramuscular ou intravenosa, 3 vezes ao dia, também é eficaz. Cloranfenicol (não disponível na forma oral nos EUA) ou doxiciclina 100 mg por via oral a cada 12 horas podem ser prescritos até que a temperatura se normalize, mas podem ocorrer recidivas da doença com esses medicamentos, que nem sempre previnem a supuração dos linfonodos.

Curativos salinos úmidos são bons para tratar lesões cutâneas primárias e também podem aliviar a gravidade da linfangite e da linfadenite. A drenagem cirúrgica de grandes abscessos raramente é utilizada em casos em que o tratamento antibiótico da tularemia é tardio. Na tularemia ocular, compressas salinas mornas e óculos escuros podem proporcionar algum alívio. Em casos agudos, 1 a 2 gotas de homatropina a 2% a cada 4 horas podem aliviar os sintomas da tularemia. A cefaleia intensa geralmente responde a opioides orais (p. ex., oxicodona ou hidroxicodona com paracetamol).

Como a tularemia é prevenida?

A tularemia é prevenida com o uso de roupas resistentes a carrapatos e repelentes de insetos. Uma inspeção completa para carrapatos deve ser realizada após o retorno de áreas endêmicas. Os carrapatos devem ser removidos imediatamente. Roupas de proteção, como luvas de borracha e máscaras faciais, devem ser usadas ao manusear coelhos e roedores, especialmente em áreas endêmicas, pois a Francisella tularensis pode estar presente em fezes de animais e carrapatos, bem como em pelos de animais. Aves selvagens devem ser bem cozidas antes do consumo. Água que possa estar contaminada deve ser descontaminada antes do consumo. A vacinação contra tularemia é utilizada.

Qual é o prognóstico da tularemia?

A tularemia tem prognóstico favorável nas formas comuns da doença, mas grave nas formas pulmonar e generalizada. A mortalidade não excede 0,5-1% (segundo autores americanos, 5-10%).

Durante o período de recuperação, quadros subfebris prolongados e síndrome astênica são típicos; fenômenos residuais (aumento dos gânglios linfáticos, alterações nos pulmões) podem persistir. Em alguns pacientes, a capacidade de trabalho é restaurada lentamente, o que requer um exame médico e laboral.

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