Tomografia computorizada do fígado

Estrutura segmentar do fígado

Ao planejar uma biópsia hepática ou radioterapia, é necessário saber exatamente em qual segmento a formação patológica está localizada. Ao longo do ramo principal da veia porta, na direção horizontal, o fígado é dividido em partes cranial e caudal. Na parte cranial, as bordas dos segmentos são as veias hepáticas principais. A borda entre os lobos direito e esquerdo do fígado não passa ao longo do ligamento falciforme, mas ao longo do plano entre a veia hepática média e a fossa da vesícula biliar.

Lobo esquerdo	Eu lobo caudado II segmento lateral, parte cranial III segmento lateral, parte caudal Lobo quadrado IV (a: cranial, b: caudal)
Compartilhamento correto	V segmento anterior, parte caudal VI segmento posterior, parte caudal VII segmento posterior, parte craniana VIII segmento anterior, parte craniana

Seleção de janela

Na TC tradicional (não espiral), o fígado é avaliado sem contraste em uma janela especial para fígado. Sua largura é de 120 a 140 UH. Essa janela especial estreita ajuda a diferenciar formações patológicas do parênquima hepático normal com mais clareza, pois proporciona melhor contraste de imagem. Se não houver hepatose gordurosa, os vasos intra-hepáticos são definidos como estruturas hipodensas. Na hepatose gordurosa, quando a capacidade de absorção do tecido é reduzida, as veias podem ser isodensas ou mesmo hiperdensas em relação ao parênquima hepático sem contraste. Após a administração intravenosa de KB, uma janela com largura de cerca de 350 UH é utilizada, o que suaviza o contraste da imagem.

Passagem do bolo alimentar de contraste

A varredura espiral é realizada em três fases da passagem do bolo de contraste. Distinguem-se uma fase arterial inicial, uma fase venosa portal e uma fase venosa tardia. Se nenhuma varredura preliminar tiver sido realizada, a varredura da última fase pode ser usada sem contraste para comparação com outras fases. Formações patológicas hipervascularizadas são diferenciadas muito melhor na fase arterial inicial do que na fase venosa tardia. A fase venosa tardia é caracterizada por densidades praticamente idênticas das artérias, veias porta e veias hepáticas (estado de equilíbrio).

Portografia por TC

A verdadeira extensão da disseminação de formações hepáticas patológicas (p. ex., metástases) é muito melhor determinada pela varredura na fase da veia porta após a administração seletiva de um agente de contraste na artéria mesentérica superior ou esplênica. Isso se deve ao fato de que o suprimento sanguíneo da maioria das metástases e tumores é realizado pela artéria hepática. Em um contexto de parênquima hepático hiperdenso e inalterado, realçado pelo agente de contraste, as formações patológicas tornam-se hipodensas. Quando comparado com um corte na fase arterial inicial no mesmo paciente, fica claro que, sem a portografia com contraste, a disseminação das metástases é significativamente subestimada.

Cistos hepáticos

Os cistos hepáticos contêm líquido seroso, são claramente delimitados por uma fina parede dos tecidos circundantes, apresentam estrutura uniforme e densidade próxima à da água. Se o cisto for pequeno, devido ao efeito do volume privado, não apresenta limites claros com o tecido hepático circundante. Em casos duvidosos, é necessário medir a densidade dentro do cisto. É importante situar a área de interesse exatamente no centro do cisto, afastada de suas paredes. Em cistos pequenos, o valor médio da densidade pode ser bastante alto. Isso se deve à entrada do tecido hepático circundante na área medida. Observe a ausência de realce do cisto após a administração intravenosa de um agente de contraste.

Os cistos equinocócicos (Echinococcus granulosus) apresentam uma aparência multicâmara característica, frequentemente com septos radialmente divergentes. No entanto, quando o parasita morre, às vezes é difícil diferenciar o cisto parasitário colapsado de outras lesões intra-hepáticas. O lobo direito do fígado é mais frequentemente afetado, embora o lobo esquerdo ou o baço às vezes sejam envolvidos. Em cortes sem contraste, a densidade do líquido cístico é geralmente de 10 a 40 UH. Após a administração intravenosa de um agente de contraste, observa-se um aumento na cápsula externa. A calcificação parcial ou completa das paredes do cisto é comum. O diagnóstico diferencial inclui E.alveolaris infeccioso (não mostrado) e carcinoma hepatocelular, que é difícil de distinguir de outras lesões hepáticas anormais.

Metástases hepáticas

Se múltiplas lesões focais forem visualizadas no fígado, metástases devem ser consideradas. Na maioria das vezes, as fontes são neoplasias do cólon, estômago, pulmões, glândula mamária, rins e útero. Dependendo da morfologia e da vascularização, distinguem-se vários tipos de metástases hepáticas. A tomografia computadorizada helicoidal com contraste é realizada para avaliar a dinâmica do processo tanto na fase arterial inicial quanto em ambas as fases venosas. Nesse caso, mesmo as menores metástases tornam-se claramente visíveis e você não as confundirá com veias hepáticas.

Na fase venosa, as metástases hipo e hipervascularizadas são hipodensas (escuras) porque o contraste é rapidamente removido delas. Se a varredura espiral não for possível, a comparação de cortes sem contraste e com contraste ajudará. Para avaliar imagens nativas, é sempre necessário aumentar o contraste do parênquima hepático instalando uma janela estreita especial. Isso permite a visualização até mesmo de pequenas metástases. Pequenas metástases hepáticas, diferentemente dos cistos, apresentam contornos pouco nítidos e alta densidade (realce) após a administração intravenosa de contraste. A densidade média é de 55 e 71 UH.

Em casos duvidosos e para avaliar a dinâmica do tratamento, é útil comparar imagens de TC com dados de ultrassonografia. Assim como na TC, os sinais ultrassonográficos de metástases são diferentes e não se limitam à borda hipoecoica típica. O diagnóstico ultrassonográfico pode ser difícil, especialmente quando há calcificação com sombra acústica nas metástases. Mas isso é bastante raro, com exceção de metástases de crescimento lento de câncer mucoso (p. ex., vesícula biliar intestinal), que podem se tornar quase completamente calcificadas.

Lesões hepáticas sólidas

Hemangioma é o tumor benigno mais comum do fígado. Em imagens nativas, pequenos hemangiomas são definidos como zonas homogêneas claramente demarcadas de baixa densidade. Após a administração intravenosa de um agente de contraste, o realce é caracteristicamente primeiro na periferia da formação e, em seguida, espalha-se gradualmente para o centro, o que se assemelha ao fechamento do diafragma óptico. No exame de TC dinâmica, após a administração de um bolus de agente de contraste, o realce progride centripetamente. Neste caso, um bolus de agente de contraste é administrado e a varredura é realizada com uma série de imagens de TC a cada poucos segundos no mesmo nível. O acúmulo de agente de contraste dentro do hemangioma leva ao realce homogêneo na fase venosa tardia. No caso de hemangiomas grandes, isso pode levar vários minutos, ou o realce será não homogêneo.

O adenoma hepático é mais frequentemente detectado em mulheres de 20 a 60 anos que tomam anticoncepcionais orais por um longo período. Eles crescem a partir de hepatócitos e podem ser únicos ou múltiplos. Os adenomas são geralmente hipodensos, às vezes hipervascularizados, e podem ser acompanhados por áreas de infarto ou necrose central de baixa densidade e/ou áreas de densidade aumentada refletindo hemorragia espontânea. A remoção cirúrgica é recomendada devido ao risco de sangramento significativo e degeneração maligna. Em contraste, a hiperplasia nodular focal não é propensa à malignidade e contém ductos biliares. Em imagens nativas, as áreas de hiperplasia nodular focal são determinadas como formações hipodensas, às vezes isodensas, mas claramente demarcadas. Após a administração intravenosa de um agente de contraste, uma zona de suprimento sanguíneo central de formato irregular e baixa densidade frequentemente aparece na área de hiperplasia nodular. No entanto, esse sinal é determinado em apenas 50% dos casos.

O carcinoma hepatocelular é comum em pacientes com cirrose hepática de longa duração, especialmente em homens com mais de 40 anos de idade. Um único tumor é detectado em um terço dos casos, enquanto lesões multifocais são encontradas nos demais. Trombose dos ramos da veia porta devido ao crescimento do tumor no lúmen do vaso também ocorre em um terço dos pacientes. As manifestações do carcinoma hepatocelular em imagens de TC são muito diversas. Em imagens nativas, o tumor geralmente é hipodenso ou isodenso. Após a introdução de um agente de contraste, o realce pode ser difuso ou em forma de anel com uma zona de necrose central. Se o carcinoma hepatocelular se desenvolver em um contexto de cirrose hepática, pode ser muito difícil determinar as bordas do tumor.

No diagnóstico diferencial, o linfoma secundário deve ser sempre considerado devido à sua capacidade de infiltrar o parênquima hepático e causar hepatomegalia difusa. É claro que não se deve presumir que toda hepatomegalia seja decorrente de linfoma. Os linfomas não Hodgkin assemelham-se ao carcinoma hepatocelular por apresentarem semelhanças na vascularização e no crescimento nodular.

Lesões hepáticas difusas

Na hepatose gordurosa, a densidade do parênquima hepático não aumentado (normalmente em torno de 65 UH) pode diminuir tanto que se torna isodenso ou mesmo hipodenso em comparação com os vasos sanguíneos. Na hemocromatose, o acúmulo de ferro leva a um aumento da densidade acima de 90 UH e até mesmo a 140 UH. Nesse caso, o contraste natural entre o parênquima hepático e os vasos aumenta significativamente. A cirrose, como resultado de lesão hepática crônica, leva ao aparecimento de uma estrutura nodular difusa do órgão e bordas irregulares e irregulares.

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