Técnica de imagiologia vascular por ultra-sons Doppler

Não é necessário preparo especial para a ultrassonografia Doppler. É necessário que o paciente não receba nenhum tratamento que afete o estado dos vasos ou fisioterapia 2 horas antes do exame.

A ultrassonografia Doppler dos vasos sanguíneos é realizada com o paciente deitado de costas, de preferência sem travesseiro. O médico senta-se ao lado dele e examina cuidadosamente a face e o pescoço. Atenção especial é dada à identificação da presença, localização e intensidade do aumento da pulsação na projeção das artérias carótidas e veias jugulares. Em seguida, o médico palpa cuidadosamente todos os segmentos acessíveis das artérias carótidas: carótida comum, bifurcações, ramos das artérias carótidas externas - facial na região do ângulo da mandíbula inferior, temporal superficial - ao nível do tragus das aurículas. Recomenda-se a ausculta preliminar da projeção da artéria carótida comum, bifurcações, artérias subclávias e artérias orbitárias com as pálpebras abaixadas. Nesse caso, é mais conveniente usar a campânula cônica do estetoscópio. A presença de sopro sistólico sobre a projeção da artéria carótida e/ou subclávia é geralmente característica de estenose estenosante. Às vezes, pode-se ouvir um assobio na órbita com estreitamento pronunciado do sifão da artéria carótida interna. Após palpação e ausculta indicativas, o sensor é lubrificado com gel de contato, iniciando-se então a localização dos segmentos extracranianos das artérias carótidas, marcados pela palpação. A condição mais importante para a adequação da manipulação diagnóstica é o estudo alternado de cortes simétricos dos vasos extracranianos à direita e à esquerda. Inicialmente, podem surgir dificuldades na determinação da força de pressão do sensor sobre a pele. É importante que a mão do pesquisador que segura a sonda não fique pendurada sem apoio – essa posição é desconfortável e impede a obtenção de um sinal de fluxo sanguíneo estável, uma vez que não há contato uniforme e constante do sensor com a pele. O antebraço do médico deve repousar livremente sobre o tórax do paciente. Isso simplifica significativamente o movimento da mão na localização dos vasos e é especialmente importante para a realização adequada dos testes de compressão. Com certa experiência, o médico detecta a posição e a pressão ideais do sensor na pele, o que permite, por meio de pequenas alterações no ângulo do sensor (um ângulo de 45° é considerado ideal), obter o sinal arterial ou venoso mais ressonante e claro.

O exame do sistema carotídeo começa com a localização da artéria carótida comum na borda interna do músculo esternocleidomastóideo em seu terço inferior.

O sensor de 4 MHz é posicionado em um ângulo de 45° em relação à linha de fluxo sanguíneo no vaso na direção cranial. O espectro da artéria carótida comum é traçado ao longo de todo o seu comprimento acessível até a bifurcação. Deve-se notar que antes da bifurcação - logo abaixo da borda superior da cartilagem tireoide - geralmente é observada uma ligeira diminuição na velocidade linear do fluxo sanguíneo com uma expansão moderada do espectro, que está associada a um ligeiro aumento no diâmetro da artéria carótida - o chamado bulbo da artéria carótida comum. Em algumas observações, aproximadamente na mesma zona, mas ligeiramente mais medialmente, pode ser localizado um sinal arterial de média amplitude com direção oposta. Este é o fluxo sanguíneo registrado ao longo da artéria tireoide superior - um ramo da artéria carótida externa homolateral.

Acima da bifurcação da artéria carótida comum, localizam-se as origens das artérias carótidas interna e externa. É importante enfatizar que o local onde a artéria carótida se origina deve ser chamado de "origem" e não de "boca" (um termo estabelecido, mas incorreto). Como estamos falando de um fluxo de fluido (neste caso, sangue), os termos usados naturalmente implicam uma analogia com um rio. Mas, neste caso, o segmento inicial ou proximal da artéria carótida interna não pode ser chamado de boca – ele é a fonte, e a boca deve ser chamada de parte distal da artéria carótida, no local onde ela se ramifica nas artérias cerebrais média e anterior.

Ao localizar a área pós-bifurcação, deve-se levar em consideração que a fonte da artéria carótida interna frequentemente se localiza posteriormente e lateralmente à artéria carótida externa. Dependendo do nível da bifurcação, às vezes é possível localizar a artéria carótida interna até o ângulo da mandíbula.

A artéria carótida interna é caracterizada por uma velocidade de fluxo diastólico significativamente maior devido à baixa resistência circulatória dos vasos intracranianos e normalmente tem um som característico de “canto”.

Por outro lado, a artéria carótida externa, como um vaso periférico com alta resistência circulatória, apresenta um pico sistólico que excede claramente a diástole e um timbre abrupto e agudo característico. Dependendo do ângulo de divergência no ramo da artéria carótida comum, os sinais das artérias carótidas interna e externa podem ser localizados tanto isoladamente quanto sobrepostos.

A localização do fluxo sanguíneo ao longo dos ramos das artérias oftálmicas (supratroclear e supraorbital) é a parte mais importante da ultrassonografia Doppler. Segundo alguns pesquisadores, é esse componente da localização Doppler que carrega as principais informações para o reconhecimento de estenose carotídea hemodinamicamente significativa. O sensor com gel de contato é cuidadosamente instalado no canto interno da órbita. A experiência mostra que, durante a insonificação periorbital, é mais conveniente e seguro para o paciente segurar o fio pela base do que pelo corpo do sensor. Isso permite uma dosagem mais cuidadosa do grau de pressão da cabeça do sensor na órbita e minimiza a possível pressão (especialmente para um médico iniciante) na pálpebra ao realizar a compressão da artéria carótida comum. Alterando ligeiramente o grau de pressão e a inclinação, alcançamos a amplitude máxima do sinal arterial pulsante – este é um reflexo do fluxo sanguíneo ao longo da artéria supratroclear. Após a avaliação espectrográfica, a direção do fluxo é necessariamente registrada: da cavidade craniana - anterógrada (ortógrada, fisiológica); para a órbita - retrógrada; ou bidirecional.

Após a insonação simétrica do ramo supratroclear oposto, a sonda é posicionada ligeiramente mais alta e lateralmente para registrar o fluxo na artéria supraorbitária.

A artéria vertebral está localizada em um ponto ligeiramente abaixo e medialmente ao processo mastoide. No entanto, a obtenção de um sinal arterial pulsante nessa área não garante a localização da artéria vertebral, visto que a artéria occipital (um ramo da artéria carótida externa) está localizada na mesma área. A diferenciação desses vasos é realizada por dois sinais.

• Normalmente, o Doppler da artéria vertebral apresenta um componente diastólico mais pronunciado. Os valores dos seus componentes sistólico-diastólicos são aproximadamente 2 vezes menores que os da artéria carótida interna, e o padrão da curva pulsante assemelha-se mais a complexos trapezoidais devido à menor resistência periférica. A natureza do espectrograma da artéria occipital é típica de um vaso periférico – sístole alta e diástole baixa.
• Um teste de compressão com pressão de 3 segundos na artéria carótida comum homolateral ajuda a distinguir a artéria vertebral da artéria occipital. Se o sinal do sensor localizado na projeção da suposta artéria vertebral parar de ser registrado, significa que a artéria occipital, e não a artéria vertebral, foi localizada. Nesse caso, é necessário um pequeno deslocamento do sensor e, ao receber um novo sinal, a pressão na artéria carótida comum deve ser repetida. Se o fluxo da artéria localizada continuar sendo registrado, significa que o operador encontrou o vaso vertebral desejado.

Para localizar a artéria subclávia, o sensor é posicionado 0,5 cm abaixo da clavícula. Variando o ângulo de inclinação e o grau de pressão, geralmente se obtém um complexo arterial pulsante com padrão característico de vaso periférico – sístole pronunciada, diástole baixa e um elemento de fluxo "reverso" abaixo da isolinha.

Após o exame inicial das principais artérias da cabeça, são realizados uma série de testes de compressão esclarecedores, permitindo a determinação indireta do funcionamento do sistema colateral cerebral, de grande importância tanto na patogênese quanto na sanogênese de lesões estenóticas e oclusivas. Distinguem-se vários tipos de colaterais:

• fluxos extra-intracranianos:
  • anastomose entre a artéria occipital (ramo da artéria carótida externa) e as artérias cervicais (ramos musculares da artéria vertebral);
  • conexão entre a artéria tireoidiana superior (um ramo da artéria carótida externa) e a artéria tireoidiana inferior (um ramo da artéria subclávia-vertebral);
• fluxos extra-intracerebrais - anastomose entre a artéria supratroclear (ramo da artéria temporal, originário da artéria carótida externa) e a artéria oftálmica (ramo da artéria carótida interna);
• fluxos intra-intracerebrais - ao longo das artérias de conexão do círculo de Willis.

Nos casos de lesões estenóticas e oclusivas da artéria carótida interna, mais de 70% das colaterais principais são mais frequentemente as seguintes:

• artéria carótida externa homolateral (artéria carótida externa → artéria temporal → artéria supratroclear → artéria oftálmica);
• artéria carótida interna contralateral → fluxo via artéria comunicante anterior para o hemisfério isquêmico
• fluir através da artéria comunicante posterior do sistema arterial vertebral.