Taquicardia ventricular em crianças: sintomas, diagnóstico, tratamento

A taquicardia ventricular ocupa um lugar especial na arritmologia, pois apresenta ampla variabilidade de manifestações clínicas e, em alguns casos, alta probabilidade de prognóstico desfavorável. Muitas taquicardias ventriculares estão associadas a um alto risco de fibrilação ventricular e, consequentemente, morte súbita cardíaca. A taquicardia ventricular é um ritmo ventricular com frequência cardíaca de 120 a 250 batimentos por minuto, consistindo em três ou mais complexos ventriculares consecutivos. O complexo ventricular geralmente é amplo e deformado, com dissociação AV frequentemente detectada e, às vezes, ativação retrógrada dos átrios com condução 1:1. O curso mais desfavorável da taquicardia ventricular ocorre em recém-nascidos, pacientes com síndrome do QT longo e cardiopatias orgânicas. Na ausência de patologia orgânica, o curso da arritmia na maioria dos casos é favorável por um longo tempo, porém, com a persistência prolongada da taquicardia ventricular na infância, registra-se um aumento dos distúrbios hemodinâmicos secundários à arritmia, que está associado ao desenvolvimento de insuficiência circulatória e piora do prognóstico.

Epidemiologia

Para a população pediátrica, a taquicardia ventricular é uma arritmia relativamente rara. Sua prevalência na infância não foi estudada. Entre todas as arritmias em crianças, ocorre com uma frequência de até 6%. A taquicardia ventricular está relacionada à TSV em 1:70.

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Causas de taquicardia ventricular

Em crianças, a taquicardia ventricular é frequentemente causada por cardiopatia orgânica: miocardiopatia dilatada, miocardite, displasia arritmogênica do ventrículo direito, tumores cardíacos, lesões isquêmicas em pacientes com anomalias de origem da artéria coronária e causas anatômicas após correção cirúrgica de cardiopatias congênitas. Outras causas de taquicardia ventricular podem incluir feocromocitoma, overdose de glicosídeos cardíacos e antiarrítmicos. Em mais de 70% dos casos, a taquicardia ventricular em crianças é considerada idiopática.

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Sintomas de taquicardia ventricular

A gravidade dos sintomas clínicos depende da presença ou ausência de cardiopatia orgânica, idade, variante clínica da taquicardia ventricular e propriedades do substrato eletrofisiológico da arritmia. Em pacientes com cardiopatia orgânica, a taquicardia é geralmente acompanhada por sintomas de insuficiência circulatória; as crianças sentem interrupções na área do coração (taquicardia ventricular não paroxística). A taquicardia ventricular paroxística é acompanhada por sensações de batimentos cardíacos, desconforto no peito, frequentemente fraqueza, tontura e sensação de medo; com uma crise prolongada, desenvolvem-se sintomas de insuficiência circulatória. Em alguns casos, a crise é acompanhada por perda de consciência. Recém-nascidos frequentemente demonstram taquipneia, falta de ar, palidez ou cianose da pele, letargia, fraqueza, aumento do fígado e edema. Crianças mais velhas com taquicardia ventricular não paroxística idiopática são frequentemente assintomáticas ou apresentam manifestações clínicas mínimas, apesar da presença de taquicardia ventricular sustentada não paroxística. Uma alta incidência de morte súbita em idade jovem (abaixo de 40 anos) foi relatada em famílias de crianças com arritmias com risco de vida.

Classificação da taquicardia ventricular

A classificação eletrofisiológica da taquicardia ventricular inclui a localização tópica da arritmia (ventricular esquerda, ventricular direita, fascicular), seu mecanismo ( reentrada, ectopia, atividade de gatilho) e morfologia (monomórfica, polimórfica, bidirecional). De acordo com a classificação de Lown, a taquicardia ventricular deve ser classificada em gradações IVB-V de distúrbios do ritmo ventricular. A classificação clínica e eletrocardiográfica da taquicardia ventricular inclui a divisão em paroxística e não paroxística; sustentada e instável (taquicardia ventricular com duração superior a 30 s é considerada sustentável, em pediatria - superior a 10 s); polimórfica (várias morfologias do complexo ventricular) e monomórfica; idiopática (na ausência de sinais de patologia cardíaca estrutural e síndromes clínicas) e TV devido a dano miocárdico orgânico; relativamente hemodinamicamente estável e instável; ventricular direita e esquerda.

A fibrilação ventricular é uma excitação caótica e assíncrona de fibras musculares individuais ou de pequenos grupos de fibras. Essa arritmia ventricular, com risco de morte, leva à parada cardíaca e à interrupção da circulação sanguínea.

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Diagnóstico de taquicardia ventricular

Os sinais eletrocardiográficos de taquicardia ventricular são bastante específicos. O ritmo da taquicardia excede o ritmo sinusal em pelo menos 10%. A largura do complexo ventricular em recém-nascidos e crianças pequenas é de 0,06 a 0,11 s, e em crianças maiores de 3 anos, sempre superior a 0,09 s. A morfologia do QRS sempre difere daquela em ritmo sinusal com condução normal para os ventrículos e, via de regra, coincide com a morfologiado QRS das extrassístoles ventriculares. A onda P pode ser detectada em três variantes:

• retrógrado negativo, seguindo o complexo QRS;
• não definido;
• Seio sinusal normal com frequência menos frequente que os complexos ventriculares. O intervalo RR é regular, mas pode ser irregular nas "capturas" sinusais.

Silks e Garson propuseram critérios para o diagnóstico "preferencial" de taquicardia ventricular na infância:

• a presença de dissociação AV, presente na maioria das crianças com taquicardia ventricular;
• na presença de ativação atrial retrógrada 1:1, a onda P segue cada complexo QRS;
• registrar periodicamente complexos de fusão ou capturas de seio;
• A frequência do ritmo da taquicardia é de 167-500 por minuto e não deve exceder 250 por minuto.

Os critérios de ECG para fibrilação ventricular são ondas contínuas de vários formatos e amplitudes, com frequência de 200 a 300 por minuto (fibrilação de ondas grandes) ou 400 a 600 por minuto (fibrilação de ondas pequenas). Eletrofisiologicamente, o miocárdio na fibrilação ventricular é fragmentado em muitas zonas que se encontram em diferentes fases de excitação e recuperação da atividade elétrica.

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Tratamento da taquicardia ventricular

Crianças com taquicardia ventricular hemodinamicamente instável, taquicardia ventricular paroxística persistente e fibrilação ventricular necessitam de tratamento de emergência. A lidocaína é administrada por via intravenosa lenta na dose de 1 mg/kg a cada 5 minutos (máximo de 3 administrações) ou em solução de 20-50 mcg/kg por minuto até que se observe efeito clínico. Amiodarona (por via intravenosa lenta e, em seguida, por gotejamento na dose de 5-10 mg/kg) e sulfato de magnésio (por via intravenosa, 25-50 mg/kg uma vez) também são utilizados. As medidas de ressuscitação devem ser realizadas preferencialmente sob o controle dos dados do ECG.

Em casos de ineficácia da terapia antiarrítmica de emergência para taquicardia ventricular, com aumento da insuficiência cardíaca, a cardioversão é indicada. Em crianças, é realizada com uma descarga inicial de 2 J/kg; se o paroxismo persistir, a descarga é aumentada para 4 J/kg. Após algum tempo, a descarga de 4 J/kg pode ser repetida.

Procainamida e propranolol são usados para interromper paroxismos de taquicardia ventricular em crianças. Em crianças com taquicardia ventricular fascicular, os antiarrítmicos de classe IV são eficazes para interromper paroxismos de taquicardia. Crianças com taquicardia ventricular sustentada não paroxística na ausência de distúrbios hemodinâmicos centrais requerem terapia antiarrítmica contínua com medicamentos das classes I a IV. Em caso de taquicardia ventricular monomórfica, a monoterapia com um dos antiarrítmicos é usada para restaurar o ritmo. Deve-se levar em consideração que, na infância, a incidência de efeitos colaterais e complicações, incluindo efeitos pró-arrítmicos, é maior do que em adultos. Isso determina a necessidade de uma avaliação completa das indicações e do uso concomitante de terapia metabólica e vegetotrópica. As indicações para tratamento intervencionista são a presença de sintomas e sinais clínicos de disfunção miocárdica no paciente. Nos casos em que o tratamento intervencionista não é possível (risco aumentado de complicações intraoperatórias), medicamentos antiarrítmicos são prescritos. Nas formas paroxísticas de taquicardia ventricular, métodos de tratamento intervencionista são preferíveis.

Em caso de taquicardia ventricular desenvolvida como resultado de miocardite ou dano miocárdico autoimune, um único ciclo de terapia anti-inflamatória/imunossupressora com prednisolona é administrado. Ciclos de tratamento com AINEs, medicamentos metabólicos e antioxidantes são prescritos. A terapia antiarrítmica é administrada de forma semelhante ao tratamento da taquicardia ventricular monomórfica em crianças sem dano miocárdico orgânico. Para melhorar os parâmetros hemodinâmicos na insuficiência circulatória crônica, são utilizados inibidores da ECA.

Se a taquicardia ventricular for complicada pelo desenvolvimento de edema pulmonar, é realizada terapia sindrômica e prescritos anticoagulantes.

O desenvolvimento de crises sincopais durante a terapia, bradicardia sinusal crítica, limitação das possibilidades de terapia antiarrítmica subsequente, bem como a persistência de alto risco de morte cardíaca súbita durante o tratamento (avaliado pela concentração de fatores de risco individuais) requerem tratamento intervencionista.

Prognóstico da taquicardia ventricular

O prognóstico para crianças com taquicardia ventricular monomórfica na ausência de patologia orgânica é relativamente favorável. Na presença de alterações orgânicas no sistema cardiovascular, o prognóstico da taquicardia ventricular depende dos resultados do tratamento da doença de base e do controle da arritmia. Na taquicardia ventricular polimórfica, o prognóstico a longo prazo é avaliado como desfavorável, mas a introdução de métodos de tratamento intervencionista na prática permite aumentar as reservas terapêuticas. Em crianças com CYMQ-T, o prognóstico depende da variante genética molecular da doença e da eficácia da terapia complexa em termos de redução do número e da gravidade dos fatores de risco modificáveis para síncope e morte súbita cardíaca.