Variantes clínicas da evolução das pneumonias

Pneumonia de baixo sintoma

Atualmente, formas pouco sintomáticas da doença são cada vez mais encontradas. Segundo V. P. Silvestrov (1998), três variantes de pneumonia pouco sintomática são distinguidas dependendo das manifestações clínicas e radiológicas: clínica, radiológica e mista.

Variante clínica

Esta variante de pneumonia de baixo sintoma é caracterizada pela presença de manifestações pulmonares (tosse, dor torácica ao respirar, foco de crepitação e estertores borbulhantes finos) e extrapulmonares (febre, síndrome de intoxicação, leucocitose leve, VHS aumentado). Ao mesmo tempo, o infiltrado inflamatório pulmonar não é detectado por um exame radiológico convencional dos pulmões. Isso se deve ao fato de que os focos de infiltração pulmonar, apesar de sua prevalência, são pequenos e a exsudação para o tecido alveolar é expressa de forma bastante fraca. Junto com isso, é possível um aumento compensatório da aeração dos alvéolos remanescentes não envolvidos no processo inflamatório. Tudo isso leva ao fato de que a radiografia de tórax convencional não revela pneumonia. No entanto, a tomografia computadorizada permite registrar infiltração inflamatória focal dos pulmões.

Essa variante clínica de pneumonia de baixo sintoma também pode ser chamada de radionegativa.

Variante de raio-X

Esta variante de pneumonia de baixo sintoma é caracterizada por manifestações clínicas fracamente expressas ou mesmo ausentes, mas um quadro radiográfico claro de infiltração inflamatória nos pulmões. As principais queixas dos pacientes são: fraqueza geral pronunciada, mal-estar, diminuição do desempenho, sudorese, dor de cabeça. Essas queixas são inespecíficas e, às vezes, só são reveladas após questionamento direcionado. Muito mais importantes são as queixas de tosse com expectoração, dor no peito ao respirar e alguma dificuldade para respirar. No entanto, esses sintomas são fracamente expressos e podem frequentemente estar ausentes. Os sinais físicos de inflamação pulmonar (crepitação, som abafado à percussão, sibilância sonora com bolhas finas como manifestação de bronquite local concomitante) têm, naturalmente, grande valor diagnóstico, mas também podem ser expressos indistintamente. Às vezes, com esse tipo de pneumonia, seus sintomas auscultatórios são melhor revelados pela ausculta do pulmão com o paciente do lado afetado. Além disso, a raiz do pulmão no lado correspondente pode estar dilatada. No entanto, o principal método diagnóstico para esse tipo de pneumonia de baixo sintoma é a radiografia de tórax.

Variante mista

A variante mista da pneumonia de baixo sintoma é caracterizada por sinais clínicos e laboratoriais de inflamação, bem como por suas manifestações radiológicas pouco evidentes. O diagnóstico desse tipo de pneumonia é muito difícil. Uma análise muito completa dos dados clínicos, laboratoriais e radiológicos é necessária para diagnosticar a pneumonia. Às vezes, o diagnóstico da variante mista da pneumonia de baixo sintoma só é possível com o auxílio da tomografia computadorizada.

Pneumonia do lobo superior

Esta localização da pneumonia é caracterizada por uma série de características que podem complicar o diagnóstico da doença. Como regra, o curso da pneumonia do lobo superior é grave, frequentemente há danos ao sistema nervoso, assemelhando-se à meningite em suas manifestações, e um longo período febril é possível. Dor no peito geralmente está ausente. A palpação do peito revela tensão (às vezes leve dor) do músculo trapézio no lado afetado. Os sintomas físicos da pneumonia do lobo superior (crepitatio indus no primeiro dia, respiração brônquica - no segundo ou terceiro dia da doença) às vezes podem ser determinados apenas profundamente na axila, especialmente na posição supina no lado presumivelmente afetado. O exame de raio-X revela infiltração inflamatória no lobo superior.

Pneumonia central

Nesta forma clínica, o infiltrado inflamatório localiza-se na zona radicular, na região da raiz pulmonar, e não se espalha para a periferia. Características desta pneumonia:

• gravidade significativa da síndrome de intoxicação (temperatura corporal elevada, dor de cabeça, fraqueza geral, sudorese) e sinais laboratoriais de inflamação;
• falta de ar grave;
• sem dor no peito;
• baixa gravidade dos sinais auscultatórios de inflamação;
• aumento significativo à percussão da raiz do pulmão do lado correspondente.

Para determinar o tamanho das raízes pulmonares, deve-se usar percussão silenciosa de acordo com V.P. Obraztsov. Normalmente, as raízes pulmonares produzem um embotamento do som de percussão da III à VI vértebras torácicas de 8-9 cm, e lateralmente à direita e à esquerda, o embotamento se estende por 6-8 cm em cada direção, formando uma elipse horizontal na região interescapular. É possível percutir não toda a raiz do pulmão, mas apenas de baixo e para cima medialmente ao longo da linha que conecta o ângulo inferior da escápula direita ou esquerda com a III vértebra torácica (ou seja, determinar a localização da borda inferior da raiz pulmonar). Normalmente, o embotamento começa em ambos os lados no mesmo nível 8-10 cm acima do ângulo inferior da escápula, e mais cedo se a raiz aumentar;

• A radiografia também revela uma raiz pulmonar aumentada no lado correspondente, bem como infiltração inflamatória perirradicular.

Pneumonia massiva

Esta variante de pneumonia se desenvolve quando o lúmen de um grande brônquio aferente é fechado por exsudato denso e espesso. Neste caso, o quadro físico assemelha-se à atelectasia pulmonar (um som abafado é ouvido sobre o lobo afetado durante a percussão, a respiração vesicular e brônquica não é audível durante a ausculta, crepitação, respiração vesicular e broncofonia também estão ausentes, o frêmito vocal não é determinado). Esta variante é mais frequentemente observada na pneumonia lobar pneumocócica (crupa) e requer diagnóstico diferencial com pleurisia exsudativa e câncer de pulmão. Ao contrário da pneumonia lobar, a borda superior do escurecimento na pleurisia exsudativa na radiografia tem um nível oblíquo, o mediastino é deslocado para o lado saudável, a natureza do escurecimento é intensa e homogênea. A presença de derrame na cavidade pleural também pode ser reconhecida por ultrassonografia. Ao contrário do câncer de pulmão, na pneumonia maciça, após expectoração vigorosa de escarro e limpeza do lúmen brônquico, a respiração brônquica surge na área afetada e a broncofonia é determinada. No câncer de pulmão, não há fenômenos auscultatórios na área afetada após a expectoração de escarro ("nem resposta nem saudação", como o Professor F.G. Yanovsky expressou figurativamente).

Forma abdominal de pneumonia

Esta forma de pneumonia é mais comum em crianças. O processo inflamatório localiza-se no lobo inferior do pulmão direito. O quadro clínico é caracterizado por início agudo, febre alta, tosse e dor abdominal de várias localizações (no hipocôndrio direito, na região ilíaca direita). Neste caso, é possível a tensão dos músculos da parede abdominal anterior. Os sintomas acima são devidos ao envolvimento da pleura diafragmática e dos nervos intercostais inferiores no processo inflamatório. A forma abdominal de pneumonia deve ser diferenciada de apendicite aguda, colecistite aguda e outras doenças inflamatórias agudas dos órgãos abdominais. A pneumonia é indicada por um encurtamento significativo do som de percussão nas partes inferiores da metade direita do tórax, manifestações auscultatórias e radiográficas do processo inflamatório no lobo inferior do pulmão direito.

Pneumonia em idosos

O problema da pneumonia em idosos e senis é extremamente relevante devido à sua grande importância médica e social. Quase 50% dos casos de pneumonia em idosos terminam em óbito (em geral, trata-se de pneumonias com extensa zona de infiltração inflamatória nos pulmões).

As principais características clínicas da pneumonia em idosos são:

• expressão insuficiente de sintomas físicos e manifestações radiológicas de pneumonia;
• ausência frequente de início agudo e síndrome dolorosa;
• falta de ar significativa;
• distúrbios frequentes do estado funcional do sistema nervoso central (confusão, letargia, desorientação no tempo, pessoas, lugar); muitas vezes esses sintomas são considerados acidentes vasculares cerebrais agudos;
• deterioração significativa do estado geral e diminuição da atividade física do paciente;
• exacerbação e descompensação de várias doenças concomitantes, principalmente diabetes mellitus, insuficiência circulatória de qualquer gênese, etc.;
• curso prolongado de pneumonia, reabsorção prolongada de infiltrado inflamatório nos pulmões;
• temperatura corporal subfebril prolongada no contexto de sintomas clínicos leves de pneumonia.

Pneumonia areativa

Esta variante clínica é observada na velhice, bem como em pessoas com doenças graves do sistema cardiovascular, fígado, rins e exaustão grave. A pneumonia areativa é caracterizada por um início gradual e não agudo, com leve aumento da temperatura, fraqueza geral acentuada, anorexia, falta de ar e pressão arterial baixa. Os sinais físicos da pneumonia e as manifestações laboratoriais do processo inflamatório não são claramente expressos. O diagnóstico é finalmente esclarecido por meio de um exame radiográfico que revela um foco de infiltração inflamatória no tecido pulmonar.

Pneumonia por aspiração

A pneumonia aspirativa ocorre em pessoas inconscientes (intoxicação alcoólica, coma, acidente vascular cerebral, anestesia). Nesse caso, partículas de alimentos, vômito, corpos estranhos e microflora nasofaríngea entram no trato respiratório inferior. A doença começa com um broncoespasmo reflexo, uma tosse muito forte e seca, durante a qual o rosto do paciente fica azulado. Em 24 horas, surgem sintomas de broncopneumonia e intoxicação grave. A pneumonia aspirativa costuma ser complicada por um abscesso pulmonar.

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