Sintomas da pleurisia tuberculosa

É feita uma distinção entre pleurisia seca (fibrinosa) e exsudativa.

A pleurisia seca em crianças e adolescentes pode ser uma manifestação de tuberculose pulmonar ativa, mais frequentemente primária ou disseminada, como resultado da disseminação linfohematogênica da infecção. O quadro clínico da pleurisia seca é caracterizado pelo aparecimento de dor torácica, temperatura corporal subfebril ou febril e queixas de natureza intoxicante (fraqueza generalizada, mal-estar, falta de apetite, perda de peso). Se surgirem sinais de lesão pulmonar ou de linfonodos intratorácicos, nem sempre é possível reconhecer o início da pleurisia. A dor é o principal sintoma da pleurisia seca, intensifica-se com a respiração profunda, tosse e movimentos bruscos, localiza-se frequentemente nas partes laterais inferiores do tórax e pode irradiar-se tanto para cima (pescoço e ombros) quanto para baixo (abdome), simulando um "abdome agudo". Para distinguir a dor na pleurisia seca da dor na neuralgia intercostal, lembre-se do seguinte sinal: na pleurisia seca, a criança tenta deitar-se sobre o lado afetado, a dor intensifica-se ao inclinar-se para o lado sadio, e na neuralgia intercostal, para o lado afetado. A percussão revela alguma limitação da mobilidade da borda pulmonar inferior no lado afetado. A ausculta revela um ruído de atrito pleural característico em uma área limitada, geralmente detectado em ambas as fases da respiração. A pleurisia seca geralmente não é detectada por radiografia, mas a fluoroscopia pode revelar mobilidade limitada da cúpula diafragmática. Posteriormente, se os depósitos fibrinosos forem significativos, podem surgir aderências e crescimento excessivo do seio costofrênico. Alterações sanguíneas geralmente não são observadas, a VHS pode aumentar moderadamente. Os testes tuberculínicos são positivos ou hiperérgicos. Se alterações específicas nos pulmões não forem determinadas, a anamnese, o ruído de atrito pleural característico, a sensibilidade à tuberculina e a duração da doença tornam-se de importância decisiva.

O quadro clínico da pleurisia exsudativa depende em grande parte de sua localização. O derrame pode ser livre ou encapsulado. Topograficamente, há panpleurisia apical, costal, interlobar, mediastinal e diafragmática. As manifestações clínicas da pleurisia exsudativa podem ser de início agudo com aumento rápido da temperatura corporal, dispneia, tosse seca, dor torácica (a variante mais comum) ou curso assintomático, quando a pleurisia é detectada acidentalmente durante o exame para danos ao trato respiratório superior e outras doenças (esta variante mais rara de pleurisia específica é mais comum em adolescentes). O quadro clínico da pleurisia exsudativa apical, costal e diafragmática é caracterizado por dor no lado correspondente, temperatura corporal elevada (38-39 °C), fraqueza e tosse constante. Com o acúmulo de exsudato, a dor pode desaparecer completamente, o paciente é incomodado apenas pelo peso no lado. A quantidade de exsudato pode variar de 300 ml a 2 litros ou mais. A criança apresenta palidez, letargia, falta de ar, cianose, respiração mais frequente, pulso acelerado, posição forçada – no lado doloroso. Na pleurisia costofrênica, pode ocorrer dor intensa no hipocôndrio, às vezes vômitos, dificuldade para engolir e sintoma frênico. Isso se deve ao fato de a pleura diafragmática ser suprida por ramos sensitivos de duas fontes: o nervo frênico e os seis nervos intercostais inferiores.

O exame do tórax revela suavização dos espaços intercostais no lado afetado e atraso na respiração. A percussão revela macicez (às vezes macicez femoral) acima do líquido, a linha de Ellis-Damoiseau-Sokolov, e a ausculta revela enfraquecimento ou ausência dos sons respiratórios. Ruído de atrito pleural pode ser ouvido ao longo da borda superior do líquido. Respiração brônquica e estertores úmidos silenciosos são às vezes ouvidos acima do nível do líquido devido ao colapso pulmonar. Um sinal importante de acúmulo de líquido na cavidade pleural é o enfraquecimento ou ausência do frêmito vocal. Com o encapsulamento do líquido, os dados físicos dependem da localização do processo. Assim, com derrames interlobares, mediastinais encapsulados e diafragmáticos, desvios da norma podem não ser detectados. No sangue periférico, o sinal mais constante é um aumento da VHS, frequentemente significativo. O número de leucócitos está moderadamente aumentado, sendo possível um desvio de banda na fórmula leucocitária. Linfopenia absoluta é típica. Ao examinar o escarro (quando a criança o secreta), detecta-se sua natureza mucosa, com baixo número de leucócitos. O teste de Mantoux com 2 TE costuma ser hiperérgico.

Macroscopicamente, o exsudato na pleurisia tuberculosa é, na maioria dos casos, um fluido seroso transparente com vários tons de amarelo. A densidade relativa do exsudato é de 1015 ou mais, o conteúdo proteico é de 30 g/l ou mais e a reação de Rivalta é positiva. O exsudato é linfocítico (90% de linfócitos ou mais). Às vezes, o exsudato é eosinofílico (20% de eosinófilos ou mais).

A imagem radiográfica da pleurisia costal livre é caracterizada pelo fato de o derrame pleural apresentar borda superior arqueada, projetando-se das laterais da parede torácica de cima para baixo e medialmente. Quando o paciente está em posição ortostática, observa-se uma sombra triangular homogênea na parte inferior externa do campo pulmonar, com borda medial oblíqua. O mediastino é deslocado para o lado oposto, e o diafragma, no lado do derrame, situa-se abaixo do nível habitual. O grau de acúmulo de líquido pode variar, até o preenchimento total da cavidade pleural e a completa sombreamento do pulmão.

A pleurisia interlobar em crianças frequentemente complica a tuberculose dos linfonodos intratorácicos. Se o quadro clínico dessas pleurisias geralmente é assintomático e depende do tamanho da localização do derrame, o diagnóstico radiográfico pode ser decisivo e tem suas próprias características. Nas projeções anterior e lateral ao longo da fissura interlobar, uma sombra em forma de lente, fusiforme ou em forma de fita é visível e, na posição lordótica, mantém uma forma oval. Dessa forma, a sombra da pleurisia interlobar encapsulada localizada na parte inferior da fissura interlobar difere da sombra da atelectasia do lobo médio, que na posição lordótica adquire uma forma triangular típica com a base voltada para o mediastino. Quando o exsudato é absorvido, finas sombras lineares de lâminas pleurais compactadas podem ser vistas no local da fissura interlobar.

A pleurisia mediastinal geralmente ocorre como uma complicação do complexo primário de tuberculose e lesão dos linfonodos traqueobrônquicos e broncopulmonares. Nesse caso, o exsudato se acumula entre a pleura pulmonar e mediastinal. Na maioria das vezes, ocorre como uma complicação do complexo primário de tuberculose ou broncoadenite em crianças pequenas. A pleurisia tem um curso longo, acompanhado de dor atrás do esterno, tosse paroxística e sintomas de intoxicação tuberculosa. No entanto, o diagnóstico oportuno e o tratamento de alta qualidade levam à reabsorção do exsudato em 2 a 8 semanas. Os médicos devem levar em consideração que, apesar da rápida dinâmica, o desenvolvimento ou um novo surto de tuberculose pulmonar é possível, o que determina a necessidade de tratamento e monitoramento a longo prazo dessas crianças.