Sintomas de pericardite

Alguns pacientes desenvolvem sintomas de inflamação (pericardite aguda), enquanto outros apresentam predominantemente acúmulo de líquido (derrame pericárdico). As manifestações da doença variam dependendo da gravidade da inflamação e da quantidade e localização do derrame pericárdico.

Mesmo um derrame grande pode ser assintomático se acumular lentamente (por exemplo, ao longo de meses).

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Sintomas de pericardite aguda

A pericardite aguda frequentemente causa dor no peito e atrito pericárdico, às vezes dispneia. A primeira manifestação pode ser tamponamento com hipotensão arterial, choque ou edema pulmonar.

Como a inervação do pericárdio e do miocárdio é semelhante, a dor torácica pericárdica às vezes se assemelha à dor da inflamação miocárdica ou isquemia: dor surda ou aguda no precórdio ou atrás do esterno, que pode irradiar para o pescoço, músculo trapézio (especialmente o esquerdo) ou ombros. A dor varia de moderada a intensa. Ao contrário da dor torácica isquêmica, a dor da pericardite geralmente é agravada pela movimentação do tórax, tosse e respiração; é aliviada ao sentar-se e inclinar-se para a frente. Taquipneia e tosse não produtiva podem estar presentes. Febre, calafrios e fraqueza são comuns. Em 15% a 25% dos pacientes com pericardite idiopática, os sintomas ocorrem intermitentemente ao longo de vários meses ou anos.

O sinal físico mais importante é o atrito pericárdico que coincide com a contração do coração. No entanto, esse atrito costuma ser inconstante e de curta duração. Pode estar presente apenas durante a sístole ou (menos comumente) a diástole. Uma quantidade significativa de derrame pericárdico pode abafar os sons cardíacos, aumentar a área de macicez cardíaca e alterar o tamanho e a forma da silhueta cardíaca.

Se houver suspeita de pericardite aguda, a hospitalização às vezes é necessária para o diagnóstico primário. Um ECG e uma radiografia de tórax são realizados. Se forem detectados sinais de aumento da pressão na metade direita do coração, tamponamento ou dilatação dos contornos cardíacos, a ecocardiografia é realizada para detectar derrame e enchimento anormal das câmaras cardíacas. Leucocitose e aumento da VHS são possíveis em exames de sangue, mas esses dados são inespecíficos.

O diagnóstico é baseado na presença de sintomas clínicos típicos e alterações nos dados do ECG. Uma série de ECGs pode ser necessária para detectar alterações.

O ECG na pericardite aguda pode mostrar alterações (elevação) do segmento ST e da onda T, geralmente na maioria das derivações.

O segmento ST na derivação II ou III está elevado, mas posteriormente retorna à linha de base. Ao contrário do infarto do miocárdio, a pericardite aguda não causa depressão recíproca do segmento (exceto nas derivações aVR), nem produz ondas Q anormais. O intervalo PR pode ser encurtado. Após alguns dias ou mais, as ondas podem se tornar achatadas e, em seguida, negativas, exceto na derivação aVR. A inversão da onda ocorre após o retorno do segmento à linha de base, diferenciando os achados daqueles de isquemia aguda ou IM.

Como a dor da pericardite pode assemelhar-se à do IM agudo e do infarto pulmonar, estudos adicionais (por exemplo, alterações nos marcadores cardíacos séricos, cintilografia pulmonar) podem ser necessários se o histórico e os achados do ECG não forem típicos de pericardite.

Síndromes pós-pericardiotomia e pós-infarto podem ser difíceis de diagnosticar. Devem ser diferenciadas de infarto agudo do miocárdio recente, embolia pulmonar e infecção pericárdica após a cirurgia. Dor, atrito pericárdico e febre que aparecem de 2 semanas a vários meses após a cirurgia, além de uma resposta rápida à aspirina, AINEs ou glicocorticoides, são úteis no diagnóstico.

Derrame pericárdico

O derrame pericárdico é frequentemente indolor, mas quando se desenvolve na pericardite aguda, pode ocorrer síndrome dolorosa. Em geral, os sons cardíacos são abafados. Pode-se ouvir atrito pericárdico. Com derrame extenso, em alguns casos, ocorre compressão das porções basais do pulmão esquerdo, respiração enfraquecida (próximo à escápula esquerda) e estertores borbulhantes finos (às vezes crepitação). Pulso arterial, pulso venoso jugular e pressão arterial são normais, a menos que a pressão intrapericárdica aumente significativamente, causando tamponamento.

Na síndrome pós-IM, o derrame pericárdico pode estar associado a febre, atrito pericárdico, acúmulo de líquido, pleurisia, derrame pleural e dor. Essa síndrome geralmente se desenvolve entre 10 dias e 2 meses após o IM. Geralmente é leve, mas nem sempre. Às vezes, o coração se rompe após o IM, levando a hemopericárdio e tamponamento, geralmente de 1 a 10 dias após o IM, mais frequentemente em mulheres.

O diagnóstico presuntivo é feito com base em dados clínicos, mas frequentemente a suspeita dessa patologia surge somente após a detecção de um contorno cardíaco aumentado na radiografia de tórax. A voltagem do complexo QRS frequentemente diminui no eletrocardiograma, e o ritmo sinusal é preservado em aproximadamente 90% dos pacientes. Com um grande volume de derrame e curso crônico da doença, o eletrocardiograma pode mostrar alternância elétrica (a amplitude da onda P, complexo QRS ou onda T aumenta e diminui de contração para contração). A alternância elétrica está associada a alterações na posição do coração. O ecocardiograma apresenta alto grau de sensibilidade e especificidade na detecção de líquido pericárdico.

Pacientes com eletrocardiograma normal, baixo volume de líquido (< 0,5 L) e sem histórico suspeito ou achados de exame físico podem ser observados em exames seriados e ecocardiogramas. Outros pacientes requerem avaliação adicional para determinar a etiologia.

Tamponamento cardíaco

As características clínicas são semelhantes às do choque cardiogênico: débito cardíaco diminuído, pressão arterial sistêmica baixa, taquicardia e dispneia. As veias do pescoço estão acentuadamente dilatadas. O tamponamento cardíaco grave é quase sempre acompanhado por uma queda de mais de 10 mm Hg na pressão arterial sistólica durante a inspiração (pulso paradoxal). Em alguns casos, o pulso pode desaparecer durante a inspiração. (No entanto, o pulso paradoxal também pode estar presente em DPOC, asma, embolia pulmonar, infarto do ventrículo direito e choque não cardiogênico.) Os sons cardíacos são abafados se o derrame for suficientemente grande.

Baixa voltagem e alternância elétrica no eletrocardiograma sugerem tamponamento cardíaco, mas esses achados não são sensíveis ou específicos o suficiente. Se houver suspeita de tamponamento, a ecocardiografia é realizada, a menos que um pequeno atraso represente risco de vida. Neste último caso, a pericardiocentese é realizada imediatamente para fins diagnósticos e terapêuticos. Alterações ecocardiográficas nos fluxos transvalvar e venoso dependentes da respiração e compressão ou colapso das câmaras cardíacas direitas na presença de derrame pericárdico confirmam o diagnóstico.

Se houver suspeita de tamponamento, pode ser realizada a cateterização cardíaca direita (Swan-Ganz). No tamponamento cardíaco, o declínio diastólico inicial da pressão ventricular está ausente. Na curva de pressão atrial, o segmento x da curva de pressão é preservado, mas o segmento y é perdido. Em contraste, na insuficiência grave devido a miocardiopatia dilatada ou oclusão da artéria pulmonar, a pressão diastólica do ventrículo esquerdo geralmente excede a pressão do átrio direito, e a pressão média do ventrículo direito é de 4 mmHg ou mais.

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Sintomas de pericardite constritiva

Fibrose ou calcificação raramente causam sintomas, a menos que se desenvolva pericardite constritiva. As únicas alterações precoces são o aumento das pressões ventricular, atrial, pulmonar e venosa sistêmica. Sinais de congestão venosa periférica (p. ex., edema periférico, distensão das veias do pescoço, hepatomegalia) podem aparecer com um sopro diastólico precoce (clique pericárdico), frequentemente auscultado melhor na inspiração. Esse som é devido à limitação abrupta do enchimento ventricular diastólico pelo pericárdio denso. A função sistólica ventricular (medida pela fração de ejeção) geralmente é preservada. A elevação prolongada das pressões venosas pulmonares resulta em dispneia (especialmente durante o esforço) e ortopneia. A fraqueza pode ser acentuada. A tensão das veias do pescoço com o aumento da pressão venosa na inspiração (sinal de Kussmaul) é detectada; ela desaparece com o tamponamento. O pulso paradoxal raramente é detectado e geralmente é menos pronunciado do que com o tamponamento. Os pulmões não são totalmente sangüíneos, a menos que se desenvolva compressão significativa do ventrículo esquerdo.