Pericardite aguda

A pericardite aguda é uma inflamação aguda das folhas pericárdicas visceral e parietal (ambas com derrame pericárdico e sem elas) de várias etiologias. A pericardite aguda pode ser uma doença independente ou uma manifestação de doença sistêmica.

Código ICD-10

• 130. Pericardite aguda.

Está incluído um derrame pericárdico agudo.

• 130.0. Pericardite idiopática não específica aguda.
• 130.1. Pericardite infecciosa.
• 130.8. Outras formas de pericardite aguda.
• 130.9. Pericardite aguda, não especificada.

Epidemiologia da pericardite aguda

A incidência de pericardite aguda é difícil de avaliar, uma vez que em muitos casos a doença não é diagnosticada. A incidência de pericardite aguda entre pacientes hospitalizados é de cerca de 0,1%. A doença pode ocorrer em qualquer idade.

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Causas de pericardite aguda

Cerca de 90% dos casos de pericardite aguda isolada têm uma etiologia viral ou desconhecida. A pericardite aguda idiopática é diagnosticada se uma etiologia específica não for estabelecida com um exame padrão completo. Não há diferenças clínicas entre casos idiopáticos e pericardite viral (provavelmente a maioria dos casos idiopáticos são diagnosticadas com infecções virais).

Típica no passado, as causas da pericardite aguda (tuberculose ou infecção bacteriana) tornaram-se raras. As infecções bacterianas causam pericardite purulenta aguda por propagação direta da infecção pulmonar, com dano no peito penetrante, abscesso sub-diafragmático ou como resultado de infecção hematogênica com abcessos miocárdicos ou endocardite infecciosa. A tuberculose deve ser considerada em casos de pericardite aguda sem fluxo rápido, especialmente em grupos de pacientes com alto risco de tuberculose.

A pericardite aguda pode ocorrer em pacientes com infarto do miocárdio; na maioria das vezes, desenvolve 1-3 dias após o infarto transmural (presumivelmente devido ao efeito do miocárdio necrótico no pericárdio adjacente); A segunda forma de pericardite aguda associada ao infarto do miocárdio - síndrome de dressler - geralmente ocorre em semanas ou meses após o infarto do miocárdio. A pericardite aguda pode se desenvolver após danos cardíacos traumáticos, cirurgia no pericárdio ou após um ataque cardíaco. A síndrome do cartotiotóide, como a síndrome de Dressler, é presumivelmente de natureza auto-imune e ocorre com sinais de inflamação sistêmica, incluindo febre e polissonossitis. A incidência de pericardite no infarto do miocárdio é reduzida após o tratamento de reperfusão.

A pericardite aguda também é observada em pacientes com urêmia que necessitem de hemodiálise, com febre reumática, LES, artrite reumatóide e outras doenças reumáticas. Observou-se uma elevada incidência de pericardite aguda durante a irradiação do tórax e do mediastino.

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Patogênese da pericardite aguda

Todos os sintomas da pericardite aguda sem complicações são devidos a inflamação do pericárdio. O aumento da permeabilidade vascular na inflamação leva à exsudação das frações líquidas do sangue, o fibrinogênio, que é depositado como fibrina na cavidade pericárdica e forma uma pericardite fibariana e catarral e seca. Com o envolvimento extensivo do pericárdio na inflamação, a exsudação de frações líquidas de sangue excede a reabsorção, o que leva à formação de derrame pericárdico (pericardite exsudativa). Dependendo da etiologia da epistemologia da pericardite aguda pode ser seroso, seroso-fibrinoso, hemorrágico, purulento, putrefativo. O volume de um grande derrame pericárdico pode atingir um litro ou mais (o normal na cavidade pericárdica contém 15-35 ml de fluido seroso). A acumulação rápida, mesmo uma pequena quantidade, pode levar a um aumento da pressão na cavidade pericárdica. A violação resultante do preenchimento das cavidades diretas do coração leva a um aumento compensatório na pressão venosa sistêmica. Se a pressão na cavidade pericárdica torna-se igual a ou maior do que a pressão do coração direito enchimento de cavidades em desenvolvimento tamponamento com o colapso da aurícula direita e do ventrículo em diástole e uma queda no débito cardíaco e da pressão sanguínea sistémica, aproximadamente 15% dos pacientes com pericardite aguda, miocardite combinado.

Sintomas de pericardite aguda

O diagnóstico de "pericardite aguda" geralmente é administrado a pacientes com uma tríade característica:

• auscultação de ruído de fricção pericárdica;
• dor no peito;
• mudanças sequenciais típicas no ECG.

Um exame mais aprofundado visa avaliar a presença de derrame pericárdico e distúrbios hemodinâmicos, bem como determinar a causa da doença.

Anamnese e queixas de pacientes

A maioria dos pacientes com pericardite aguda (90%) sofrem dor no peito:

• a dor está localizada por trás do esterno com espalhamento no pescoço, ombro esquerdo, braços, músculos trapezios; as crianças sofrem de dor epigástrica;
• o início da dor pode ser repentino, então a dor torna-se permanente (com duração de horas e dias), muitas vezes monótona, pode ser aguda, contundente, com queima ou pressão;
• A intensidade da dor pode variar de leve a grave;
• a dor geralmente aumenta com a inspiração, na posição supina, durante a deglutição, ou quando o corpo se move, diminui em posição sentada diretamente ou com inclinação para a frente;
• em alguns casos, a dor no coração pode estar ausente, por exemplo, muitas vezes é observada com pericardite em pacientes com artrite reumatóide.

Ao estudar a anamnese da doença em pacientes, pode-se encontrar uma conexão entre a ocorrência de dor no coração e a infecção; no período prodrômico, febre, fraqueza, mialgia podem ser observadas. Informações sobre tuberculose, doenças auto-imunes ou tumorais no passado podem ajudar no diagnóstico de causas específicas de pericardite aguda.

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Sintomas clínicos que permitem suspeita de derrame pericárdico

Reclamações do paciente.

• A sensação de compressão, desconforto no peito.
• Palpitações.
• Tosse persistente e "aborrecimento" seco, falta de ar, roubo de voz.
• Ichota, a disfagia.

Exame físico.

• Sistema cardiovascular
  • Expansão de embotamento cardíaca em todas as direcções, alterando os limites do coração quando a mudança de posição (área de embotamento no segundo e terceiro espaço intercostal pé é reduzido, e em menor estendido), uma intensidade não usual de embotamento do coração, a coincidência da zona de imbecilidade absoluto do coração com o embotamento relativa da área nas divisões inferiores .
  • O deslocamento do impulso apical para cima e para baixo a partir do limite inferior da estupidez do coração (o sinal de Jardin), o impulso apical é enfraquecido.
  • Inchaço das veias cervicais, aumento da pressão venosa central.
  • Os sons do coração são fortemente enfraquecidos nas partes inferiores esquerda da tontura do coração, mas podem ser ouvidos bem dentro do impulso apical.
  • Se houver um ruído de fricção pericárdico, então é melhor ouvir na posição propensa no final da inspiração (sintoma de Poten) ou quando a cabeça é enrolada (o sintoma Herks), com um aumento no derrame, o ruído pode desaparecer.
  • Taquicardia (pode estar ausente no hipotireoidismo ou na uremia).
  • Akrotsianoz. 
• Sistema respiratório
  • Sinal de Edward - som de percussão sem corte abaixo do ângulo da escápula esquerda devido à compressão do pulmão esquerdo com derrame pericárdico, neste local o tremor de voz é fortalecido, a respiração é enfraquecida. Quando inclinado para a frente, o aborrecimento debaixo da escápula desaparece, mas pequenos raspas borbulhantes (sinal da caneta) aparecem.
• Sistema do sistema digestivo
  • O abdômen não participa no ato de respirar (sinal de Inverno) devido à limitação da mobilidade do diafragma.
  • Os derrames pericárdicos pequenos ou lentamente acumulados podem ser assintomáticos. São observados grandes efusões em mais de 5% dos casos de pericardite aguda. O derrame pericárdico não reconhecido pode levar a uma deterioração rápida e inesperada da condição e morte do paciente pelo taponamento cardíaco.

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Complicações de pericardite aguda

• tamponamento cardíaco;
• as recorrências de pericardite aguda ocorrem em 15-32% dos pacientes; mais frequentemente com pericardite auto-imune, alguns casos de recaída podem estar associados à reativação da pericardite viral ou ao tratamento inadequado no primeiro episódio de pericardite aguda. As recaídas ocorrem mais frequentemente após o tratamento com glicocorticóides, pericardiotomia ou criação de janela pericárdica, menos frequentemente após o tratamento com colchicina; as recaídas podem ser repetidas por vários anos espontaneamente ou quando se interrompe o uso de drogas anti-inflamatórias;
• pericardite construtiva crônica no desfecho (menos de 10%).

A pericardite aguda idiopática ou viral raramente é complicada pelo taponamento cardíaco. Situações com a ameaça de tamponamento cardíaco incluem fresco moderada ou grande ou crescente efusão, purulenta pericardite aguda, pericardite aguda tuberculosa, sangramento pericárdico. O maior risco de progressão do derrame pericárdico ao tapumemento é em pacientes com derrame pericárdico grande recentemente desenvolvido com sinais de colapso diastólico do coração direito. Embora pequenos (de acordo transthoracic ecocardiografia) efusões probabilidade tamponamento baixo, pode de repente ocorrer no caso de uma rápida acumulação de fluido, tal como Hemopericárdio, ou se, de facto, existe uma efusão grande mas invulgarmente dispostas, não reconhecido com ecocardiografia transtorácica, bem como alguns casos de uma combinação de um grande pleural e um pequeno derrame pericárdico. Portanto, é necessário suspeitar de tamponamento em casos de distúrbios em pacientes com hemodinâmica, independentemente da quantidade de fluido pericárdico. O tapume cardíaco pode ocorrer acentuadamente abruptamente ou ser observado durante um longo período de tempo. Os sintomas clínicos de tamponamento depende do grau de aumento da pressão pericárdico: o aumento da pressão suave (<10 mm Hg) tamponamento frequentemente assintomáticos, especialmente a moderada e com o aumento da pressão acentuada (> 15 e até 20 mm de Hg) ocorre um sentimento de desconforto no coração e falta de ar. O diagnóstico clínico e instrumental de tampões é apresentado abaixo. Se houver suspeita de tamponamento cardíaco, é indicado um estudo ecocardiográfico urgente.

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Sintomas clínicos indicativos de tamponamento cardíaco ou sua ameaça em pericardite aguda

Reclamações do paciente:

• a aparência de ataques agonizantes de fraqueza severa com um pulso freqüente fraco;
• a aparência de desmaie, tonturas, medo da morte;
• aumento da dispneia (devido à hipovolemia do pequeno círculo de circulação sanguínea).

Dados de inspeção e métodos de pesquisa física:

Sistema cardiovascular:

• inchaço das veias cervicais (menos notável em pacientes com hipovolemia); altos índices de pressão venosa central (200-300 mmW), com exceção dos casos de tamponamento a baixa pressão em pacientes com hipovolemia; diminui a pressão venosa na inspiração persiste;
• hipotensão arterial (pode estar ausente, especialmente em pacientes com hipertensão arterial previamente observada);
• Tríade de Bek com tamponamento pericárdico: hipotensão arterial, enfraquecimento dos tons cardíacos, expansão das veias jugulares;
• pulso paradoxal: diminuição da pressão arterial sistólica em mais de 10 mm Hg. Quando inalado;
• aumento da taquicardia;
• pulso periférico fraco, enfraquecido pela inspiração;
• acrocianose pronunciada. 

Sistema respiratório: 

• falta de ar ou respiração rápida na ausência de sibilância nos pulmões.

Sistema do sistema digestivo:

• aumento e dor do fígado;
• aparência de ascite.

Inspeção geral:

• a posição do paciente sentada com inclinação para frente e testa apoiada no travesseiro (pose de Breitman), uma postura de arco profundo;
• palidez da pele, cianose cinzenta, extremidades frias;
• pode haver inchaço do rosto, inchaço do ombro e do braço, mais à esquerda (compressão de uma veia sem nome);
• crescimento de edema periférico.

Nos casos mais graves, os pacientes podem perder a consciência e, com exceção de um aumento na pressão venosa, o quadro clínico se assemelha ao choque hipovolêmico. Um tapume cardíaco imperceptivelmente desenvolvido pode estrear com sintomas de complicações associadas à alteração da circulação sanguínea nos órgãos - insuficiência renal, choque hepático, isquemia mesentérica. O tapume cardíaco em paciente com febre pode ser considerado equivocadamente como um choque séptico.

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A técnica de determinar o pulso paradoxal

O manguito é injetado a uma pressão superior à pressão sistólica. Com uma lenta decadência de ar, ouvindo o tom intermitente Korotkov. Comparando com o ciclo de respiração do paciente, estabeleça um ponto em que o tom é ouvido na exalação e desaparece na inspiração. Com uma diminuição adicional da pressão no manguito, é atingido um ponto em que o tom é ouvido durante todo o ciclo de respiração. A diferença na pressão sistólica entre esses pontos é superior a 10 mm Hg. é definido como um pulso paradoxal positivo. Para uma orientação clínica rápida, essa característica também pode ser examinada por palpação simples do pulso na artéria radial, o que diminui significativamente ou desaparece durante a inspiração superficial normal. Pulso paradoxal não é patognomônica de tamponamento e também pode ser observada na embolia pulmonar, sub-aguda, insuficiência mitral, enfarte ventricular direito, asma brônquica. Por outro lado, um pulso paradoxal é difícil de detectar em pacientes com tamponamento em choque severo, que também pode estar ausente em tamponamento cardíaco em pacientes com alterações patológicas concomitantes do coração: insuficiência da válvula aórtica, do septo atrial defeito, hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo,

Métodos instrumentais para o diagnóstico de tamponamento cardíaco (Diretrizes para diagnóstico e tratamento de doenças pericárdicas da Sociedade Européia de Cardiologia, 2004)

Método de pesquisa	Resultados do estudo com tamponamento cardíaco
ECG	Pode ser normal ou ter mudanças não específicas (ST-T prong); alteração elétrica (variabilidade da tensão do QRS, menos freqüentemente da onda T, causada pela mobilidade cardíaca excessiva), bradicardia (no estágio tardio); dissociação eletromecânica (na fase atonal)
Radiografia de tórax	Aumento da sombra do coração com padrão pulmonar normal
EkoKG	Um grande derrame pericárdico "circular": um colapso diastólico tardio do átrio direito (o sintoma mais sensível é observado em 100% dos pacientes com tamponamento cardíaco), um colapso diastólico precoce da parede livre anterior do ventrículo direito; colapso do ventrículo direito, continuando mais de um terço da diástole (o sintoma mais específico); O colapso da parede auricular esquerda no final da diástole e o início da sístole (observado em aproximadamente 25% dos pacientes com tamponamento tem alta especificidade); aumento da espessura das paredes do ventrículo esquerdo na diástole, pseudo-hipertrofia "; veia cava inferior da dipatazina, uma diminuição do colapso da veia cava inferior na inspiração (menos de 50%); "Um coração balançando"
DEMG	Fortalecimento do fluxo tricúspide e redução do fluxo mitral durante a inspiração (com exalação reversa); As veias sistêmicas reduziram o fluxo sistólico e diastólico na exalação e aumentou o refluxo com contração atrial
Ecocardiografia Doppler de cor	Flutuações significativas do fluxo mitral e tricuspidal associado à respiração
Cateterismo cardíaco	Confirmação do diagnóstico e avaliação quantitativa de transtornos hemodinâmicos; a pressão no átrio direito é aumentada em 10-30 mm Hg, (a dobra sistólica X é retida e a recessão diastólica Y da curva de pressão atrial direita e a pressão venosa sistêmica estão ausentes ou reduzidas); a pressão na cavidade pericárdica e aumentou quase igual à pressão na aurícula direita (tanto em zdoh pressão reduzida) pressão srednediastolicheskoe no ventrículo direito aumentou e igual à pressão na aurícula direita e a pressão na cavidade pericárdica (sem "aderência do diastólica e planaltos"); pressão arterial pulmonar diastólica é ligeiramente elevado e pode estar a uma pressão no ventrículo direito - pressão capilar pulmonar é também aumentada e quase igual à pressão na cavidade pericárdica e atrial direita pressão: pressão sanguínea sistólica do ventrículo esquerdo e a aorta pode ser normal ou reduzida Confirmação de que a aspiração o derrame pericárdico leva a uma hemodinâmica melhorada. Detecção de transtornos hemodinâmicos concomitantes (insuficiência ventricular esquerda, constrição, hipertensão pulmonar ziya)
Angiografia dos ventrículos direito e esquerdo	Colapso atrial e pequenas cavidades hiperativas dos ventrículos
Tomografia computadorizada	Mudança na configuração dos ventrículos e átrios (colapso auricular e ventricular)

Exemplo de formulação do diagnóstico

Pericardite idiopática aguda. HK0 (1 FC).

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Diagnóstico diferencial de pericardite aguda

O diagnóstico diferencial é realizado com outras doenças, caracterizadas por dor por trás do esterno. Em primeiro lugar, são excluídas as causas de dor e coração como risco de vida, como infarto do miocárdio, dissecção aórtica, embolia pulmonar e angina de peito. Diagnóstico plano diferencial inclui pleurisia ou peripneumonia, pneumotórax espontâneo, herpes zoster, esofagite, espasmo esofágico, ruptura de esôfago, em alguns casos - gastrite aguda e úlcera péptica, hérnia diafragmática traumática, síndrome de Tietze e outras doenças em que há uma dor no peito . O ruído de fricção do pericárdio deve ser diferenciado com um ruído de fricção pleural, o último desaparece com um atraso na respiração, enquanto o ruído de fricção pericárdico com parada respiratória é preservado.

Alterações no eletrocardiograma com pericardite aguda são semelhantes às alterações no infarto do miocárdio, síndrome de repolarização precoce e síndrome de Brugada. No entanto, se a elevação ST enfarte do miocárdio com cúpula, com mudanças recíprocas em depressão focal do segmento ST, e não difusa como em pericardite aguda (a pericardite elevação pós-infarto pode ser localizada e segmento ST); caracterizada pela formação de Q patológica e uma diminuição da tensão da onda R, T negativo aparece antes da normalização do ST, a depressão PR é atípica. Na síndrome de repolarização precoce, a elevação do segmento ST é observada em menos pistas. Não há depressão do segmento PR e mudanças de estágio ST-T. Na síndrome de Brugada, o aumento do segmento ST é limitado às derivações torácicas direitas (VI-VZ) no contexto de mudanças no complexo QRS. Semelhante ao bloqueio da perna direita do pacote.

Com o diagnóstico diferencial de inchaço pericárdico é realizado com efusões de natureza não inflamatória (com insuficiência cardíaca, síndrome nefrótica, hipotireoidismo).

Os sinais clínicos de tamponamento diferenciar com outras condições de urgência que causam hipotensão, choque e aumentar a pressão venosa sistémica, incluindo choque cardiogénico em doenças do miocárdio, enfarte do miocárdio do ventrículo direito, insuficiência cardíaca direita agudo causado por embolia pulmonar, ou por outras razões. Ao avaliar os resultados da ecocardiografia em um paciente com suspeita de tamponamento cardíaco, deve-se ter em mente que o colapso diastólico do átrio direito, característico do tapumeamento cardíaco, pode ser causado por derrame pleural maciço.

Para o diagnóstico de miocardite concomitante em pacientes com pericardite aguda, são importantes os seguintes sintomas:

• fraqueza inexplicável e fadiga durante o exercício, palpitações,
• Arritmias, especialmente arritmias ventriculares;
• sinais ecocardiográficos de disfunção miocárdica;
• Elevação do segmento ST no início da doença;
• aumento do nível de troponina I por mais de 2 semanas, CK e mioglobina.

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Diagnóstico de pericardite aguda

O sinal patognomônico de pericardite aguda é o ruído de fricção pericárdica, que é determinado em 85% dos pacientes com esta doença:

• barulho raspando, raspando, como esfregar a pele contra a pele;
• O ruído típico (mais de 50% dos casos) tem três fases:
  • 1ª fase - sopro pré-sistólico que precede o tom I, que ocorre durante a sístole atrial;
  • 2ª fase - sopro sistólico entre tom I e II, que ocorre na sístole dos ventrículos e coincide com o pico do pulso nas artérias carótidas;
  • 3ª fase - sopro diastólico inicial após o tom II (geralmente o mais fraco), reflete o enchimento rápido dos ventrículos na diástole precoce;
• com taquicardia, fibrilação atrial ou no início da doença, o ruído pode ser uma sistólica sistólica-diastólica ou monofásica de duas fases;
• O barulho é melhor ouvido sobre a borda inferior esquerda do esterno dentro dos limites da estupidez absoluta do coração e não é realizado em qualquer lugar;
• O ruído é variável no tempo, é mais fraco ouvir no início da doença. Para não perder, é necessário auscultação repetida frequente;
• pode persistir mesmo com a aparência do derrame pericárdico.

Muitas vezes, os pacientes têm temperatura subfugável; mas a febre acima de 38 C com calafrios é incomum e pode indicar a probabilidade de pericardite aguda bacteriana purulenta. De acordo com a etiologia, pode haver outros sinais de uma doença geral ou sistêmica. O ritmo do coração com pericárdio agudo geralmente é correto, mas muitas vezes há uma taquicardia. A respiração pode ser superficial por causa da dor; falta de respiração é possível.

Na presença de derrame pericárdico, os sintomas surgem devido ao aumento do volume do saco pericárdico, à violação do balão venoso e à diminuição do débito cardíaco.

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Diagnóstico instrumental e laboratorial de pericardite aguda

Muda o ECG - o terceiro sinal de diagnóstico clássico de pericardite aguda (ocorre em 90% dos pacientes). As mudanças típicas do ECG de forma consistente passam por 4 estágios.

• Na fase inicial da aguda pericardite elevação do segmento ST típico com ondas T positivas de todas as ligações excepto leva AVR e VI, e desvio do segmento PR numa direcção oposta à R. Dente Em alguns casos, a depressão do segmento PR é observado na ausência de elevação do segmento ST.
• Poucos dias depois, o segmento ST, e depois o PR, retornam à linha de contorno
• Dentes T progressivamente achatados e invertidos na maioria das derivações.
• O ECG geralmente retorna ao seu estado original após 2 semanas.
• Em pacientes com pericardite urêmica, alterações típicas do ECG podem estar ausentes. Com derrame pericárdico, baixa tensão de ECG e taquicardia sinusal são características.

O ecocardiograma transtorácico é o padrão para o diagnóstico não-invasivo do derrame pericárdico. Deve ser feito por todos os pacientes com pericardite aguda ou com doença suspeita. Com ecocardiografia em pacientes com pericardite aguda, pode-se detectar o derrame pericárdico, cujo sinal é o espaço livre entre o pericárdio visceral e parietal. Pequenos efusões são representados por um espaço livre de eco de menos de 5 mm e são visíveis na parte de trás do coração. Com derrames moderados, a espessura do espaço sem eco é de 5-10 mm. Grandes efusões têm uma espessura de mais de 1 cm e cercam completamente o coração. A presença de efusão confirma o diagnóstico de pericardite aguda, mas na maioria dos pacientes com pericardite aguda seca o ecocardiograma é normal. A ecocardiografia permite estabelecer distúrbios hemodinâmicos causados pelo desenvolvimento de tamponamento cardíaco, caracterizando a importância do derrame, bem como a avaliação da função do miocardio, o que é importante para o diagnóstico de miocardite concomitante. O ecocardiograma transesofágico é útil para caracterizar efusões locais, espessamento pericárdico e lesões tumorais pericárdicas.

Os raios X do tórax são realizados para avaliar a sombra do coração, excluir alterações nos pulmões e mediastino, o que pode indicar uma etiologia específica da pericardite. Quando seco sombra coração pericardite aguda não é alterada significativamente .. Quando pericárdico efusão (250 ml) um aumento e uma mudança de configuração do coração sombra ( "jar sombra" forma esférica a uma efusão aguda forma grande, triangular com os derrames longas-existente), o circuito de ondulação atenuação sombras do coração.

Testes de sangue no laboratório (análise geral, análise bioquímica):

• Os pacientes com pericardite aguda geralmente apresentam sinais de inflamação sistêmica, incluindo leucocitose, aumento da ESR e aumento do nível de proteína C-reativa;
• um nível ligeiramente elevado de troponina I é observado em 27-50% dos pacientes com pericardite viral ou idiopática sem outros sinais de lesão miocárdica. O nível de troponina normalizado dentro de 1-2 semanas, um aumento mais longo indica uma miopericardite, que piora o prognóstico; um aumento no nível de CK na pericardite aguda é observado com menos frequência;
• O plasma de creatinina e ureia aumentou acentuadamente com pericardite aguda urêmica;
• teste de infecção pelo HIV.

Estudos adicionais com pericardite aguda

Testes de sangue de laboratório adicionais de acordo com indicações clínicas:

• exame bacteriológico (semeadura) de sangue em caso de suspeita de pericardite aguda purulenta;
• anti-reptolissina-O por causa de suspeita de febre reumática (em pacientes jovens);
• fator reumatóide, anticorpos antinucleares, anticorpos contra o DNA, especialmente se a doença é prolongada ou grave com manifestações sistêmicas;
• avaliação da função da glândula estilóide em pacientes com grande derrame pericárdico (hipotireoidismo suspeito):
• Estudos especiais sobre vírus cardiotrópicos, como regra, não são mostrados, já que seus resultados não alteram as táticas de tratamento.

Exercício de teste de tuberculina, exame de escarro para mycobacterium tuberculosis, se a doença continuar mais do que um pedeli.

Pericardiocentese mostrado na tamponamento ou suspeita purulenta, tuberculosa ou tumor pericardite aguda exsudativa. E eficácia clínica de diagnóstico drenagem rotina grande efusão pericárdica (mais do que 20 mm de diástole arquivado ecocardiografia não comprovada. Pericardiocentese não mostrado, se o diagnóstico pode ser estabelecida sem este estudo, ou se o exsudado sob pericardite aguda virais ou idiopática típicos reabsorvido devido tratamento pericardiocentesis anti-inflamatória é contra-indicada em casos de suspeita aneurisma aórtico esfoliante, com coagulopatia não corrigida, tratamento anticoagulante (se planejado ardiotseptezu pacientes recebendo continuamente dentro anticoagulantes, deve reduzir INR <1,5), trombocitopenia menos de 50x10 ⁹ / L.

Análise de fluido pericárdico deve incluir o estudo da composio celular (leucócitos, células tumorais), proteínas, lactato desidrogenase, adenosina-desaminase (marcador da resposta imune mediada por células contra o Mycobacterium tuberculosis, incluindo a activação de linfócitos-T e macrófagos), a sementeira, a investigação directa e por PCR de diagnóstico por Mycobacterium tuberculosis, estudos especiais fluido pericárdico, de acordo com dados clínicos (marcadores tumorais suspeita de malignidade, o diagnóstico por PCR para vírus cardiotrópicos reivindicam Em caso de suspeita de pericardite viral, o tipo de efusão "leite" é examinado quanto aos triglicerídeos).

A tomografia computadorizada, a ressonância magnética pode detectar derrames pericárdicos pequenos e localizados que podem ser perdidos na ecocardiografia, caracterizar a composição do fluido pericárdico e podem ser úteis com resultados conflitantes de outros estudos de imagem.

Se a atividade clínica expressa persistir por 3 semanas. Após o início do tratamento ou o tamponamento cardíaco se repete após a pericardiocentese com um diagnóstico etiológico não identificado, alguns autores recomendam a pericardioscopia, a biópsia pericárdica com exame histológico e bacteriológico.

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Indicações para consulta de outros especialistas

Em casos idiopáticos agudos, o paciente é administrado por um cardiologista ou terapeuta.

Em casos específicos pericardite complicado ou aguda (tuberculose, purulenta, urémico, tumor) requer uma abordagem multidisciplinar, incluindo especialistas cirurgião cardíaco aconselhamento e (doença infecciosa, phthisiatrician, nefrologia, endocrinologia, oncologia).

Tratamento da pericardite aguda

Com o tratamento pericardite idiopático e viral visa reduzir a inflamação do pericárdio e alívio da dor. Em casos específicos de pericardite aguda de etiologia conhecida, é possível o tratamento etiotrópico; Se a pericardite é uma manifestação de uma doença sistêmica, o tratamento desta doença é realizado.

Indicações para hospitalização

A maioria dos pacientes com pericardite aguda viral ou idiopática (70-85%) pode ser tratada ambulatoriamente, uma vez que a doença geralmente é benigna, com sintomas persistentes por cerca de 2 semanas e uma boa resposta aos AINEs. Se houver um derrame pequeno ou médio, ele se dissolve dentro de algumas semanas. Um segundo exame não é necessário se os sintomas não retomarem ou não haja deterioração.

Para determinar as indicações para hospitalização, é necessário avaliar a presença de instabilidade hemodinâmica e a segurança do tratamento ambulatorial. As principais indicações para o tratamento hospitalar são indicadores de mau prognóstico:

• febre acima de 38 ° C;
• curso subagudo da doença;
• imunossupressão;
• conexão de pericardite aguda com trauma;
• pericardite aguda em um paciente com anticoagulantes orais;
• miopericardite;
• grande derrame pericárdico;
• efeito insuficiente do tratamento com AINEs.

Existem recomendações práticas práticas para hospitalização de curto prazo de todos os pacientes com pericardite aguda para avaliar os fatores de risco seguidos por 24-48 horas para um tratamento ambulatorial dos pacientes que não possuem fatores de risco e a dor passou rapidamente com o início da administração de AINEs. A hospitalização de emergência e o tratamento na unidade de terapia intensiva são necessários para o inchaço pericárdico com tamponamento cardíaco. A hospitalização também é obrigatória se forem necessários estudos invasivos adicionais para estabelecer a etiologia da doença.

Tratamento não farmacológico da pericardite aguda

Os pacientes com pericardite aguda mostram uma restrição da atividade física.

Tratamento medicamentoso da pericardite aguda

A base do tratamento da pericardite aguda - AINEs - conduz a uma cessação de dor no peito em 85-90% de pacientes com pericardite aguda idiopática ou virais dentro de poucos dias. De acordo com as recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia (2004), de preferência usar de ibuprofeno (menos efeitos secundários e não há nenhum efeito adverso sobre o fluxo sanguíneo coronário) a uma dose de 300-800 mg cada 6-8 horas durante vários dias ou semanas, até o desaparecimento da dor e derrame. Um AINE preferido o ácido acetilsalicílico considerado (aspirina), 2-4 gramas / dia para o tratamento de pacientes com pericardite após enfarte do miocárdio (como há evidência experimental de que os AINEs podem degradar a formação de cicatrizes pós-infarto). Eficaz para o alívio da dor nos primeiros dias da doença pode ser a administração parentérica de cetorolac (AINE com efeito analgésico acentuado) para 30 mg a cada 6 horas. Às vezes, dor intensa requer o uso adicional de analgésicos narcóticos. Há também uma recomendação sobre a nomeação em tais casos, um curto período de tratamento prednisolona oralmente a uma dose de 60-80 mg / dia durante 2 dias com a abolição completa gradual durante a semana. Adicionando à AINEs Eficiência estatina (rosuvastatina de 10 mg / dia) para um decréscimo mais rápido na inflamação, marcado em estudos isolados, tem ainda de ser confirmado e avaliação adicional. Quando AINEs devem ser proporcionados para proteger as membranas mucosas do tracto gastrointestinal (tipicamente usado reduzindo inibidores da secreção gástrica de H + K + -ATPase}). AINEs não ajudar a impedir que poi coração Inferno, constrição de derrame pericárdico ou recaída depois.

Os resultados do estudo randomizado recentemente publicado de COPE (Colchicine for Acute Pericarditis, 2005) permitem uma recomendação mais ampla sobre o uso rotineiro de colchicina no tratamento da pericardite aguda. Os doentes com pericardite aguda com recidiva ou continuação durante 14 dias de dor no primeiro dia dão 1-2 mg de colchicina e, em seguida, 0-5-1 mg / dia em duas doses divididas (pelo menos 3 meses), isoladas ou em combinação com AINEs. Este tratamento é bem tolerado, reduz a probabilidade de tamponamento cardíaco e o resultado da pericardite constrictiva, mais eficaz para a prevenção de recidivas de pericardite aguda.

Pericardite aguda geralmente responde bem ao tratamento com glicocorticóides, mas há evidências de que os pacientes que eles tomaram no início da doença, muitas vezes recai de pericardite aguda (presumivelmente devido à confirmação experimental da probabilidade de infecção viral aguda). De acordo com um estudo aleatorizado de COPE, a utilização de glucocorticóides é um factor de risco independente para a recorrência de pericardite aguda, de modo que a aplicação pode ser considerado apenas quando a resistência de pacientes com um estado geral de AINEs e colchicina em pacientes com auto-imune ou pericardite aguda. Antes da nomeação de glicocorticóides, é necessário um exame minucioso para esclarecer a etiologia da pericardite aguda. Aplicada prednisolona oral a uma dose de 1-1,5 mg / kg por dia durante pelo menos um mês, seguido de uma redução gradual da dose antes de cancelamento. Para cancelar os glicocorticóides, segue dentro de 3 meses, depois indique colchicina ou ibuprofeno. Há evidências de que a pericardite aguda auto-reactivas de forma eficaz e não é acompanhada por um aumento do risco de introdução vnutriperikardialnoe recaída dos glicocorticóides, mas isto limita a natureza invasiva do método.

Características do tratamento da pericardite aguda na presença de derrame pericárdico sem a ameaça de tamponamento:

• O tratamento específico do derrame pericárdico depende da etiologia;
• com pericardite aguda idiopática ou viral, como regra, um tratamento antiinflamatório eficaz;
• mostra a limitação da atividade física;
• é necessário evitar desidratação (administração errônea de diuréticos pode levar ao desenvolvimento de tamponamento cardíaco com "baixa pressão venosa");
• deve evitar o uso de beta-adrenoblockers que suprimem a ativação compensatória do sistema simpático e outras drogas que reduzem a freqüência cardíaca;
• se o paciente já recebeu anticoagulantes, é aconselhável cancelá-los temporariamente ou substituir os anticoagulantes indiretos por heparinas,

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Táticas de tratamento com inchaço pericárdico com tamponamento cardíaco

• pericardiocentese de emergência ou drenagem pericárdica (remover mesmo uma pequena quantidade de líquido leva a um alívio significativo dos sintomas e à melhoria da hemodinâmica;
• a remoção de todo o derrame normaliza a pressão na cavidade pericárdica, pressão diastólica nos átrios, ventrículos, pressão arterial e débito cardíaco se o paciente não tiver constrição concomitante do pericárdio ou outras doenças cardíacas). A pericardiocentese é contra-indicada no taponamento cardíaco devido a dissecção aórtica;
• reposição do volume intravascular, em preparação para a drenagem do pericárdio (pequena quantidade de sal ou de colóides soluções - 300-500 ml - pode melhorar a hemodinâmica, especialmente em hipovolemia; vasopressores dobutamina em uma dose de 5-20 mg / kg por minuto de dopamina menos eficaz);
• ausência de ventilação em pressão positiva - isso reduz o retorno venoso e o débito cardíaco e pode causar uma queda repentina da pressão arterial;
• monitoramento da hemodinâmica.

Os sinais ecocardiográficos do colapso diastólico das câmaras direitas do coração na ausência de sinais clínicos de tamponamento não são obrigatórios para a pericardiocentese de emergência. Tais pacientes requerem uma observação clínica cuidadosa, já que mesmo um ligeiro aumento adicional no derrame pode causar tamponamento cardíaco. Em alguns pacientes, os sinais ecocardiográficos de compressão das divisões direitas podem passar por vários dias e a peri-cardiocentese pode ser evitada.

Tratamento cirúrgico da pericardite aguda

A pericardiocentese é indicada nos seguintes casos.

• tamponamento cardíaco;
• suspeita de pericardite purulenta ou neoplásica;
• manifestações clínicas de transpiração muito grandes, resistentes ao tratamento medicamentoso durante a semana.

Drenar o pericárdio através de um cateter permanente (por vários dias) reduz o risco de tamponamento repetido quando a acumulação de fluido continua. Cirúrgico pericárdico de drenagem de um modo preferido, no caso de pericardite purulenta, recidivante efusão pericárdica ou biópsia necessária, num pequeno número de pacientes com pericardite aguda recaídas frequentes e graves apesar da medicação pode precisar perikardektomiya cirúrgicos.

Termos aproximados de incapacidade para o trabalho

No período pericárdico agudo idiopático sem complicações de incapacidade para o trabalho é de cerca de 2-4 semanas.

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Gerenciamento adicional

Após a pericardite aguda aguda, os pacientes precisam ser monitorados por um cardiologista com o objetivo de diagnosticar oportunamente a recorrência ou a ligação da pericardite constrictiva.

Tratamento e prevenção de recaídas de pericardite aguda

Tratamento de drogas - os resultados de um estudo randomizado de CORE (Colchicina em Pericardite Recorrente, 2007) indicam a eficácia do tratamento com colchicina por até 6 meses em combinação com aspirina; tradicionalmente utilizados e outros AINEs ou prednisolona no interior; No caso da ineficácia de tal tratamento, com recaídas frequentes, formas imunopatológicas, o uso de ciclofosfamida ou azatioprina (numa dose de 50-100 mg / dia) ou administração peri-cardial de triamcinolona (300 mg / m ³ ) pode ser eficaz .

Pericardectomia ou janela pericárdica é mostrada apenas com recaídas freqüentes e clinicamente expressas, resistentes ao tratamento medicamentoso. Antes da pericardectomia, os pacientes não devem receber glicocorticóides por várias semanas.

Informação para pacientes

Os pacientes devem ser informados dos sintomas clínicos do piora da pericardite aguda e da ameaça de tamponamento (aumento da dispneia, redução da tolerância ao exercício), que deve procurar prontamente atendimento médico em conexão com a provável necessidade de tratamento de emergência. Os pacientes que sofreram anteriormente pericardite aguda devem ser informados sobre a possibilidade de recorrência da doença e sintomas (dor torácica, dispneia e palpitações), que exigem a aparência de um médico e um reexame.

Como prevenir a pericardite aguda?

A prevenção da pericardite aguda não é realizada.

Prognóstico para pericardite aguda

O resultado da pericardite aguda pode ser a reabsorção de efusão quando a inflamação diminui, menos frequentemente - a organização do derrame com a formação de aderências pericárdicas, obliteração parcial ou completa da cavidade pericárdica. Um pequeno número de pacientes que sofreram esta doença, no futuro, pode desenvolver pericardite constrictiva. A letalidade depende da causa. A pericardite idiopática e viral tem um curso favorável auto-limitado sem complicações em quase 90% dos pacientes. A pericardite purulenta, tuberculosa e tumoral tem um curso mais severo: com pericardite tuberculosa, a morte é relatada em 17-40% dos casos, com a letalidade pericárdica purulenta não tratada atinge 100%.