Punção pericárdica, pericardiocentese: técnicas, complicações

A cirurgia cardíaca é uma área da medicina que permite regular o funcionamento do coração por meio de intervenções cirúrgicas. Ela possui diversas cirurgias cardíacas em seu arsenal. Algumas delas são consideradas bastante traumáticas e são realizadas com fins terapêuticos em casos agudos. Mas também existem tipos de cirurgias cardíacas, como a punção pericárdica, que dispensa a abertura do esterno e a penetração na cavidade cardíaca. Essa minioperação, bastante informativa, pode ser realizada tanto para fins terapêuticos quanto diagnósticos. E, apesar da aparente simplicidade de execução, pode até salvar a vida de uma pessoa.

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Indicações para o procedimento

A pericardiocentese é uma cirurgia que envolve a remoção de exsudato do saco pericárdico. É importante entender que uma certa quantidade de líquido está constantemente presente na cavidade pericárdica, mas este é um fenômeno fisiologicamente determinado que não tem efeito negativo no coração. Problemas surgem se houver acúmulo de mais líquido do que o normal.

A cirurgia para bombeamento de fluido do saco pericárdico é realizada somente se estudos diagnósticos preliminares confirmarem a presença de derrame. A presença de grande quantidade de exsudato pode ser observada durante um processo inflamatório no pericárdio (pericardite), que por sua vez pode ser exsudativo ou purulento se houver infecção bacteriana. Em um tipo de patologia como o hemopericárdio, um número significativo de células sanguíneas está presente no exsudato e o fluido bombeado é vermelho.

Mas a pericardite também não ocorre por si só. O derrame na cavidade pericárdica pode ser provocado tanto por patologias cardíacas, como infarto do miocárdio, quanto por doenças não relacionadas ao sistema cardiovascular. Essas doenças incluem: insuficiência renal, artrite reumatoide, tuberculose, colagenoses e uremia. Às vezes, os médicos observam uma situação semelhante em patologias autoimunes e oncológicas. Além disso, a presença de exsudato purulento no pericárdio pode estar associada à presença de uma infecção bacteriana no corpo do paciente.

Alguns leitores podem ter uma pergunta pertinente: por que bombear fluido do pericárdio se sua presença ali é considerada um fenômeno fisiologicamente condicionado? Uma pequena quantidade de fluido não interfere no funcionamento do coração, mas se seu volume aumenta rapidamente, criando pressão sobre o órgão vital, torna-se mais difícil para ele desempenhar suas funções, e ocorre tamponamento cardíaco.

Tamponamento cardíaco é uma condição de choque cardiogênico que ocorre quando a pressão na cavidade pericárdica se torna maior que a pressão arterial no átrio direito e, durante a diástole, no ventrículo. O coração é comprimido e não consegue fornecer fluxo sanguíneo adequado. Isso leva a um comprometimento circulatório perceptível.

Se o derrame pericárdico se desenvolver lentamente, uma grande quantidade de exsudato se acumula gradualmente no saco pericárdico, o que pode, por sua vez, provocar tamponamento cardíaco. Nesse caso, a compressão excessiva do coração por um grande volume de fluido pode levar a uma diminuição crítica do fluxo sanguíneo, exigindo intervenção imediata para salvar a vida do paciente.

Em todos os casos acima, a punção pericárdica é realizada para prevenir (planejado) ou tratar (emergencialmente) o tamponamento cardíaco. No entanto, esse procedimento também tem alto valor diagnóstico, podendo ser prescrito para identificar a natureza do exsudato em caso de suspeita de pericardite, que, como já sabemos, pode se apresentar de diversas formas.

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Preparação

Por mais fácil que pareça o procedimento de bombeamento de fluido para fora da cavidade pericárdica, ele só pode ser realizado após um exame diagnóstico sério do coração, incluindo:

• Exame físico realizado por um cardiologista (estudo do histórico médico e das queixas do paciente, ausculta dos sons e sopros cardíacos, toque em suas bordas, aferição da pressão arterial e do pulso).
• Fazer um exame de sangue que permite identificar o processo inflamatório no corpo e determinar as taxas de coagulação sanguínea.
• Realização de um eletrocardiograma. Em caso de derrame pericárdico perturbado, certas alterações serão visíveis no eletrocardiograma: sinais de taquicardia sinusal, alteração na altura da onda R, que indica deslocamento do coração dentro do saco pericárdico, baixa voltagem devido à diminuição da corrente elétrica após a passagem pelo fluido acumulado no pericárdio ou na pleura.
• Além disso, a pressão venosa central pode ser medida, que é elevada na pericardite com grande derrame.
• Uma radiografia de tórax é solicitada. O filme radiográfico mostrará claramente uma silhueta cardíaca aumentada e arredondada e uma veia cava caudal dilatada.
• Ecocardiografia. É realizada na véspera da cirurgia e ajuda a esclarecer a causa do derrame, por exemplo, a presença de uma neoplasia maligna ou uma ruptura da parede do átrio esquerdo.

Somente após a confirmação do diagnóstico de pericardite ou a detecção de acúmulo de exsudato na cavidade pericárdica, é indicada uma cirurgia de emergência ou programada para coletar fluido do saco pericárdico para estudá-lo ou aliviar o trabalho do coração. Os resultados dos exames instrumentais permitem ao médico delinear os pontos esperados para a punção pericárdica e determinar os métodos efetivos para a realização da cirurgia.

Durante o exame físico e a comunicação com o médico assistente, é necessário informá-lo sobre todos os medicamentos que você está tomando, especialmente aqueles que podem reduzir a coagulação sanguínea (ácido acetilsalicílico e outros anticoagulantes, alguns anti-inflamatórios). Normalmente, os médicos proíbem o uso desses medicamentos por uma semana antes da cirurgia.

Em caso de diabetes, é necessário consultar sobre a tomada de medicamentos hipoglicemiantes antes de realizar a punção pericárdica.

Falando em medicamentos, agora vamos falar de nutrição. A operação deve ser realizada com o estômago vazio, portanto, a ingestão de alimentos e até mesmo de água deverá ser limitada antecipadamente, algo sobre o qual o médico o alertará na fase de preparação para a intervenção cirúrgica.

Antes mesmo da operação, a equipe médica deve preparar todos os medicamentos necessários utilizados durante este procedimento:

• antissépticos para tratar a pele na área da punção (iodo, clorexidina, álcool),
• antibióticos para administração na cavidade pericárdica após a remoção do exsudato purulento (em caso de pericardite purulenta),
• anestésicos para anestesia local por injeção (geralmente lidocaína 1-2% ou novocaína 0,5%),
• sedativos para administração intravenosa (fentanil, midazolam, etc.).

A punção pericárdica é realizada em uma sala especialmente equipada (sala de cirurgia, sala de manipulação), que deve ser fornecida com todos os instrumentos e materiais necessários:

• Uma mesa especialmente preparada na qual você pode encontrar todos os medicamentos necessários, um bisturi, fio cirúrgico, seringas com agulhas para administrar anestesia e pericardiocentese (uma seringa de 20 cc com uma agulha de 10-15 cm de comprimento e cerca de 1,5 mm de diâmetro).
• Materiais de consumo limpos e estéreis: toalhas, guardanapos, compressas de gaze, luvas, aventais.
• Um dilatador, pinças estéreis, um tubo para drenagem do exsudato (se houver grande volume de líquido, se for drenado naturalmente), uma bolsa de drenagem com adaptadores, um cateter grande, um fio-guia em formato da letra "J".
• Equipamento especial para monitoramento do estado do paciente (eletrocardiomonitor).

O consultório deve estar preparado para medidas de reanimação emergenciais, afinal, a operação é realizada no coração e complicações são sempre possíveis.

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Técnica punção pericárdica

Após a conclusão da parte preparatória do procedimento, inicia-se a operação propriamente dita. O paciente é colocado na mesa cirúrgica, semi-deitado de costas, ou seja, a parte superior do corpo é elevada em relação ao plano em 30 a 35 graus. Isso é necessário para que o líquido acumulado durante as manipulações fique na parte inferior da cavidade pericárdica. A punção pericárdica também pode ser realizada na posição sentada, mas é menos conveniente.

Se o paciente estiver visivelmente nervoso, são administrados sedativos, geralmente por meio de um cateter venoso. A questão é que a operação é realizada sob anestesia local, e a pessoa permanece consciente o tempo todo, o que significa que consegue ver o que está acontecendo e reagir de forma inadequada.

Em seguida, a pele na área da punção (parte inferior do tórax e costelas do lado esquerdo) é desinfetada com um antisséptico. O restante do corpo é coberto com linho limpo. O local da inserção da agulha (pele e camada subcutânea) é injetado com um anestésico.

A operação pode ser realizada de várias maneiras. Elas diferem no local de inserção da agulha e em seu movimento até atingir a parede pericárdica. Por exemplo, de acordo com o método de Pirogov-Karavaev, a agulha é inserida na região do 4º espaço intercostal do lado esquerdo. Os pontos de punção pericárdica estão localizados 2 cm ao lado do esterno.

De acordo com o método Delorme-Mignon, a punção deve ser localizada ao longo da borda esquerda do esterno, entre a 5ª e a 6ª costelas, e os pontos de punção pericárdica, de acordo com o método Shaposhnikov, devem ser localizados perto da borda direita do esterno, entre a 3ª e a 4ª costelas.

Os métodos mais comuns, devido ao seu baixo trauma, são os métodos de Larrey e Marfan. Ao utilizá-los, o risco de danos à pleura, coração, pulmões ou estômago é mínimo.

A punção pericárdica de Larrey envolve a punção da pele próxima ao apêndice xifoide, no lado esquerdo, onde as cartilagens da 7ª costela (parte inferior do apêndice xifoide) se unem a ele. Primeiro, a agulha de punção é inserida perpendicularmente à superfície corporal por 1,5 a 2 cm, depois muda abruptamente de direção e passa a ser paralela ao plano em que o paciente se encontra. Após 2 a 4 cm, ela repousa contra a parede pericárdica, cuja punção é realizada com esforço perceptível.

Em seguida, há a sensação da agulha se movendo no espaço vazio (praticamente sem resistência). Isso significa que ela penetrou na cavidade pericárdica. Ao puxar o êmbolo da seringa em sua direção, é possível ver o fluido entrando. Uma seringa de 10 a 20 ml é suficiente para a coleta diagnóstica de exsudato ou para bombear uma pequena quantidade de fluido.

A punção deve ser realizada muito lentamente. O movimento da agulha dentro do corpo é acompanhado pela introdução de anestésico a cada 1-2 mm. Quando a agulha da seringa atinge a cavidade pericárdica, uma pequena dose de anestésico é injetada adicionalmente, iniciando-se a aspiração (expulsão do exsudato).

O movimento da agulha é monitorado por meio de um eletrodo especial conectado a ela. No entanto, os médicos preferem confiar em seus próprios sentimentos e experiência, pois a passagem da agulha pela parede pericárdica não passa despercebida.

Se sentir uma contração rítmica da seringa, a agulha pode estar encostada no coração. Nesse caso, ela é puxada um pouco para trás e a seringa é pressionada mais perto do esterno. Depois disso, você pode começar a remover o derrame do pericárdio com calma.

Se a punção pericárdica for realizada para fins terapêuticos quando houver suspeita de pericardite purulenta, após o derrame ter sido bombeado para fora, a cavidade pericárdica é tratada com um antisséptico em um volume não superior à quantidade de exsudato bombeado e, em seguida, oxigênio e um antibiótico eficaz são introduzidos nela.

A punção pericárdica em caráter de emergência pode ser realizada em situações em que há grande quantidade de exsudato, representando risco à vida do paciente. Uma seringa não é suficiente. Após a retirada da agulha do corpo, uma guia é deixada nela, um dilatador é inserido no orifício de injeção e um cateter com pinças é inserido ao longo da guia, ao qual um sistema de drenagem é conectado. Por meio desse dispositivo, o fluido é posteriormente drenado da cavidade pericárdica.

Ao final da operação, o cateter é firmemente fixado ao corpo do paciente e deixado por um determinado período, durante o qual o paciente ficará internado em uma unidade médica sob a supervisão de um médico. Se o fluido for bombeado para fora com uma seringa, ao final do procedimento, após a remoção da agulha do corpo, o local da punção é brevemente pressionado e selado com cola médica.

A punção pericárdica de Marfan é realizada de maneira semelhante. Apenas a agulha de pericardiocentese é inserida obliquamente sob o ápice do processo xifoide e se move em direção ao esterno posterior. Quando a agulha encosta na cúspide pericárdica, a seringa é ligeiramente afastada da pele e a parede do órgão é perfurada.

A duração do procedimento de drenagem do líquido do saco pericárdico pode variar de 20 minutos a 1 hora. O exsudato é bombeado para fora aos poucos, permitindo que o coração se adapte às mudanças de pressão externas e internas. A profundidade da penetração depende em grande parte da constituição física do paciente. Para pessoas magras, esse valor varia de 5 a 7 cm; para pessoas com sobrepeso, dependendo da espessura da camada de gordura subcutânea, pode chegar a 9 a 12 cm.

Contra-indicações para o procedimento

Apesar de a punção pericárdica ser uma operação séria e um tanto perigosa, ela pode ser realizada em qualquer idade. O período neonatal não é exceção, se não houver outras maneiras de restaurar o fluxo sanguíneo coronário em um bebê cujo pericárdio esteja acumulando líquido.

Não há restrições de idade para a operação. Quanto às restrições de saúde, também não há contraindicações absolutas. Se possível, você deve tentar evitar tal operação em caso de má coagulação sanguínea (coagulopatia), dissecção aórtica central ou baixa contagem de plaquetas. No entanto, se houver risco de distúrbios circulatórios graves, os médicos ainda recorrem ao tratamento por punção.

A punção pericárdica não é realizada, a menos que a doença seja acompanhada de grande derrame ou enchimento rápido do pericárdio com exsudato secretado. A punção também não deve ser realizada se houver alto risco de tamponamento cardíaco após o procedimento.

Existem certas situações que exigem cuidados especiais ao realizar uma punção. Remova com muito cuidado o exsudato bacteriano da cavidade pericárdica em casos de pericardite purulenta, em caso de derrame associado a patologias oncológicas e no tratamento de hemopericárdio resultante de lesão ou trauma no tórax e no coração. Complicações são possíveis durante a cirurgia e em pacientes com trombocitopenia (devido à baixa concentração de plaquetas, o sangue coagula mal, o que pode levar a sangramento durante os procedimentos cirúrgicos), bem como naqueles que, conforme as indicações, tomaram anticoagulantes (medicamentos que afinam o sangue e retardam sua coagulação) pouco antes da cirurgia.

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Consequências após o procedimento

A punção pericárdica é um procedimento cirúrgico cardíaco que, como qualquer outra cirurgia cardíaca, apresenta certos riscos. A falta de profissionalismo do cirurgião, o desconhecimento da técnica cirúrgica e a violação da esterilidade dos instrumentos utilizados podem levar a distúrbios no funcionamento não apenas do coração, mas também dos pulmões, pleura, fígado e estômago.

Como todas as manipulações são realizadas com uma agulha afiada, que pode danificar órgãos próximos ao se movimentar, é importante não apenas que o cirurgião seja cuidadoso, mas também que conheça os caminhos pelos quais a agulha pode facilmente penetrar na cavidade pericárdica. Afinal, a operação é realizada quase às cegas. A única maneira de controlar a situação é monitorá-la com aparelhos de ECG e ultrassom.

O médico deve tentar não apenas seguir rigorosamente a técnica, mas também ser extremamente cuidadoso. Ao tentar atravessar a parede pericárdica com força, você pode exagerar e empurrar a agulha para dentro da membrana cardíaca, danificando-a. Isso não deve ser permitido. Ao sentir a pulsação cardíaca através da contração da seringa, você deve imediatamente puxar a agulha para trás, deixando-a entrar ligeiramente obliquamente na cavidade com exsudato.

Antes da operação, é obrigatório um exame completo das bordas do coração e de seu funcionamento. A punção deve ser realizada no local onde há grande acúmulo de exsudato; durante a aspiração, o restante do fluido intracavitário será aspirado para lá.

Uma abordagem responsável na escolha do método de punção do pericárdio é importante. Embora o método de Larrey seja preferível na maioria dos casos, em algumas deformidades torácicas, fígado muito aumentado e pericardite encapsulada, vale a pena considerar outros métodos de punção pericárdica que não apresentem consequências desagradáveis, como danos a órgãos vitais pela agulha ou remoção incompleta do exsudato.

Se a operação for realizada de acordo com todos os requisitos por um cirurgião experiente, a única consequência de tal procedimento será a normalização do coração devido à diminuição da pressão do fluido pericárdico sobre ele e a possibilidade de tratamento eficaz posterior da patologia existente.

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Complicações após o procedimento

Em princípio, todas as possíveis complicações que se desenvolvem nos dias seguintes à operação têm origem durante o procedimento. Por exemplo, danos ao miocárdio ou às grandes artérias coronárias podem levar à parada cardíaca, o que requer intervenção urgente de reanimadores e tratamento adequado no futuro.

Na maioria das vezes, a agulha danifica a câmara ventricular direita, o que pode provocar, se não parada cardíaca, arritmia ventricular. Distúrbios do ritmo cardíaco também podem ocorrer durante o movimento do condutor, o que será refletido no monitor cardíaco. Nesse caso, os médicos estão lidando com arritmia atrial, que requer estabilização imediata da condição (por exemplo, administração de medicamentos antiarrítmicos).

Uma agulha afiada em mãos descuidadas pode danificar a pleura ou os pulmões ao longo do caminho, causando pneumotórax. Agora, pode ser observado acúmulo de líquido na cavidade pleural, o que exigirá medidas idênticas de drenagem (bombeamento de líquido) nessa área.

Às vezes, ao bombear o fluido para fora, sua coloração é vermelha. Pode ser exsudato no hemopericárdio ou sangue, como resultado de dano aos vasos epicárdicos causado pela agulha. É muito importante determinar a natureza do fluido bombeado o mais rápido possível. Em caso de dano aos vasos, o sangue no exsudato ainda coagula rapidamente quando colocado em um recipiente limpo, enquanto o exsudato hemorrágico perde essa capacidade já na cavidade pericárdica.

Outros órgãos vitais também podem ser perfurados pela agulha: fígado, estômago e alguns outros órgãos abdominais, o que é uma complicação muito perigosa que pode levar a hemorragia interna ou peritonite, exigindo medidas urgentes para salvar a vida do paciente.

Talvez não seja tão perigoso, mas ainda assim uma consequência desagradável após o procedimento de punção pericárdica é a infecção da ferida ou infecção que entra no saco pericárdico, o que leva ao desenvolvimento de processos inflamatórios no corpo e, às vezes, pode até causar envenenamento do sangue.

Possíveis complicações podem ser evitadas se você seguir rigorosamente o método de tratamento (ou diagnóstico) da punção, realizar todos os testes diagnósticos necessários, agir com confiança, mas com cuidado, sem pressa, confusão e movimentos bruscos, e observar os requisitos de esterilidade absoluta durante a operação.

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Cuide após o procedimento

Mesmo que à primeira vista pareça que a operação foi bem-sucedida, não se pode descartar a possibilidade de danos ocultos, que mais tarde se repetirão com grandes transtornos, tanto para o paciente quanto para o médico que realizou a cirurgia. Para excluir tais situações e, se necessário, prestar assistência de emergência ao paciente a tempo, um exame radiográfico é obrigatório após o procedimento.

O paciente pode permanecer na unidade médica por vários dias ou até semanas após o procedimento. Se o procedimento diagnóstico transcorreu sem complicações, o paciente pode receber alta no dia seguinte.

Em caso de complicações, bem como na instalação de um cateter que drenará fluido mesmo após a cirurgia, o paciente receberá alta somente após a estabilização do quadro e a necessidade de drenagem ter desaparecido. Mesmo nesse caso, médicos experientes preferem optar pela segurança, realizando, adicionalmente, um ECG, uma tomografia computadorizada ou uma ressonância magnética. A realização de tomografia também é indicativa para identificar neoplasias nas paredes do pericárdio e avaliar a espessura de suas paredes.

Durante a recuperação após a punção pericárdica, o paciente fica sob a supervisão do médico assistente e da equipe médica júnior, que medem regularmente o pulso, a pressão arterial e monitoram as características respiratórias do paciente para detectar prontamente possíveis desvios que não foram detectados pelo raio X.

E mesmo após a alta da clínica, por insistência do médico assistente, o paciente terá que aderir a certas medidas preventivas para evitar complicações. Isso inclui revisar a dieta e o regime nutricional, abandonar maus hábitos e desenvolver a capacidade de responder racionalmente a situações estressantes.

Se a punção pericárdica for realizada para fins terapêuticos, o paciente poderá permanecer na clínica até a conclusão de todos os procedimentos de tratamento, o que só pode ser realizado em ambiente hospitalar. A realização de uma minicirurgia para fins diagnósticos dará ao médico um direcionamento para o tratamento posterior do paciente, que pode ser realizado tanto em ambiente hospitalar quanto em casa, dependendo do diagnóstico e da condição do paciente.