Punção de pericárdio, pericardiocentese: métodos de realização, complicações

A cardiocirurgia é uma área de medicina que permite regular o trabalho do coração através da intervenção cirúrgica. No seu arsenal, existem muitas operações diferentes no coração. Alguns deles são considerados bastante traumáticos e são conduzidos com fins terapêuticos em indicadores agudos. Mas existem também tipos de operações cardíacas como a punção do pericárdio, que não requerem abertura do esterno e penetração na cavidade cardíaca. Esta mini-operação bastante informativa pode ser realizada tanto para fins médicos como diagnósticos. E, apesar de toda a aparente simplicidade de execução, pode até salvar a vida de uma pessoa.

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Indicações para o procedimento

A punção do pericárdio (pericardiocentese) é uma operação, cuja essência é remover o exsudado do saco pericárdico. Deve entender-se que algum líquido está constantemente na cavidade pericárdica, mas este é um fenômeno fisiologicamente condicionado que não tem efeito negativo sobre o coração. Surgem problemas se o líquido for recrutado mais do que o habitual.

A operação de bombeamento do fluido do saco pericárdico é realizada somente se os estudos preliminares de diagnóstico confirmarem a presença de efusão nele. A presença de uma grande quantidade de exsudato pode ser observada no processo inflamatório no pericárdio (pericardite), que por sua vez pode ser exsudativa ou purulenta se uma infecção bacteriana for anexada. Com esse tipo de patologia como o hemopericardium, há uma quantidade significativa de células sanguíneas no exsudado e o líquido bombeado tem uma cor vermelha.

Mas a pericardite também não surge por si só. Um derrame para a cavidade pericárdica pode provocar ambas as patologias cardíacas, por exemplo, infarto do miocárdio e doenças não associadas ao sistema cardiovascular. Tais doenças incluem: insuficiência renal, artrite reumatóide, tuberculose, colagênese, uremia. Uma situação semelhante que os médicos às vezes observam em patologias auto-imunes e oncológicas. Além disso, a presença de exsudato purulento no pericárdio pode ser associada à presença no corpo do paciente de uma infecção bacteriana.

Alguns leitores podem ter uma pergunta justa, por que bombeou o fluido para fora do pericárdio, se a sua presença é considerada um fenômeno fisiologicamente condicionado? Uma pequena quantidade de líquido não pode interferir no trabalho do coração, mas, se seu volume aumenta rapidamente, criando pressão sobre o órgão vital, torna-se mais difícil para ele lidar com suas funções, desenvolvendo um tamponamento cardíaco.

O tapume cardíaco refere-se ao estado de choque cardiogênico que ocorre se a pressão na cavidade pericárdica se tornar maior do que a pressão arterial no átrio direito e durante a diástole e no ventrículo. O coração é espremido e torna-se incapaz de fornecer uma descarga adequada de sangue. Isso leva a uma violação acentuada da circulação sanguínea.

Se o derrame no pericárdio se forma lentamente, então, gradualmente, uma grande quantidade de exsudato se acumula no pericárdio, o que novamente pode provocar um tapume cardíaco. Neste caso, o aperto excessivo do coração com um grande volume de fluido pode levar a uma diminuição crítica do fluxo sanguíneo, o que requer uma intervenção imediata para salvar a vida do paciente.

Em todos os casos descritos acima, a punção pericárdica é realizada para evitar tamponas cardíacas (planejadas) ou de tratamento (emergência). Mas este procedimento tem um alto valor diagnóstico, por isso pode ser identificado para identificar a natureza do exsudato em caso de suspeita de pericardite, que, como já sabemos, pode ter várias formas.

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Preparação

Não importa o quão fácil o procedimento de bombeamento do fluido da cavidade pericárdica, ele pode ser realizado somente após um exame diagnóstico sério do coração, incluindo:

• Exame físico de um cardiologista (exame de anamnese e queixas de pacientes, escuta tons e ruídos no coração, tocando seus limites, medindo pressão arterial e pulso).
• A entrega de um exame de sangue, que permite identificar o processo inflamatório no corpo e determinar os indicadores de coagulabilidade do sangue.
• Execução de eletrocardiografia. Quando efusão pericárdica perturbado será visto no electrocardiograma certas alterações: Os sintomas de taquicardia sinusal, alterações na altura do dente R, que indica o deslocamento do coração no interior do pericárdio, uma baixa tensão, devido à redução da corrente eléctrica depois de passar através do líquido acumulado no pericárdio, ou pleura.
• Além disso, a pressão venosa central pode ser medida, o que aumenta com a pericardite com grande derrame.
• Atribuição da radiografia de tórax. No filme de raios-X, a silhueta ampliada do coração, com formas arredondadas e uma veia cava caudal aumentada, será claramente visível.
• Ecocardiografia. É realizado na véspera da operação e ajuda a esclarecer a causa do derrame prejudicado, por exemplo, a presença de uma neoplasia maligna ou uma ruptura da parede atrial esquerda.

Somente após o diagnóstico de pericardite ter sido confirmada ou o acúmulo de exsudado na cavidade pericárdica é detectado, uma emergência ou operação planejada é feita para levar fluido do saco pericárdico para estudá-lo ou facilitar o trabalho do coração. Os resultados dos estudos instrumentais permitem ao médico traçar os pontos esperados da punção pericárdica e determinar os métodos reais de realização da operação.

Durante o exame físico e a comunicação com o médico assistente, você deve informar-lhe sobre todos os medicamentos utilizados, especialmente aqueles que podem reduzir a coagulação do sangue (ácido acetilsalicílico e outros anticoagulantes, alguns medicamentos anti-inflamatórios). Normalmente, dentro de uma semana antes da operação, os médicos estão proibidos de tomar tais medicamentos.

Em um diabetes, é necessário consultar necessariamente, na ocasião, a recepção de agentes medicamentosos de sugarosnizhajushchih antes de realizar uma punção de um pericárdio.

Trata-se de medicamentos, agora vamos falar sobre nutrição. A operação deve ser realizada com o estômago vazio, portanto, o uso de alimentos e até água deve ser limitado com antecedência, o que o médico avisará no estágio de preparação para a cirurgia.

Mesmo antes do início da operação, a equipe médica deve preparar todos os medicamentos necessários usados durante este procedimento:

• anti-sépticos para o tratamento da pele na área de punção (iodo, clorhexidina, álcool),
• antibióticos para inserção na cavidade pericárdica após a remoção do exsudato purulento (com pericardite purulenta),
• anestesia para anestesia local por injeção (geralmente, lidocaína 1-2% ou novocaína 0,5%),
• sedativos para administração intravenosa (fentanil, midazolam, etc.).

A perfuração do pericárdio é realizada em uma sala especialmente equipada (sala de operação, sala de manipulação), que deve estar equipada com todas as ferramentas e materiais necessários:

• Especialmente preparado mesa sobre a qual se pode encontrar todos os fármacos necessários, bisturi, fio cirúrgico, seringas com agulhas para a introdução de anestesia e pericardiocentesis (seringa de 20 cc com uma agulha na 10-15 cm de comprimento e cerca de 1,5 mm de diâmetro).
• Suprimentos limpos estéreis: toalhas, guardanapos, esfregões de gaze, luvas, roupões de banho.
• Expansor, braçadeiras estéril, tubo para exsudação (com um grande volume de líquido, se for removido naturalmente), um saco de drenagem com adaptadores, um cateter grande, um condutor feito sob a forma de uma letra "J".
• Equipamento especial para monitoramento da condição do paciente (eletrocardiomonitor).

No escritório, tudo deve estar preparado para a ressuscitação de emergência, mas a operação é realizada no coração e as complicações são sempre possíveis.

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Técnica perfuração do pericárdio

Depois que a parte preparatória do procedimento for concluída, vá diretamente para a operação. O paciente está localizado na mesa de operação reclinada nas costas, ou seja, A parte superior de seu corpo é aumentada em relação ao plano em 30-35 graus. Isto é necessário para garantir que o fluido acumulado durante a manipulação fosse na parte inferior da cavidade do saco pericárdico. A perfuração do pericárdio pode ser realizada e em posição sentada, mas é menos conveniente.

Se o paciente estiver visivelmente nervoso, ele é administrado sedativos, na maioria das vezes através de um cateter venoso. A coisa é que a operação é realizada sob anestesia local, e a pessoa está consciente todo esse tempo, o que significa que ele pode ver o que está acontecendo com ele e reagir de forma inadequada.

Além disso, a pele é desinfectada na área da punção (a parte inferior do tórax e as costelas do lado esquerdo) com um anti-séptico. O resto do corpo é coberto com linho limpo. O local de introdução da agulha (pele e camada subcutânea) é cortado com um anestésico.

A operação pode ser realizada de várias maneiras. Eles diferem no local de inserção da agulha e seu movimento até atingir a parede pericárdica. Por exemplo, de acordo com o método de Pirogov-Karavaev, a agulha é inserida na região dos 4 espaços intercostais no lado esquerdo. Os pontos de perfuração do pericárdio estão localizados a 2 cm lateralmente a partir do esterno.

De acordo com o método de Delorme-Mignon, a punção deve estar localizada no lado esquerdo do esterno entre as costelas 5 e 6 e os pontos de punção pericárdica de acordo com o método de Shaposhnikov próximo do bordo direito do esterno entre a 3ª ea 4ª costela.

Os mais comuns devido à sua baixa traumatização são os métodos de Larry e Marfan. Ao usá-los, o risco de danos à pleura, coração, pulmões ou estômago é mínimo.

A punção do pericárdio de acordo com Laruey  implica a punção da pele perto do processo de xifóide no lado esquerdo no local onde as cartilagens da 7ª costela (a parte inferior do processo de xifóide) apontam. Primeiro, a agulha de punção é inserida perpendicularmente à superfície do corpo em 1,5-2 cm, então ela muda bruscamente de direção e fica paralela ao plano em que o paciente se encontra. Após 2-4 cm, repousa contra a parede pericárdica, cuja punção é realizada com um esforço notável.

Além disso, há um sentimento de movimento da agulha no vazio (a resistência está praticamente ausente). Isso significa que ele penetrou na cavidade pericárdica. Ao puxar o êmbolo da seringa para você, você pode ver o líquido entrar nele. Para uma amostragem diagnóstica de exsudado ou bombeamento de uma pequena quantidade de líquido, uma seringa de 10-20 cc é suficiente.

A punção deve ser feita muito devagar. O movimento da agulha dentro do corpo é acompanhado pela injeção de um anestésico a cada 1-2 mm. Quando a agulha da seringa atingiu a cavidade pericárdica, uma pequena dose de anestésico é injetada adicionalmente, e depois procede à aspiração (bombeando o exsudado).

O movimento da agulha é monitorado no monitor por meio de um eletrodo especial ligado a ele. No entanto, os médicos preferem confiar em seus sentimentos e experiência, porque passar a agulha através da parede pericárdica não passa despercebida.

Se houver um tremor rítmico da seringa, a agulha pode descansar sobre o coração. Neste caso, é ligeiramente retraído e pressione a seringa mais perto do esterno. Depois disso, você pode remover com segurança o derrame do saco pericárdico.

Se a punção pericárdica for realizada com propósitos terapêuticos com suspeita de pericardite purulenta, após o bom funcionamento do derrame, a cavidade pericárdica é tratada com um anti-séptico, em quantidade que não excede a quantidade de exsudado bombeado e, em seguida, introduz-se oxigênio e um antibiótico eficaz.

A punção do pericárdio no estágio da ambulância pode ser realizada em condições onde existe uma grande quantidade de exsudato que apresenta um perigo para a vida do paciente. Uma seringa é indispensável aqui. Depois de remover a agulha do corpo, um condutor é deixado nele, um dilatador é inserido no orifício de injeção e um cateter com grampos é inserido ao longo do condutor ao qual o sistema de drenagem se junta. Através deste projeto, o fluido é posteriormente removido da cavidade pericárdica.

O cateter está firmemente ligado ao corpo do paciente no final da operação e é deixado por um certo período de tempo durante o qual o paciente estará em uma instalação médica sob a supervisão de um médico. Se o líquido for bombeado por uma seringa, então no final do procedimento, depois de retirar a agulha do corpo, o local da punção é pressionado brevemente e colado com cola médica.

A perfuração do pericárdio de acordo com Marfan é  realizada de forma semelhante. Apenas a agulha para a pericardiocentese é inserida obliquamente sob a ponta do processo xifóide e se move na direção do esterno posterior. Quando a agulha se encosta na folha pericárdica, a seringa é levemente removida da pele e perfurada pela parede do órgão.

A duração do procedimento para drenar o fluido do saco pericárdico pode variar de 20 minutos a 1 hora. O exsudado é derramado um pouco, dando ao coração a oportunidade de se acostumar a pressionar as mudanças para fora e para dentro. A profundidade de penetração depende em grande medida da constituição do paciente. Para as pessoas magras, este número varia dentro de 5-7 cm, na íntegra, dependendo da espessura da camada de gordura subcutânea, pode atingir 9-12 cm.

Contra-indicações para o procedimento

Apesar de a punção do pericárdio ser grave e, até certo ponto, uma operação perigosa, é realizada a qualquer idade. O período do recém nascido não é uma exceção, se não houver outras maneiras de restaurar o fluxo sanguíneo coronário em um bebê cujo pericárdio acumula líquido.

As restrições de idade não têm operação. Quanto às restrições de saúde, não há contra-indicações absolutas. Se possível, tente evitar essa cirurgia com coagulabilidade de sangue fraca (coagulopatia), dissecção da aorta central e baixa contagem de plaquetas. No entanto, se existe um risco de comprometimento grave da circulação sanguínea, os médicos ainda recorreram ao tratamento de punção.

A punção do pericárdio não é realizada se a doença não for acompanhada por um grande derrame ou enchimento rápido do pericárdio com exsudato segregado. Você não pode realizar uma punção no caso de que após o procedimento haja um alto risco de tamponamento cardíaco.

Existem certas situações que exigem cuidados especiais ao realizar uma punção. Muito cuidadosamente conduzida excreção bacteriana de fluido a partir da cavidade pericárdica com pericardite purulentas, com efusão associada com cancro patologias do Hemopericárdio tratamento, desenvolver como resultado de ferimentos ou lesões do tórax e o coração. As possíveis complicações durante a cirurgia e em doentes com trombocitopenia (devido à baixa concentração do sangue é ruim dobras de plaquetas, o que pode causar sangramento durante procedimentos cirúrgicos), bem como aqueles que estão no testemunho pouco antes da operação foi anticoagulação (medicação desbaste sangue e retardando sua coagulação).

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Consequências após o procedimento

A perfuração do pericárdio é um procedimento cardiossurgical, que, como qualquer outra operação no coração, possui certos riscos. O não profissionalismo do cirurgião, a ignorância da técnica de intervenção cirúrgica, a violação da esterilidade dos instrumentos utilizados podem levar à ruptura no trabalho não só do coração, mas também dos pulmões, da pleura, do fígado e do estômago.

Uma vez que todas as manipulações são realizadas usando uma agulha aguda que, ao mover-se, pode danificar órgãos próximos, é importante não só ter cuidado com o cirurgião, mas também conhecer as maneiras pelas quais a agulha pode entrar livremente na cavidade pericárdica. Ainda assim, a operação é realizada quase que cegamente. A única possibilidade de monitorar a situação continua sendo monitorada com a ajuda de ECG e dispositivos de ultra-som.

O médico deve tentar não apenas seguir estritamente a técnica, mas também exibir uma precisão incrível. Tentando forçar a parede pericárdica, você pode exagerar e descansar a agulha na casca do coração, danificando-a. Isso não pode ser permitido. Sentindo o pulso do coração através do agitação da seringa, você deve imediatamente retirar a agulha, colocando-a ligeiramente obliquamente na cavidade com exsudato.

Antes da operação, um exame minucioso dos limites do coração e seu trabalho é obrigatório. A punção deve ser feita no local onde há um grande acúmulo de exsudado, com aspiração, o resto do líquido intracavitário será apertado.

Abordagem importante e responsável da escolha do método de punção do saco de pericárdio. O método de Larrey, embora seja preferido na maioria dos casos, mas em alguma deformidade do peito, fígado muito ampliada, pericardite encistados deve pensar em outras maneiras de punção do pericárdio, que não vai ter consequências desagradáveis na forma de destruição de órgãos vitais ou remoção incompleta da agulha de fluido .

Se a operação for realizada de acordo com todos os requisitos de um cirurgião experiente, a única conseqüência deste procedimento será a normalização do trabalho do coração devido à redução da pressão sobre o fluido pericárdico e a possibilidade de um tratamento efetivo adicional da patologia existente.

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Complicações após o procedimento

Em princípio, todas as complicações possíveis que se desenvolvem nos dias após a operação, têm sua origem mesmo durante o procedimento. Por exemplo, danos ao miocárdio cardíaco ou a grandes artérias coronárias podem levar à parada cardíaca, o que requer intervenção urgente por ressuscitadores e tratamento adequado no futuro.

Na maioria das vezes, a câmara do ventrículo direito é danificada pela agulha, o que pode provocar, se não a parada cardíaca, arritmias ventriculares. A violação do ritmo cardíaco pode ocorrer durante o movimento do condutor, que será refletido no monitor cardíaco. Neste caso, os médicos tratam da arritmia auricular, o que requer estabilização imediata da condição (por exemplo, a administração de drogas antiarrítmicas).

Uma agulha afiada em mãos descuidadas ao longo do caminho do movimento pode danificar a pleura ou os pulmões, provocando pneumotórax. Agora, o acúmulo de fluido pode ser observado na cavidade pleural, o que exigirá medidas de drenagem idênticas (bombeamento de fluido) nesta área.

Às vezes, quando bombeia o líquido, a cor é vermelha. Pode ser tanto exsudado com hemopericardium quanto sangue como resultado de danos à agulha de vasos epicárdicos. É muito importante determinar a natureza do líquido bombeado o mais rápido possível. No caso de dano vascular, o sangue no exsudado ainda se dobra rapidamente quando colocado em pratos limpos, enquanto os exsudatos hemorrágicos perdem essa habilidade mesmo na cavidade pericárdica.

Outros órgãos vitais também podem sofrer a penetração da agulha: o fígado, o estômago e alguns outros órgãos abdominais, que é uma complicação muito perigosa que pode levar ao sangramento interno ou peritonite, exigindo medidas urgentes para salvar a vida do paciente.

Talvez não seja tão perigoso, mas ainda uma conseqüência desagradável após o procedimento de punção do pericárdio é a infecção da ferida ou infecção na cavidade do saco pericárdico, o que leva ao desenvolvimento de processos inflamatórios no corpo, e às vezes pode até tornar-se uma causa de infecção no sangue.

Evite possíveis complicações se respeitar rigorosamente o método de tratamento de punção (ou diagnóstico), realizar todos os testes diagnósticos necessários, atuar com confiança, mas com cuidado, sem pressa, barulho e movimentos repentinos, para cumprir os requisitos de esterilidade absoluta durante a operação.

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Cuide após o procedimento

Mesmo que, à primeira vista, parece que a operação foi realizada com sucesso, é impossível excluir a possibilidade de danos ocultos, que posteriormente se lembram de grandes problemas, tanto para o paciente como para o médico que realizou a intervenção cirúrgica. Para excluir tais situações, bem como, se necessário, a tempo de prestar cuidados de emergência ao paciente, após o procedimento, um exame de raios-X é obrigatório.

Em uma instalação médica, o paciente pode permanecer por vários dias ou mesmo semanas após o procedimento. Se fosse um procedimento de diagnóstico que foi sem complicações, o paciente pode deixar o hospital no dia seguinte.

Em caso de complicações, bem como ao instalar um cateter que irá drenar o fluido mesmo após a operação, o paciente será descarregado somente depois que sua condição se estabilizar e a necessidade de drenagem desaparecer. E mesmo neste caso, os médicos experientes preferem ser retidos ao realizar um ECG adicional, uma tomografia computadorizada ou uma ressonância magnética. A realização de tomografia também é indicativa de neoplasias reveladoras nas paredes pericárdicas e avaliando a espessura de suas paredes.

Durante a recuperação da punção pericárdica, o paciente está sob o controle do médico assistente e da equipe médica júnior, que mede regularmente o pulso, a pressão arterial, monitora as características respiratórias do paciente, a tempo de detectar possíveis anormalidades que não foram detectadas pela radiografia.

E mesmo depois que o paciente sai da clínica, com a insistência do médico assistente, ele deve aderir a certas medidas preventivas prevenindo complicações. Estamos a falar da revisão do regime e da dieta, da rejeição de maus hábitos, do desenvolvimento da capacidade de responder de forma racional a situações estressantes.

Se a punção do pericárdio tem propósitos terapêuticos, o paciente pode permanecer na clínica até o final de todos os procedimentos médicos que podem ser realizados apenas em um hospital. A realização de uma mini-operação para fins de diagnóstico dará ao médico a direção do tratamento posterior do paciente, que pode ser realizado tanto no hospital como em casa, dependendo do diagnóstico e condição do paciente.