Sintomas de lipodistrofia generalizada

O principal sintoma da síndrome da lipodistrofia generalizada é o desaparecimento completo ou parcial da camada de gordura subcutânea nos pacientes. De acordo com essa característica, duas formas clínicas de lipodistrofia generalizada podem ser distinguidas: total e parcial.

A forma total da lipodistrofia generalizada é caracterizada pelo desaparecimento da gordura subcutânea da face e de todas as outras partes do corpo, frequentemente com umbigo proeminente. Na forma parcial, a gordura subcutânea desaparece principalmente do tronco e dos membros, mas não da face, e alguns pacientes apresentam até mesmo aumento da gordura subcutânea na face e nas áreas supraclaviculares. No entanto, ambas as formas de lipodistrofia generalizada revelam distúrbios metabólicos bastante específicos e semelhantes, com os mesmos resultados finais na alteração do metabolismo de carboidratos e lipídios. Os principais são resistência à insulina, hiperinsulinemia, hiperglicemia e hiperlipidemia. Em alguns casos, desenvolve-se não apenas tolerância à glicose prejudicada, mas também diabetes mellitus. A doença pode ocorrer em qualquer idade: em crianças e idosos.

A hiperinsulinemia endógena crônica determina em grande parte a aparência característica dos pacientes, pois leva à predominância de processos anabólicos sobre os catabólicos. Isso explica, em certa medida, a frequente hipertrofia verdadeira dos músculos esqueléticos, prognatismo moderado, aumento das mãos e pés, visceromegalia, flebomegalia, espessamento de todas as camadas da derme e hipertricose na síndrome da lipodistrofia generalizada. A hiperinsulinemia endógena crônica se manifesta por crises periódicas de fraqueza intensa, sudorese, tremores e forte sensação de fome que ocorrem após esforço físico, durante longos intervalos entre as refeições e, às vezes, espontaneamente. A resistência à insulina no corpo de pacientes com síndrome da lipodistrofia generalizada piora ao longo dos anos e leva ao desenvolvimento gradual de intolerância moderada a carboidratos, em média, de 7 a 12 anos após o início da doença. Nesse contexto, as crises de hipoglicemia não desaparecem, o que indica que a hiperinsulinemia persiste nos pacientes.

A hiperinsulinemia endógena crônica na síndrome da lipodistrofia generalizada promove a proliferação excessiva de tecido conjuntivo em órgãos parenquimatosos, na mucosa do trato gastrointestinal e nas paredes dos vasos sanguíneos. Portanto, essa doença frequentemente causa alterações fibrosas no fígado e no pâncreas, bem como alterações distróficas no estômago e intestinos, com sintomas correspondentes. A hipertrofia das formações de tecido conjuntivo da parede vascular (especialmente as de grande calibre) leva ao estreitamento de seu lúmen na síndrome da lipodistrofia generalizada. Como resultado, os pacientes apresentam início precoce de distúrbios cardiovasculares e deterioração do suprimento sanguíneo para os órgãos internos.

A hiperlipidemia significativa, característica da síndrome da lipodistrofia generalizada, resultante da incapacidade dos adipócitos de depositar gorduras neutras, leva ao rápido desenvolvimento de degeneração hepática gordurosa. Clinicamente, essa condição é caracterizada por hepatomegalia acentuada, sensação de amargor e secura na boca pela manhã, sensação de peso e dor incômoda no hipocôndrio direito. Em combinação com alterações nos grandes vasos, características da síndrome da lipodistrofia generalizada, a hiperlipidemia nessa doença contribui para o aparecimento de hipertensão e alterações isquêmicas no miocárdio em idade precoce.

O distúrbio da regulação hipotalâmica na síndrome da lipodistrofia generalizada leva ao aumento da taxa metabólica basal sem comprometimento da função da glândula tireoide, ao aparecimento de áreas de hiperpigmentação em locais de atrito com roupas e à lactorreia frequente. Os distúrbios hipotalâmicos nessa doença, juntamente com o efeito da hiperinsulinemia crônica nas formações do tecido conjuntivo ovariano, causam comprometimento frequente da função ovariana com várias manifestações de hipoluteinismo e, em 23% a 25% dos casos, ao desenvolvimento de disfunção hiperandrogênica ovariana com fenômenos de virilização pronunciados.

Um sintoma importante da lipodistrofia generalizada pode ser considerado um estado de hipermetabolismo, uma violação da termogênese alimentar. Acreditamos que este possa ser um dos fatores importantes na patogênese da doença. Não encontramos relatos na literatura sobre os resultados de estudos nesse sentido, embora haja indícios de hipermetabolismo em pacientes com lipodistrofia generalizada.

Durante o exame de rotina de pacientes com síndrome da lipodistrofia generalizada, as seguintes alterações são geralmente detectadas. No exame clínico de sangue, observa-se eritrocitose moderada e hiper-hemoglobinemia. Na urina, frequentemente proteinúria. No exame bioquímico de sangue, destaca-se um aumento significativo no conteúdo de triglicerídeos, ácidos graxos não esterificados, colesterol total e seus ésteres, um baixo conteúdo de corpos cetônicos, mesmo com comprometimento grave do metabolismo de carboidratos; aceleração dos testes de sedimentação, diminuição da atividade da fosfatase alcalina, aumento da atividade das transaminases e hiperbilirrubinemia moderada, característica da degeneração gordurosa do fígado. Um aumento no conteúdo de proteínas totais no plasma sanguíneo é quase sempre observado. Na craniografia de levantamento, achados frequentes são calcificação da dura-máter nas regiões frontal e parietal, bem como atrás da sela túrcica, hiperpneumatização do seio do osso esfenoide, em alguns pacientes, uma grande sela túrcica na forma de um oval reclinado é determinada radiograficamente. Na eletroencefalografia, sinais de disfunção das estruturas mesodiencefálicas do cérebro são encontrados em quase todos os pacientes. O ECG, como regra, revela hipertrofia do miocárdio do ventrículo esquerdo com alterações metabólicas ou isquêmicas concomitantes; sinais de distúrbio de condução na perna esquerda do feixe de His são comuns. Durante o exame por um oftalmologista, a angioretinopatia espástica é encontrada na maioria dos pacientes que não sofrem de hipertensão constante.

No contexto de hiperinsulinemia basal e estimulada pronunciada presente na síndrome da lipodistrofia generalizada, a maioria dos pacientes apresenta tolerância à glicose normal ou levemente reduzida. Ao mesmo tempo, foram reveladas relações de correlação prejudicadas entre os índices do metabolismo de carboidratos e o estado funcional do pâncreas, bem como entre os índices do metabolismo de carboidratos e lipídios. Na síndrome da lipodistrofia generalizada, observou-se uma ligeira diminuição na ligação do IRI a receptores específicos de insulina nos monócitos. O índice de sensibilidade à insulina exógena em pacientes é levemente reduzido e não difere daquele no diabetes mellitus independente de insulina. Isso indica que a causa da resistência à insulina na síndrome da lipodistrofia generalizada tem origem extrarreceptora.

Ao determinar as reservas de hormônios hipofisários em pacientes com síndrome de lipodistrofia generalizada, foi revelado um aumento não confiável no nível basal de prolactina: o nível máximo de prolactina em resposta à estimulação com tiroliberina é significativamente maior do que o normal.

Ao determinar as reservas hipofisárias do hormônio do crescimento em pacientes com síndrome da lipodistrofia generalizada, não foram encontradas diferenças em comparação à norma.

Foi demonstrado que em pacientes com síndrome de lipodistrofia generalizada, o grau de aumento no conteúdo de indicadores do metabolismo lipídico no plasma sanguíneo, como colesterol livre, ácidos graxos livres, triglicerídeos e a fração total de lipídios totais, depende diretamente da magnitude da hiperinsulinemia.

Foi estabelecido que, na síndrome da lipodistrofia generalizada, a gravidade dos distúrbios cardiovasculares também depende diretamente da magnitude da hiperinsulinemia. Como já observado, pacientes com síndrome da lipodistrofia generalizada frequentemente apresentam disfunção ovariana, manifestada nos casos mais graves pela síndrome dos ovários policísticos com hiperandrogenismo pronunciado. Na síndrome da lipodistrofia generalizada, foi encontrada uma dependência direta do grau de hiperandrogenismo ovariano com a magnitude da hiperinsulinemia.

Esses dados, juntamente com observações clínicas, permitem concluir que a hiperinsulinemia é um dos principais fatores na ruptura das relações hormonal-metabólicas e na formação do quadro clínico da síndrome da lipodistrofia generalizada.

Convencionalmente, é possível identificar 4 tipos de curso da doença, dependendo da idade de seu início. Para todos os tipos de curso da síndrome da lipodistrofia generalizada, os mais característicos foram lipodistrofia generalizada, sinais de degeneração hepática gordurosa precoce e sinais clínicos de hiperinsulinemia endógena crônica (hipoglicemia periódica e nascimento de crianças grandes com peso superior a 4 kg em mulheres com síndrome da lipodistrofia generalizada), que persistiram mesmo após a adição de tolerância reduzida a carboidratos. O tipo I inclui pacientes nos quais a síndrome da lipodistrofia generalizada se manifestou na idade de 4 a 7 anos. Para a maioria dos pacientes neste grupo, a manifestação de lipodistrofia generalizada foi característica de lipoatrofia total. Ao mesmo tempo, observou-se um longo curso assintomático da doença, quando a lipodistrofia era considerada apenas um defeito cosmético.

Em pacientes com síndrome da lipodistrofia generalizada tipo I, foram observados distúrbios ginecológicos leves: a fertilidade geralmente era preservada. A ocorrência de uma diminuição moderada na tolerância à glicose e alterações no sistema cardiovascular – hipertensão e hipertrofia miocárdica com alterações metabólicas – foi observada tardiamente (30-35 anos) após o aparecimento dos primeiros sinais clínicos da doença.

O tipo II da síndrome da lipodistrofia generalizada foi observado em pacientes que adoeceram durante a puberdade. Nesse grupo, ambos os tipos de redistribuição da gordura subcutânea (lipoatrofia total e lipodistrofia hipermuscular) foram igualmente comuns e constituíram os primeiros sinais da doença. Observou-se uma alta frequência de formas hereditárias. O início da doença foi acompanhado pelo aparecimento de hiperpigmentação em locais de atrito com as roupas. A maioria das pacientes com síndrome da lipodistrofia generalizada tipo II sofria de distúrbios precoces da função ovariana, frequentemente manifestados pela síndrome do hiperandrogenismo ovariano.

O grupo de pacientes descrito é caracterizado pelo rápido desenvolvimento de tolerância prejudicada a carboidratos, bem como alterações pronunciadas no sistema cardiovascular na forma de hipertensão persistente, sinais clínicos e de ECG de isquemia miocárdica.

O tipo clínico III do curso da síndrome da lipodistrofia generalizada foi observado em mulheres com idade entre 20 e 35 anos, e a causa imediata da doença foi gravidez ou parto. Em pacientes desse grupo, a doença se manifestou como hipertensão, diabetes gestacional reversível e aumento do esqueleto facial, das mãos e dos pés. A lipodistrofia generalizada (principalmente do tipo hipermuscular), diferentemente de outras variantes clínicas da síndrome da lipodistrofia generalizada, foi associada posteriormente (após 2 a 4 anos).

Em pacientes com síndrome da lipodistrofia generalizada tipo III, foram observadas alterações precoces no sistema cardiovascular semelhantes às observadas em pacientes do grupo II. Distúrbios moderados do metabolismo de carboidratos foram detectados em 35% dos pacientes do grupo III, 6 a 12 anos após o início da doença. Além disso, alta frequência de lactoreia e tamanhos elevados (no limite superior do normal) da sela túrcica foram característicos.

Por fim, o tipo IV do curso da síndrome da lipodistrofia generalizada inclui pacientes com início tardio da doença (após 35 anos). Para as pacientes deste grupo, as seguintes características foram observadas: manifestação da síndrome da lipodistrofia generalizada na forma de lipodistrofia de ambos os tipos, diversos distúrbios ginecológicos, mas baixa frequência de hiperandrogenismo ovariano e lactorreia; rápida ocorrência e progressão de distúrbios do metabolismo de carboidratos e complicações cardiovasculares. Nesta variante da síndrome da lipodistrofia generalizada, algumas manifestações frequentes da doença às vezes estão ausentes.

Os dados apresentados mostram que o tipo prognóstico mais favorável é o tipo I da síndrome da lipodistrofia generalizada, e o menos favorável é o tipo II, cuja frequência é de 37,7%. Observa-se que distúrbios do sistema cardiovascular ocorrem com a mesma frequência em todas as variantes clínicas descritas da síndrome da lipodistrofia generalizada, o que nos permite considerá-los não uma complicação, mas uma manifestação da síndrome da lipodistrofia generalizada.

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