Sintomas da infeção estreptocócica

Os sintomas clínicos da infecção estreptocócica são variados e dependem do tipo de patógeno, da localização do processo patológico e da condição do organismo infectado. As doenças causadas por estreptococos do grupo A podem ser divididas em primárias, secundárias e raras. As formas primárias incluem lesões estreptocócicas dos órgãos otorrinolaringológicos (amigdalite, faringite, infecções respiratórias agudas, otite, etc.), pele (impetigo, ectima), escarlatina, erisipela. As formas secundárias incluem doenças com mecanismo autoimune de desenvolvimento (não purulentas) e doenças tóxico-sépticas. As formas secundárias da doença com mecanismo autoimune de desenvolvimento incluem reumatismo, glomerulonefrite, vasculite e doenças tóxico-sépticas incluem abscessos metatonsilares e peritonsilares, lesões necróticas de tecidos moles, complicações sépticas. As formas raras incluem fasceíte necrótica e miosite; enterite; lesões focais de órgãos internos, TSS, sepse, etc.

Sintomas clínicos e laboratoriais de infecção estreptocócica com sinais de invasão:

• Uma queda na pressão arterial sistólica para 90 mmHg ou menos.
• Lesões multiorgânicas envolvendo dois ou mais órgãos:
  • lesão renal: os níveis de creatinina em adultos são iguais ou superiores a 2 mg/dl, e em crianças o dobro da norma da idade;
  • coagulopatia: contagem de plaquetas menor que 100x10 ⁶ /l; aumento da coagulação sanguínea intravascular; baixo conteúdo de fibrinogênio e presença de seus produtos de decomposição;
  • dano hepático: as normas relacionadas à idade para os níveis de transaminase e bilirrubina total são excedidas em duas vezes ou mais:
  • SDR aguda: início agudo de infiltração pulmonar difusa e hipoxemia (sem sinais de dano cardíaco); aumento da permeabilidade capilar; edema generalizado (fluido na área pleural ou peritoneal); diminuição dos níveis de albumina no sangue;
  • erupção cutânea macular eritematosa generalizada com descamação epitelial;
  • necrose de tecidos moles (fascite necrosante ou miosite).
• Critério laboratorial - isolamento de estreptococo do grupo A.

Os casos de infecção estreptocócica são divididos em:

• provável - presença de sinais clínicos da doença na ausência de confirmação laboratorial ou quando outro patógeno é isolado; isolamento do estreptococo do grupo A de ambientes não estéreis do corpo;
• confirmado - a presença dos sinais listados da doença com o isolamento do estreptococo do grupo A de fluidos corporais normalmente estéreis (sangue, líquido cefalorraquidiano, líquido pleural ou pericárdico).

Existem quatro estágios de desenvolvimento da forma invasiva da infecção estreptocócica:

• Estágio I - presença de lesão localizada e bacteremia (nas formas graves de amigdalofaringite e estreptodermia, recomenda-se hemocultura);
• Estágio II - circulação de toxinas bacterianas no sangue;
• Estágio III - resposta pronunciada de citocina do macroorganismo:
• Estágio IV - danos aos órgãos internos e choque tóxico ou estado comatoso.

Os jovens têm maior probabilidade de adoecer. A forma invasiva da infecção estreptocócica é caracterizada por um rápido aumento da hipotensão, danos em múltiplos órgãos, síndrome respiratória aguda grave (SDR), coagulopatia, choque e alta mortalidade. Fatores predisponentes: diabetes mellitus, estados de imunodeficiência, doenças vasculares, uso de glicocorticoides, alcoolismo, catapora (em crianças). Um momento provocador pode ser uma pequena lesão superficial, hemorragia em tecidos moles, etc.

Fasceíte necrosante (gangrena estreptocócica)

• Caso confirmado (estabelecido):
  • necrose de tecidos moles envolvendo a fáscia;
  • uma doença sistêmica que inclui um ou mais dos seguintes sintomas: choque (queda da pressão arterial abaixo de 90 mm Hg), coagulação intravascular disseminada, danos aos órgãos internos (pulmões, fígado, rins);
  • isolamento de estreptococos do grupo A de fluidos corporais normalmente estéreis.
• Caso provável:
  • a presença do primeiro e segundo sinais, bem como confirmação sorológica de infecção estreptocócica (grupo A) (aumento de 4 vezes nos anticorpos para estreptolisina O e DNase B);
  • a presença do primeiro e segundo sinais, bem como a confirmação histológica de necrose de tecidos moles causada por patógenos gram-positivos.

A fasceíte necrótica pode ser provocada por pequenas lesões cutâneas. Sinais externos: inchaço; eritema vermelho e depois azulado; formação de vesículas de abertura rápida com líquido amarelado. O processo afeta não apenas a fáscia, mas também a pele e os músculos. No 4º ou 5º dia, surgem sinais de gangrena; no 7º ou 10º dia, um contorno nítido da área afetada e descolamento do tecido. Os sintomas de infecção estreptocócica aumentam rapidamente, desenvolvendo-se lesões multiorgânicas (rins, fígado, pulmões) e sistêmicas precoces, síndrome do desconforto respiratório agudo (SDR), coagulopatia, bacteremia e choque (especialmente em idosos e pessoas com diabetes mellitus concomitante, tromboflebite e estado de imunodeficiência). Um curso semelhante do processo é possível em pessoas praticamente saudáveis.

A gangrena estreptocócica difere da fascite de outras etiologias. Caracteriza-se por exsudato seroso transparente, impregnando difusamente a fáscia flácida e esbranquiçada, sem sinais de derretimento purulento. A fascite necrótica difere da infecção por clostrídios pela ausência de crepitação e liberação de gás.

A miosite estreptocócica é uma forma rara de infecção estreptocócica invasiva. Os principais sintomas da infecção estreptocócica são dor intensa que não corresponde à gravidade dos sinais externos da doença (inchaço, eritema, febre, sensação de estiramento muscular). Caracteriza-se por um rápido aumento dos sinais de necrose local do tecido muscular, lesão multiorgânica, síndrome do desconforto agudo, coagulopatia, bacteremia e choque. A mortalidade é de 80-100%.

A síndrome do choque tóxico é uma doença que representa uma ameaça direta à vida. Em 41% dos casos, o ponto de entrada para a infecção é uma infecção localizada dos tecidos moles; a mortalidade é de 13%. A pneumonia é a segunda fonte primária mais comum de entrada de patógenos no sangue (18%); a mortalidade é de 36%. A infecção estreptocócica invasiva leva ao desenvolvimento da síndrome do choque tóxico em 8-14% dos casos (a mortalidade é de 33-81%). A síndrome do choque tóxico causada pelo estreptococo do grupo A é superior à síndrome do choque tóxico de outras etiologias na gravidade do quadro clínico, na taxa de aumento da hipotensão e dos danos aos órgãos e na taxa de mortalidade. O rápido desenvolvimento da intoxicação é característico. Os sintomas de choque aparecem após 4-8 horas e dependem da localização da infecção primária. Por exemplo, quando a síndrome do choque tóxico se desenvolve no contexto de uma infecção profunda da pele envolvendo tecidos moles, o sintoma inicial mais comum é a dor intensa e súbita (o principal motivo para procurar ajuda médica). Ao mesmo tempo, sintomas objetivos (inchaço, dor) podem estar ausentes nos estágios iniciais da doença, o que leva a diagnósticos errôneos (gripe, ruptura muscular ou ligamentar, artrite aguda, crise de gota, tromboflebite venosa profunda, etc.). Casos da doença com desfecho fatal em jovens aparentemente saudáveis já foram descritos.

Dor intensa, dependendo da sua localização, pode estar associada a peritonite, infarto do miocárdio, pericardite e doença inflamatória pélvica. A dor é precedida pelo desenvolvimento de uma síndrome gripal: febre, calafrios, dor muscular e diarreia (20% dos casos). Febre é detectada em aproximadamente 90% dos pacientes; infecção de tecidos moles, levando ao desenvolvimento de fasceíte necrótica, em 80% dos pacientes. Em 20% dos pacientes hospitalizados, podem ocorrer endoftalmite, miosite, peri-hepatite, peritonite, miocardite e sepse. Hipotermia é provável em 10% dos casos, taquicardia e hipotensão em 80%. Disfunção renal progressiva é detectada em todos os pacientes, e a síndrome do desconforto respiratório agudo é encontrada em metade dos pacientes. Via de regra, ocorre em um contexto de hipotensão e é caracterizada por dispneia grave, hipoxemia pronunciada com desenvolvimento de infiltrados pulmonares difusos e edema pulmonar. Em 90% dos casos, são necessárias intubação traqueal e ventilação artificial. Mais de 50% dos pacientes apresentam desorientação temporal e espacial; em alguns casos, pode ocorrer coma. Metade dos pacientes com pressão arterial normal no momento da hospitalização apresenta hipotensão progressiva nas 4 horas seguintes. A síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID) ocorre com frequência.

Alterações necróticas extensas em tecidos moles requerem desbridamento cirúrgico, fasciotomia e, em alguns casos, amputação dos membros. O quadro clínico do choque de origem estreptocócica é caracterizado por certa letargia e tendência à persistência, resistente às medidas terapêuticas (antibioticoterapia, administração de albumina, dopamina, soluções salinas, etc.).

A lesão renal precede o desenvolvimento de hipotensão, que é característica apenas do choque tóxico estreptocócico ou estafilocócico. Caracterizam-se por hemoglobinúria, aumento de 2,5 a 3 vezes nos níveis de creatinina, diminuição da concentração de albumina e cálcio no soro sanguíneo, leucocitose com desvio para a esquerda, aumento da VHS e redução do hematócrito em quase duas vezes.

Lesões causadas por estreptococos do grupo B ocorrem em todas as faixas etárias, mas a patologia neonatal domina entre elas. Bacteremia (sem foco específico de infecção primária) é detectada em 30% das crianças, pneumonia em 32-35% e meningite no restante, que frequentemente ocorre durante as primeiras 24 horas de vida. As doenças em recém-nascidos são graves, com mortalidade chegando a 37%. Meningite e bacteremia são frequentemente observadas em crianças, com 10-20% das crianças morrendo, e distúrbios residuais são observados em 50% dos sobreviventes. Em mulheres em trabalho de parto, os estreptococos do grupo B causam infecções pós-parto: endometrite, lesões do trato urinário e complicações de feridas cirúrgicas durante a cesariana. Além disso, os estreptococos do grupo B podem causar lesões da pele e tecidos moles, pneumonia, endocardite e meningite em adultos. Bacteremia é observada em idosos que sofrem de diabetes mellitus, doenças vasculares periféricas e neoplasias malignas. Merecem destaque especial as pneumonias estreptocócicas que ocorrem no contexto de infecções virais respiratórias agudas.

Estreptococos dos grupos sorológicos C e G são conhecidos como agentes causadores de zoonoses, embora em alguns casos possam levar a processos inflamatórios locais e sistêmicos em humanos. Estreptococos viridans podem causar endocardite bacteriana. Sintomas menos significativos, mas incomparavelmente mais frequentes, de infecção estreptocócica são cáries dentárias causadas por estreptococos do biogrupo mutans (S. mutans, S. mitior, S. salivarius, etc.).

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