Sintomas da lesão do nervo tibial

O nervo tibial (n. tibial) é formado por fibras das raízes espinhais LIV-SIII. Na parte distal da fossa poplítea, o nervo cutâneo medial da perna ramifica-se a partir do nervo tibial. Ele passa entre as duas cabeças do músculo gastrocnêmio e perfura a fáscia profunda no terço médio da face posterior da perna. Na borda dos terços posterior e inferior da perna, o ramo cutâneo lateral do nervo fibular comum une-se a esse nervo e, a partir desse nível, é denominado nervo sural (n. suralis).

O nervo então corre ao longo do tendão do calcâneo, emitindo um ramo para a superfície posterolateral do terço inferior da perna. No nível da articulação do tornozelo, ele está localizado atrás dos tendões dos músculos peroneais e emite ramos calcâneos externos para a articulação do tornozelo e calcanhar. No pé, o nervo sural está localizado superficialmente. Ele emite ramos para as articulações do tornozelo e do tarso e supre a pele da borda externa do pé e do quinto dedo até o nível da articulação interfalângica terminal. No pé, o nervo sural também se comunica com o nervo peroneal superficial. A área de inervação do colo sural depende do diâmetro dessa anastomose. Pode incluir uma parte significativa do dorso do pé e até mesmo as superfícies adjacentes do terceiro e quarto espaços interdigitais.

Os sintomas de lesão do nervo sural incluem dor, parestesia e sensação de dormência e hipoestesia ou anestesia na região da borda externa do pé e do quinto dedo. Há dor à palpação correspondente ao local da compressão do nervo (atrás e abaixo do tornozelo externo ou na parte externa do calcanhar, na borda externa do pé). A compressão do dedo nesse nível causa ou aumenta a dor na região da borda externa do pé.

As seções iniciais do nervo tibial suprem os seguintes músculos: tríceps sural, flexor longo dos dedos, plantar, poplíteo, tibial posterior, flexor longo do hálux, etc.

O músculo tríceps sural é formado pelos músculos gastrocnêmio e sóleo. O músculo gastrocnêmio flexiona o membro inferior nas articulações do joelho e do tornozelo.

Testes para determinar a força do músculo da panturrilha:

1. o sujeito, deitado de costas com o membro inferior esticado, é solicitado a dobrá-lo na articulação do tornozelo; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído;
2. O sujeito, deitado de bruços, é solicitado a dobrar o membro inferior na articulação do joelho em um ângulo de 15°; o examinador resiste a esse movimento.

O músculo sóleo flexiona o membro inferior na articulação do tornozelo.

Teste para determinar a força do músculo sóleo: o sujeito, em decúbito ventral, com o membro inferior flexionado em um ângulo de 90° na articulação do joelho, é solicitado a dobrá-lo na articulação do tornozelo; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo e o tendão contraídos.

O músculo plantar, com seu tendão, é entrelaçado na parte medial do tendão de Aquiles e está envolvido na flexão da articulação do tornozelo.

O músculo poplíteo está envolvido na flexão da articulação do joelho e na rotação interna da perna.

O músculo tibial posterior aduz e eleva a borda interna do pé (supina) e promove a flexão na articulação do tornozelo.

Teste para determinar a força do músculo tibial posterior: o sujeito deita-se de costas com o membro inferior esticado, flexiona-o na articulação do tornozelo e simultaneamente aduz e levanta a borda interna do pé; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído e o tendão tenso.

O flexor longo dos dedos flexiona as falanges distais do segundo ao quinto dedo do pé.

Teste para determinar a força do flexor longo dos dedos: o sujeito, deitado de costas, é solicitado a flexionar as falanges distais do segundo ao quinto dedo do pé na articulação; o examinador impede esse movimento e mantém as falanges proximais retas com a outra mão. O flexor longo do hálux flexiona o primeiro dedo; sua função é testada de forma semelhante.

Os ramos cutâneos calcâneos internos estendem-se do nervo tibial ligeiramente acima do maléolo medial, inervando a pele da região calcânea posterior e a parte posterior da sola. Ao nível da articulação do tornozelo, o tronco principal do nervo tibial passa por um túnel osteofibroso rígido - o canal do tarso. Este canal segue obliquamente para baixo e para a frente, conectando a área da articulação do tornozelo com a sola, e é dividido em 2 andares: o superior - maleolar e o inferior - submaleolar. O andar superior é limitado externamente pela parede óssea-articular. Internamente, o andar superior é limitado pelo ligamento anular interno formado a partir da aponeurose superficial e profunda da perna. O andar inferior é limitado externamente pela superfície interna do calcâneo, internamente - pelo músculo adutor do dedão do pé, encerrado na duplicação do ligamento anular interno. O canal do tarso tem duas aberturas: superior e inferior. Os tendões do músculo tibial posterior, do flexor longo dos dedos e do flexor longo do hálux, bem como o feixe neurovascular tibial posterior, passam pelo canal. Ele está localizado em uma capa fibrosa e inclui o nervo tibial e a artéria tibial posterior com suas veias satélites. No assoalho superior do canal do tarso, o feixe neurovascular passa entre os tendões do flexor longo do hálux. O nervo está localizado fora e atrás da artéria e é projetado a uma distância igual do tendão calcâneo até a borda posterior do maléolo medial. No assoalho inferior do canal, o feixe neurovascular é adjacente à superfície posterolateral do tendão do flexor longo do hálux. Aqui, o nervo tibial se divide em ramos terminais - os nervos plantares interno e externo. O primeiro deles inerva a pele da superfície plantar da parte interna do pé e todas as falanges dos dedos, a superfície dorsal das falanges terminais do primeiro ao terceiro e a metade interna do quarto dedo, bem como os flexores curtos dos dedos, que flexionam as falanges médias do segundo ao quinto dedos, o flexor curto do hálux, o músculo que abduz o hálux e o primeiro e o segundo músculos lumbricais. O nervo plantar externo supre a pele da parte externa da superfície plantar do pé, a superfície plantar de todas as falanges dos dedos e a superfície dorsal das falanges terminais do quinto e da metade externa do quarto dedo. As fibras motoras inervam o quadrado plantar; a flexão é facilitada pelo primeiro ao quarto músculos interósseos e pelo segundo ao quarto músculos lumbricais, o músculo que abduz o dedo mínimo e, em parte, o flexor curto do dedo mínimo. A pele da área do calcanhar é inervada pelo nervo calcâneo interno, que se ramifica do tronco comum do nervo tibial ligeiramente acima do canal do tarso.

Quando o tronco comum do nervo tibial é afetado, desenvolve-se paralisia muscular na fossa poplítea e a capacidade de flexionar o membro inferior na articulação do tornozelo, nas articulações das falanges distais dos dedos, nas falanges médias do segundo ao quinto dedos e na falange proximal do primeiro dedo é perdida. Devido à contração antagônica dos extensores do pé e dos dedos inervados pelo nervo fibular, o pé fica em uma posição de extensão (flexão dorsal); desenvolve-se o chamado pé de calcanhar (pé calcâneo). Ao caminhar, o paciente apoia-se no calcanhar, sendo impossível levantar-se sobre os dedos. A atrofia dos músculos interósseos e lumbricais leva a uma posição semelhante a uma garra dos dedos (as falanges principais são estendidas nas articulações e as médias e terminais são dobradas). A abdução e a adução dos dedos são impossíveis.

Quando o nervo tibial é danificado abaixo dos ramos que se ramificam para os músculos gastrocnêmios e flexores longos dos dedos, apenas os pequenos músculos da parte plantar do pé ficam paralisados.

Para o diagnóstico tópico do nível de dano a este nervo, a zona de comprometimento sensorial é importante. Ramos sensoriais partem sequencialmente para inervação da pele na parte posterior da perna (nervo cutâneo medial da panturrilha - na fossa poplítea), na superfície externa do calcanhar (ramos calcâneos medial e lateral - no terço inferior da perna e ao nível da articulação do tornozelo), na borda externa do pé (nervo cutâneo dorsal lateral), na superfície plantar do pé e dos dedos (nervos digitais plantares comuns I a V).

Quando o nervo tibial é danificado no nível da articulação do tornozelo e abaixo, os distúrbios sensoriais são localizados apenas na planta do pé.

Em caso de lesão parcial do nervo tibial e seus ramos, ocorre frequentemente a síndrome causálgica. A dor excruciante se estende da parte posterior da perna até o meio da sola. O toque na parte plantar do pé é extremamente doloroso, o que interfere na marcha. O paciente apoia-se apenas na borda externa do pé e nos dedos, mancando ao caminhar. A dor pode irradiar-se para todo o membro inferior e aumentar acentuadamente com o toque leve em qualquer área da pele desse membro. Os pacientes não conseguem andar, mesmo apoiados em muletas.

Frequentemente, a dor está associada a distúrbios vasomotores, secretores e tróficos. Desenvolve-se atrofia dos músculos da parte posterior da perna e dos músculos interósseos, resultando em uma protrusão clara dos ossos metatarsianos no dorso do pé. Os reflexos calcâneos e plantares diminuem ou desaparecem.

Quando os ramos terminais do nervo tibial são afetados, às vezes é observada contratura reflexa do membro afetado com inchaço, hiperestesia da pele e osteoporose dos ossos do pé.

Na maioria das vezes, o nervo tibial é afetado na área do canal do tarso pelo mecanismo da síndrome do túnel (compressão-isquêmica).

Na síndrome do túnel do tarso, a dor se manifesta. Na maioria das vezes, é sentida na parte posterior da perna, frequentemente na parte plantar do pé e nos dedos, e com menos frequência irradia para a coxa. A parestesia é observada ao longo da superfície plantar do pé e dos dedos. Nesse caso, ocorre frequentemente uma sensação de dormência e uma diminuição da sensibilidade é detectada na zona de inervação do nervo plantar externo e/ou interno e, às vezes, na área suprida pelo nervo calcâneo. Menos frequentemente do que os distúrbios sensoriais, ocorrem distúrbios motores - paresia dos pequenos músculos do pé. Nesse caso, a flexão e o afastamento dos dedos são difíceis e, em casos avançados, devido à atrofia muscular, o pé assume a aparência de uma pata em garra. A pele fica seca e afina. Na síndrome do túnel do tarso, a percussão leve ou a compressão dos dedos na área entre o maléolo interno e o tendão de Aquiles causam parestesia e dor na região plantar do pé, esta última pode ser sentida na parte posterior da perna. As sensações dolorosas são provocadas tanto pela pronação e extensão simultâneas do pé, quanto pela flexão plantar forçada do primeiro dedo contra a ação da força de resistência.

Na síndrome do túnel do carpo especificada, distúrbios sensoriais na região do calcanhar ocorrem raramente. Fraqueza na flexão da canela e do pé, bem como hipoestesia ao longo da superfície póstero-externa da canela, são sinais de lesão do nervo tibial acima do nível do canal do tarso.

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