Sintomas de lesão do nervo safeno

O nervo safeno (n. saphenus) é o ramo terminal e mais longo do nervo femoral, um derivado das raízes espinhais LII - LIV. Após deixar o nervo femoral ao nível do ligamento inguinal ou acima dele, localiza-se lateralmente à artéria femoral na parte póstero-medial do triângulo femoral. Em seguida, entra, juntamente com a veia e a artéria femorais, no canal adutor (subsartorial ou canal de Gunter), que tem uma secção transversal triangular. Dois lados do triângulo formam músculos, e o teto do canal é formado por uma densa lâmina de fáscia intermuscular, que se estende entre o músculo vasto medial da coxa e o músculo adutor longo na parte superior do canal. Na parte inferior do canal, essa lâmina fascial está fixada ao músculo adutor magno (chamado de fáscia subsartório). O músculo sartório é adjacente ao teto do canal por cima e se move em relação a ele. Ele altera o grau de sua tensão e o tamanho do lúmen do nervo, dependendo da contração dos músculos vasto medial e adutor da coxa. Normalmente, antes de sair do canal, o nervo subcutâneo se divide em dois ramos: o infrapatelar e o descendente. Este último acompanha a longa veia oculta e desce até a canela. Os nervos podem penetrar na fáscia subsartório juntos ou por aberturas separadas. Ambos os nervos estão localizados na fáscia sob o músculo sartório e, em seguida, saem sob a pele, curvando-se em espiral ao redor do tendão desse músculo e, às vezes, perfurando-o. O ramo infrapatelar muda de direção mais bruscamente do que o descendente. Ele está localizado ao longo do eixo longo da coxa, mas no terço inferior da coxa pode mudar sua direção em 100° e ir quase perpendicular ao eixo do membro. Este nervo supre não apenas a pele da superfície medial da articulação do joelho, mas também sua cápsula interna. O ramo descendente emite ramos para a pele da superfície interna da canela e da borda interna do pé. De interesse prático é o pequeno ramo que passa entre as partes superficial e profunda do ligamento colateral tibial (interno). Ele pode ser lesionado (comprimido) por um menisco caído, esporões ósseos hipertrofiados ao longo das bordas da articulação, durante intervenções cirúrgicas.

A lesão do nervo safeno ocorre em indivíduos com mais de 40 anos de idade sem trauma prévio. Eles apresentam depósitos significativos de gordura nas coxas e algum grau de configuração em O dos membros inferiores (genu varum). A torção interna (rotação em torno do eixo) da tíbia é frequentemente associada à síndrome de lesão desse nervo. Alterações intra-articulares e periarticulares na articulação do joelho não são incomuns. Portanto, esses sintomas são frequentemente explicados apenas pela lesão articular, sem presumir uma possível natureza neurogênica da dor. Trauma direto na coxa com essa neuropatia é raro (apenas em jogadores de futebol). Alguns pacientes têm histórico de lesão na articulação do joelho, geralmente causada não por trauma direto, mas pela transferência de uma combinação de efeitos angulares e torsionais para a articulação. Esse tipo de lesão pode causar uma ruptura do menisco interno no local de sua inserção ou uma ruptura da cartilagem. Geralmente, quando distúrbios musculoesqueléticos ou hipermobilidade articular impedem o movimento, não se presume uma base neurogênica para dor e disfunção persistentes. Entretanto, tais alterações podem ser uma causa anatômica de trauma crônico no nervo safeno.

O quadro clínico da lesão do nervo safeno depende da lesão combinada ou isolada de seus ramos. Quando o ramo infrapatelar é afetado, a dor e possíveis distúrbios sensoriais, na maioria dos casos, limitam-se à área da parte interna da articulação do joelho. Quando o ramo descendente é afetado, sintomas semelhantes se relacionam à superfície interna da canela e do pé. A neuropatia é caracterizada pelo aumento da dor ao estender o membro na articulação do joelho. O sintoma de compressão digital é muito importante para o diagnóstico se, ao realizá-lo, o nível superior de provocação de parestesia ou dor na área de suprimento do nervo safeno corresponder ao ponto de saída do nervo do canal adutor. Este ponto está localizado aproximadamente 10 cm acima do côndilo interno do fêmur. A busca por este ponto é realizada da seguinte forma: as pontas dos dedos são colocadas neste nível na parte ântero-interna do músculo vasto medial da coxa e, em seguida, deslizam para trás até tocarem a borda do músculo sartório. A abertura de saída do nervo safeno está localizada neste ponto.

No diagnóstico diferencial, a área de distribuição das sensações dolorosas deve ser levada em consideração. Se a dor (parestesia) for sentida na superfície interna do membro inferior, desde a articulação do joelho até o 1º dedo, um alto nível de dano ao nervo femoral deve ser diferenciado da neuropatia de seu ramo terminal - o nervo safeno. No primeiro caso, a dor também se espalha para a superfície anterior da coxa, e uma diminuição ou perda do reflexo do joelho também é possível. No segundo caso, a sensação de dor geralmente se localiza não acima da articulação do joelho, não há perda do reflexo do joelho e distúrbios sensoriais na superfície anterior da coxa, e o ponto de provocação da dor com a compressão do dedo corresponde ao local onde o nervo safeno sai do canal. Se as sensações dolorosas se limitarem à parte interna da articulação do joelho, a neuropatia do nervo safeno deve ser diferenciada, por exemplo, de uma posição da articulação do joelho, como inflamação do ligamento colateral tibial ou lesão aguda do menisco. A presença desses distúrbios e disfunção articular é facilmente presumida com base na dor intensa, sensibilidade na superfície interna da articulação do joelho e dor aguda ao movimentá-la. O diagnóstico final da neuropatia do ramo infrapatelar do nervo safeno é facilitado pela identificação do nível superior de provocação das sensações dolorosas com compressão digital. Este nível corresponde ao local da compressão nervosa. A redução, pelo menos temporária, da dor após uma injeção de hidrocortisona neste ponto, bem como a identificação de distúrbios sensoriais na zona cutânea da superfície interna da articulação do joelho, são de valor diagnóstico.

A neuralgia pré-patelar é caracterizada por: histórico de trauma direto na patela, geralmente por queda de joelhos; dor nevrálgica sob a patela, imediata ou tardiamente, por várias semanas a partir do momento da lesão; detecção, pela palpação, de um ponto doloroso apenas na altura do meio da borda interna da patela; incapacidade, devido ao aumento da dor, de se ajoelhar, dobrar os membros inferiores na altura dos joelhos por um longo período, subir escadas e, em alguns casos, até mesmo caminhar; cessação completa da dor após a remoção cirúrgica do feixe neurovascular que supre as bursas pré-patelares. Todos esses sintomas não são característicos de lesão do nervo subcutâneo.

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