Sintomas de lesões do plexo braquial e dos seus ramos

Plexo braquial (plexo braquial). O plexo é formado pelos ramos anteriores dos nervos espinhais CIV - CV - CVIII e TI. Passando entre os músculos intertransversos anterior e posterior, os troncos nervosos se unem e formam três feixes primários do plexo braquial: o superior (fascículo superior, junção de CV e CVI), o médio (fascículo medial, continuação de um CVII) e o inferior (fascículo inferior, junção de CVIII e TI).

Os feixes primários do plexo braquial passam entre os músculos escalenos anterior e médio e são direcionados para a fossa supraclavicular, localizada acima e atrás da artéria subclávia. Em seguida, o plexo passa sob a clavícula e a fossa axilar. Aqui, cada um dos feixes primários se divide em dois ramos: anterior e posterior. Conectando-se entre si, eles formam três feixes secundários que circundam a axilar por fora, por trás e por cima. O feixe secundário externo é formado pelos ramos anteriores de CV - CVI - CVII; está localizado lateralmente à artéria axilar. O nervo musculocutâneo e parte do nervo mediano (a parte superior da perna - do CVII) originam-se deste feixe.

O feixe secundário posterior é formado pelos ramos posteriores dos três feixes primários e está localizado posteriormente à axilar. Os nervos radial e axilar se originam dele.

O feixe secundário interno é formado pelos ramos anteriores do feixe primário inferior, localizados medialmente a partir da axila. Dele se ramificam o nervo ulnar, o nervo cutâneo medial do braço, o nervo cutâneo medial do antebraço e parte do nervo mediano (o nervo mediano da perna, de CVIII a TI).

O plexo braquial está conectado com o tronco simpático (seu gânglio cervical médio ou inferior) através dos ramos comunicantes. O plexo é dividido em duas partes: supraclavicular e subclávia. Ramos curtos se estendem de diferentes locais na parte supraclavicular do plexo braquial para os músculos do pescoço e cintura escapular (exceto o músculo trapézio). Ramos longos emergem da parte subclávia do plexo, que inervam os músculos e a pele do membro superior. Os ramos motores cervicais curtos inervam os músculos intertransversos; o músculo longo do pescoço (com contração unilateral, inclina a coluna cervical para o lado, com contração bilateral, flexiona-a; participa da rotação do pescoço); os músculos escalenos anterior, médio e posterior (com o pescoço fixo, eles elevam a 1ª e a 2ª costelas, com o tórax fixo, eles inclinam a coluna cervical para o lado, com contração bilateral, eles a inclinam para a frente).

Os nervos curtos da cintura escapular são: o nervo subclávio (n. subclavius, de CV) - supre o músculo subclávio, que puxa a clavícula para baixo e medialmente; os nervos torácicos anteriores (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - suprem os músculos peitorais: o grande (aduz e gira o ombro para dentro - pronação) e o pequeno (puxa a escápula para frente e para baixo).

Testes para determinar a força dos músculos peitorais:

1. o paciente, em pé ou sentado, é solicitado a abaixar e trazer o membro superior elevado acima da linha horizontal; o examinador resiste a esse movimento e palpa a parte clavicular contraída do músculo
2. Eles sugerem levar o membro superior elevado a um plano horizontal; o examinador resiste a esse movimento e palpa a parte esternocostal contraída do músculo.

Esses testes são examinados com o membro superior elevado acima da linha horizontal. Outra maneira de examinar esse músculo é com os membros superiores abaixo da linha horizontal. O sujeito é solicitado a abduzir o membro superior, flexioná-lo ligeiramente na articulação do cotovelo e fixá-lo nessa posição; o examinador tenta abduzir o membro superior o máximo possível.

Lesões isoladas de mm. thoracales anteriores são raras. Devido à paralisia do músculo peitoral maior, é difícil trazer o membro superior em direção ao tórax; o paciente não consegue apoiar o membro superior do lado afetado sobre o ombro sadio. Abaixar o membro superior elevado também é difícil (por exemplo, a ação necessária para cortar lenha). Hipotonia, hipotrofia ou atrofia do músculo peitoral anterior são determinadas.

Os nervos posteriores da caixa torácica (nn. thoracales posteriores) incluem dois troncos: o nervo dorsal da escápula e o nervo longo da caixa torácica.

O nervo escapular dorsal inerva os músculos romboide e levantador da escápula. O músculo romboide aproxima a escápula da coluna vertebral e a eleva ligeiramente.

Teste para determinar a força do músculo romboide: pede-se ao paciente que, em pé, coloque as palmas das mãos na cintura, junte as escápulas e aproxime os cotovelos o máximo possível por trás; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído ao longo da borda vertebral da escápula. Quando esse músculo está paralisado, a escápula se move para baixo, seu ângulo inferior se move para fora e fica ligeiramente atrás do tórax.

O músculo levantador da escápula eleva o ângulo medial superior da escápula.

Um teste para determinar sua ação: eles pedem para você levantar a cintura escapular e movê-la para dentro; o examinador palpa o músculo contraído.

O nervo torácico longo é formado a partir dos feixes posteriores da parte supraclavicular do tronco primário superior do plexo braquial. O nervo percorre a superfície anterior do músculo escaleno médio, atrás do plexo braquial, e ao longo da parede lateral do tórax, aproximando-se do músculo serrátil anterior. Quando este músculo se contrai (com a participação dos músculos romboide e trapézio), a escápula aproxima-se do tórax; a parte inferior do músculo gira a escápula em torno do eixo sagital, auxiliando na elevação do membro superior acima do plano horizontal.

Um teste para determinar a ação deste músculo: o sujeito, sentado ou em pé, é solicitado a elevar os membros superiores acima do plano horizontal. Normalmente, com esse movimento, a escápula gira em torno do eixo sagital, é abduzida da coluna vertebral e seu ângulo inferior gira para frente e lateralmente, aproximando-se do tórax. Com a paralisia deste músculo, a escápula se aproxima da coluna, seu ângulo inferior está localizado longe do tórax ("escápula alada") e a cintura escapular e a escápula são elevadas em comparação com o lado saudável. Quando o membro superior é abduzido ou elevado para a frente em um nível horizontal, a protrusão em forma de asa da escápula aumenta acentuadamente, dificultando a elevação do membro superior acima do plano horizontal. O movimento para a frente do membro superior com resistência a essa ação aumenta acentuadamente a protrusão em forma de asa da escápula.

Os principais sintomas de lesão do nervo torácico longo são dificuldade para elevar o membro superior acima do nível horizontal, a borda interna da escápula se aproximando da coluna vertebral e o ângulo inferior da escápula se afastando do tórax, além de atrofia muscular. Lesões isoladas neste nervo são relativamente comuns, pois ele está localizado superficialmente e pode ser facilmente danificado por compressão com mochila, outros objetos pesados, contusões, isquemia, ferimentos, etc.

O nervo supraescapular (n. suprascapularis) é formado a partir dos nervos espinhais CV-CVI. Partindo das seções posteriores do tronco superior do fascículo primário do plexo braquial, esse nervo desce ao longo da borda externa do plexo até a fossa supraclavicular; ao nível da clavícula, ele retorna e penetra através da incisura da escápula sob o músculo trapézio. Em seguida, o nervo se divide em ramos, cuja parte sensitiva supre os ligamentos e a cápsula da articulação do ombro, e a parte motora, os músculos supraespinal e infraespinal.

O músculo supraespinhal promove a abdução do ombro em um ângulo de 15°.

Teste para determinar a força do supraespinhal: o sujeito é solicitado a abduzir o ombro em um ângulo de 15° em pé; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído na fossa supraespinhal.

O músculo infraespinhal gira o ombro para fora.

Teste para determinar a força do músculo infraespinhal: o sujeito é solicitado a ficar em pé com o membro superior flexionado no cotovelo e girá-lo para fora; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído na fossa infraespinhal.

A perda de função desses músculos geralmente é bem compensada. A dificuldade na supinação do ombro pode ocorrer apenas ao realizar ações que envolvam rotação externa frequente do ombro, especialmente com o antebraço flexionado (ao costurar, etc.). Tipicamente, a fossa supra e infraespinhal é deprimida devido à atrofia desses músculos.

A largura da incisura em forma de U na borda superior da escápula é de importância patogênica para danos nervosos crônicos. Ela varia de 2 cm a vários mm. O ligamento transverso da escápula é projetado sobre a incisura como um teto.

Quando o nervo subescapular é afetado, surgem inicialmente queixas de dor "profunda" acima da borda superior da escápula e na parte externa da articulação do ombro. Elas ocorrem principalmente na posição vertical do corpo e quando o paciente deita-se sobre o lado afetado. Durante o movimento, ocorrem dores do tipo puxão, que se tornam lancinantes, especialmente quando o membro superior é abduzido do corpo para o lado. As dores podem irradiar para o pescoço. Danos às fibras motoras que vão para o músculo infraespinal levam à fraqueza da abdução do membro superior na articulação do ombro, especialmente no início da abdução (ângulo de até 15°). A perda da função do músculo infraespinal leva a uma fraqueza distinta da rotação externa do ombro, devido à qual ocorre uma posição de pronação do membro superior caído. A rotação externa do ombro não é completamente prejudicada, visto que os músculos deltoide e redondo menor também participam desse movimento. No entanto, o volume da rotação externa do ombro diminui; também se revela fraqueza na elevação do membro superior para a frente na primeira fase. Como resultado da limitação de movimento na articulação do ombro, os pacientes têm dificuldade para levar uma colher à boca e não conseguem pentear o cabelo. Com paresia do lado direito, o paciente é forçado a mover uma folha de papel para a esquerda se tentar escrever rapidamente. Pode ocorrer atrofia dos músculos supraespinal e infraespinal (este último é mais perceptível). Características periféricas de paresia desses músculos podem ser confirmadas por eletromiografia.

Os nervos subescapulares (subscapulares) suprem os músculos subescapular e redondo maior. O músculo subescapular gira o ombro para dentro (inervado pelos nervos espinhais CV-CVII). O músculo redondo maior também gira o ombro para dentro (pronação), puxando-o para trás e trazendo-o em direção ao tronco.

Teste para determinar a força dos músculos subescapular e redondo maior: o sujeito é solicitado a girar o ombro para dentro com o membro superior flexionado no cotovelo; o examinador resiste a esse movimento. Uma diminuição da força ao realizar este teste em comparação com o lado saudável indica lesão nos nervos subescapulares. Nesse caso, o membro superior é excessivamente rotacionado para fora e pode ser trazido à posição normal com dificuldade.

O nervo toracodorsal (nervo torácico dorsal, n. thoraco-dorsalis) supre o músculo grande dorsal (inervado por CVII - CVIII), que traz o ombro ao corpo, puxa o braço de volta para a linha média, girando-o para dentro (pronação).

Testes para determinar a força do músculo grande dorsal:

1. o sujeito, em pé ou sentado, é solicitado a abaixar o ombro elevado até a horizontal; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído;
2. O sujeito é solicitado a abaixar o membro superior elevado para baixo e para trás, girando-o para dentro; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído no ângulo inferior da escápula. Quando esse músculo está paresiado, o movimento do membro superior para trás é difícil.

Da parte subclávia do plexo braquial partem um nervo curto e seis longos para o membro superior.

O nervo axilar (n. axilar) é o mais espesso dos ramos curtos do plexo braquial, formado a partir das fibras dos nervos espinhais CV - CVI. Ele penetra, juntamente com a circunflexa posterior do úmero, através do forame quadrilátero até a superfície posterior do colo cirúrgico do úmero e emite ramos para os músculos deltoide e redondo menor, até a articulação do ombro.

Quando a parte frontal do músculo deltoide se contrai, ela puxa o membro superior levantado para a frente, a parte do meio puxa o ombro para o plano horizontal e a parte posterior puxa o ombro levantado para trás.

Teste para determinar a força do músculo deltoide: o sujeito é solicitado a elevar o membro superior em um plano horizontal, em pé ou sentado; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído.

O músculo redondo menor ajuda a girar o ombro para fora.

Ao longo da borda posterior do músculo deltoide, um ramo cutâneo, o nervo cutâneo braquial lateral superior, parte do nervo axilar, que supre a pele na região deltoide e na superfície póstero-externa do terço superior do ombro. A lesão nervosa é possível na área da abertura quadrilátera ou no ponto de saída para o tecido subcutâneo, na borda do músculo deltoide. Esses pacientes queixam-se de dor na articulação do ombro, que se intensifica com o movimento dessa articulação (abdução do membro superior para o lado, rotação externa). A fraqueza e a hipotrofia do músculo deltoide se somam, e sua excitabilidade mecânica aumenta. Com a paralisia desse músculo, é impossível abduzir o membro superior para o lado, levantá-lo para frente e para trás; o membro superior "pende como um chicote". Hipestesia é detectada na região deltoide. O sintoma de compressão do local onde o ramo sensitivo desse nervo sai sob a pele é positivo. O diagnóstico diferencial é realizado com periartrite do ombro (na qual a mobilidade e os movimentos passivos na articulação do ombro são limitados, a palpação nos locais de inserção dos ligamentos e músculos próximos à superfície articular do ombro é dolorosa, não há distúrbio de sensibilidade) e com radiculite cervical discogênica (neste caso, há sintomas positivos de tensão das raízes espinhais, um sintoma de compressão crescente no forame intervertebral - sintoma de Spilaine, sintoma de Steinbrocker, etc.).

O nervo musculocutâneo (n. muscutocutâneo) parte do fascículo lateral do plexo braquial, localiza-se fora da axila, desce, perfura o músculo coracobraquial e segue para a região da articulação do cotovelo, entre os músculos bíceps e braquial. Este nervo supre os músculos bíceps braquial (inervado pelo segmento CV-CVI), coracobraquial (inervado pelo segmento CVI-CVII) e braquial (inervado pelo segmento CV-CVII).

O músculo bíceps braquial flexiona o membro superior na articulação do cotovelo, supinando o antebraço.

Teste para determinar a força do músculo bíceps: o sujeito é solicitado a flexionar o membro superior na articulação do cotovelo e supinar o antebraço previamente pronado; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído.

O músculo coracobraquial ajuda a elevar o ombro para a frente.

O músculo braquial flexiona o membro superior na articulação do cotovelo.

Teste para determinar a força do músculo do ombro: o sujeito é solicitado a dobrar o membro superior na articulação do cotovelo e supinar o antebraço levemente pronado; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído.

Na borda externa do tendão do bíceps, o nervo musculocutâneo perfura a fáscia do antebraço e continua para baixo sob o nome de nervo cutâneo externo do antebraço, que se divide em dois ramos: anterior e posterior.

O ramo anterior inerva a pele da metade externa do antebraço até a eminência do músculo polegar (tenar).

O ramo posterior supre a pele da borda radial do antebraço até a articulação do punho.

Assim, o nervo musculocutâneo é primariamente um flexor do antebraço. Quando desativado, a flexão parcial da articulação do cotovelo é mantida na posição de pronação devido à contração do músculo braquiorradial (inervado pelo nervo mediano) e à inervação do músculo bíceps por dois nervos – o musculocutâneo e o mediano.

Quando o nervo musculocutâneo é danificado, a força dos flexores do antebraço enfraquece, o reflexo do músculo bíceps diminui ou desaparece, surgem hipotensão e atrofia dos músculos anteriores do ombro e a sensibilidade na área de sua ramificação diminui. Este nervo é danificado por luxação da articulação do ombro, fratura do ombro, compressão durante o sono ou anestesia, ferimentos, doenças infecciosas e esforço físico prolongado (nadar de costas, jogar tênis, etc.).

O nervo cutâneo medial do braço (n. cutaneus brachii mediales) é formado a partir do fascículo medial do plexo braquial e consiste em fibras sensoriais dos nervos espinhais CVIII a TI. Ele passa na bursa axilar medialmente a partir do nervo axilar e, localizado subcutaneamente, supre a superfície medial do braço até a articulação do cotovelo.

Ao nível da fossa axilar, este nervo frequentemente se conecta com o ramo penetrante do segundo nervo torácico (n. intercostobraquial). Um ou ambos os nervos podem ser comprimidos ao caminhar com muletas, bem como em caso de aneurisma da artéria axilar e em processos cicatriciais no terço superior do ombro (ao longo da superfície medial) após lesões. Os sinais clínicos são parestesia e dor ao longo da superfície medial do ombro, diminuição da dor, sensibilidade tátil e térmica na zona de parestesia. O diagnóstico é facilitado por testes de percussão, compressão digital e elevação.

O nervo cutâneo medial do antebraço (n. cutaneus antebrachii medialis) é formado pelas fibras sensoriais dos nervos espinhais CVIII - TI, parte do feixe medial do plexo braquial e passa na fossa axilar perto do primeiro nervo ulnar. Ao nível da parte superior do ombro, está localizado medialmente à artéria braquial perto do v. basílica, juntamente com a qual perfura a fáscia e se torna subcutâneo. Assim, desce para a superfície medial do antebraço e inerva a pele de quase toda a superfície medial do antebraço, do cotovelo à articulação do punho. O nervo pode ser danificado no local da perfuração fascial no terço superior do ombro ou em processos cicatriciais ao longo da superfície medial do terço médio e inferior do ombro (após ferimentos, queimaduras, operações). O quadro clínico é caracterizado por aumento de dor, dormência e formigamento ao longo da superfície medial do antebraço, hipoalgesia na mesma área.

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