Sintomas de lesão do nervo ciático

O nervo ciático (n. ischiadicus) é um longo ramo do plexo sacral, contém fibras nervosas de neurônios localizados nos segmentos LIV - SIII da medula espinhal. O nervo ciático é formado na cavidade pélvica perto do forame ciático maior e sai através do forame infrapiriforme. Neste forame, o nervo está localizado mais lateralmente; acima e medialmente a partir dele vão a artéria glútea inferior com suas veias acompanhantes e o nervo glúteo inferior. Medialmente passa o nervo cutâneo posterior da coxa, bem como o feixe vasculonervoso, consistindo da artéria glútea interna, veias e nervo pudendo. O nervo ciático pode sair através do forame suprapiriforme ou diretamente através da espessura do músculo piriforme (em 10% dos indivíduos), e na presença de dois troncos - através de ambos os forames. Devido a essa localização anatômica entre o músculo piriforme e o ligamento sacroespinhoso denso, o nervo ciático pode frequentemente estar sujeito à compressão nesse nível.

Ao sair pela abertura sob o músculo piriforme (abertura infrapiriforme), o nervo ciático está localizado mais externamente do que todos os nervos e vasos que passam por esta abertura. O nervo aqui está localizado quase no meio da linha traçada entre a tuberosidade isquiática e o trocanter maior do fêmur. Saindo de baixo da borda inferior do glúteo máximo, o nervo ciático encontra-se na área da prega glútea perto da fáscia larga da coxa. Abaixo, o nervo é coberto pela cabeça longa do bíceps femoral e está localizado entre este e o músculo adutor magno. No meio da coxa, a cabeça longa do bíceps femoral está localizada através do nervo ciático, também está localizada entre o bíceps femoral e o músculo semimembranoso. A divisão do nervo ciático nos nervos tibial e peroneal comum ocorre mais frequentemente ao nível do ângulo superior da fossa poplítea. No entanto, o nervo frequentemente se divide mais alto - no terço superior da coxa. Às vezes, o nervo até se divide perto do plexo sacral. Nesse caso, ambas as porções do nervo ciático passam como troncos separados, dos quais o nervo tibial passa pela parte inferior do forame ciático maior (forame infrapiriforme) e o nervo fibular comum passa pelo forame suprapiriforme ou perfura o músculo piriforme. Às vezes, não do plexo sacral, mas do nervo ciático, ramos se estendem para os músculos quadrado femoral, gêmeos e obturador interno. Esses ramos se estendem no ponto onde o nervo ciático passa pelo forame infrapiriforme ou mais alto. Na coxa, ramos estendem-se da parte peroneal do nervo ciático para a cabeça curta do bíceps femoral, da parte tibial para os músculos adutor magno, semitendíneo e semimembranoso, bem como para a cabeça longa do bíceps femoral. Ramos para os três últimos músculos separam-se do tronco principal do nervo na região glútea. Portanto, mesmo com dano relativamente alto ao nervo ciático, a flexão do membro na articulação do joelho não é prejudicada.

Os músculos semimembranoso e semitendíneo flexionam o membro inferior na articulação do joelho, girando-o ligeiramente para dentro.

Teste para determinar a força dos músculos semimembranoso e semitendíneo: o sujeito, deitado de bruços, é solicitado a dobrar o membro inferior em um ângulo de 15° - 160° na articulação do joelho, girando a canela para dentro; o examinador resiste a esse movimento e palpa o tendão tenso dos músculos.

O bíceps femoral flexiona o membro inferior na articulação do joelho, girando a perna para fora.

Testes para determinar a força do bíceps femoral:

1. o sujeito, deitado de costas com o membro inferior dobrado nas articulações do joelho e do quadril, é solicitado a dobrar o membro na articulação do joelho em um ângulo mais acentuado; o examinador resiste a esse movimento;
2. O sujeito, deitado de bruços, é solicitado a dobrar o membro inferior na articulação do joelho, girando-o ligeiramente para fora; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído e o tendão tenso.

Além disso, o nervo ciático inerva todos os músculos da perna e do pé com ramos que se estendem dos troncos dos nervos tibial e fibular. Do nervo ciático e seus ramos, ramificações se estendem para as bolsas articulares de todas as extremidades inferiores, incluindo o quadril. Dos nervos tibial e fibular, ramificações se estendem para fornecer sensibilidade à pele do pé e à maior parte da perna, exceto sua superfície interna. Às vezes, o nervo cutâneo posterior da coxa desce para o terço inferior da perna e, em seguida, se sobrepõe à zona de inervação do nervo tibial na superfície posterior dessa perna.

O tronco comum do nervo ciático pode ser afetado por ferimentos, traumas com fratura dos ossos pélvicos, processos inflamatórios no assoalho pélvico e nas nádegas. No entanto, na maioria das vezes, esse nervo sofre do mecanismo da síndrome do túnel do carpo, quando o músculo piriforme está envolvido no processo patológico.

Os mecanismos de desenvolvimento da síndrome do piriforme são complexos. O músculo piriforme alterado pode comprimir não apenas o nervo ciático, mas também outros ramos do SII-IV. Deve-se considerar também que entre o músculo piriforme e o tronco do nervo ciático existe um plexo vascular, pertencente ao sistema de vasos glúteos inferiores. Quando comprimido, ocorrem congestão venosa e hiperemia passiva das bainhas do tronco do nervo ciático.

A síndrome do piriforme pode ser primária, causada por alterações patológicas no próprio músculo, e secundária, causada por seu espasmo ou compressão externa. Essa síndrome frequentemente ocorre após uma lesão na região sacroilíaca ou glútea, com subsequente formação de aderências entre o músculo piriforme e o nervo ciático, bem como com miosite ossificante. A síndrome do piriforme secundária pode ocorrer com doenças da articulação sacroilíaca. Esse músculo sofre espasmos reflexivos com danos espondilogênicos às raízes dos nervos espinhais. São os efeitos reflexos no tônus muscular que podem ocorrer com um foco de irritação de fibras nervosas distantes do músculo.

A presença de espasmo do músculo piriforme na radiculite discogênica é confirmada pelo efeito dos bloqueios com novocaína nesse músculo. Após uma injeção de solução de novocaína a 0,5% (20-30 ml), a dor cessa ou diminui significativamente por várias horas. Isso se deve a uma diminuição temporária da espasticidade do músculo piriforme e de sua pressão sobre o nervo ciático. O músculo piriforme está envolvido na rotação externa da coxa com o membro inferior estendido na articulação do quadril e na abdução do quadril com sua flexão.

Ao caminhar, esse músculo é tensionado a cada passo. O nervo ciático, cuja mobilidade é limitada, recebe solavancos frequentes durante a caminhada quando o músculo piriforme se contrai. A cada solavanco, as fibras nervosas são irritadas e sua excitabilidade aumenta. Esses pacientes frequentemente ficam em uma posição forçada, com os membros inferiores flexionados na articulação do quadril. Nesse caso, ocorre uma lordose lombar compensatória e o nervo é esticado sobre a incisura ciática. Para compensar a estabilização insuficiente da coluna lombar, os músculos iliopsoas e piriforme entram em um estado de tensão tônica aumentada. Isso também pode ser a base para o desenvolvimento da síndrome do piriforme. O nervo ciático, no ponto em que sai da pequena pelve através de uma abertura infrapiriforme relativamente estreita, está sujeito a efeitos mecânicos bastante fortes.

O quadro clínico da síndrome do piriforme consiste em sintomas de lesão do próprio músculo piriforme e do nervo ciático. O primeiro grupo de sintomas inclui:

1. dor à palpação da parte interna superior do trocanter maior do fêmur (local de inserção do músculo);
2. dor palpável na parte inferior da articulação sacroilíaca (projeção do local de inserção do músculo piriforme na cápsula desta articulação);
3. adução passiva do quadril com sua rotação para dentro, causando dor na região glútea, menos frequentemente na zona de inervação do nervo ciático na perna (sintoma de Bonnet);
4. Dor à palpação das nádegas no ponto onde o nervo ciático emerge sob o músculo piriforme. Este último sintoma é causado em maior extensão pela palpação do músculo piriforme alterado do que pelo nervo ciático.

O segundo grupo inclui sintomas de compressão do nervo ciático e dos vasos sanguíneos. As sensações dolorosas durante a compressão do nervo ciático pelo músculo piriforme têm características próprias. Os pacientes queixam-se de uma sensação de peso nos membros inferiores ou de uma dor surda e incômoda. Ao mesmo tempo, a compressão das raízes espinhais é caracterizada por uma dor aguda e penetrante, com propagação na área de um dermátomo específico. A dor se intensifica ao tossir e espirrar.

A natureza da perda de sensibilidade ajuda a diferenciar entre lesões das raízes espinhais lombossacrais do nervo ciático. Na neuropatia ciática, há uma diminuição da sensibilidade na pele da canela e do pé. Na hérnia de disco envolvendo as raízes VE-SI-II, há hipoestesia lampácea. Dermátomos verdadeiros VE-SI se estendem por todo o membro inferior e região glútea. Na neuropatia ciática, a zona de sensibilidade diminuída não se eleva acima da articulação do joelho. Distúrbios do movimento também podem ser informativos. A radiculopatia compressiva frequentemente causa atrofia dos músculos glúteos, o que geralmente não ocorre com lesão do nervo ciático.

Na combinação de radiculite lombossacral discogênica e síndrome do piriforme, também são observados distúrbios vegetativos. Na maioria dos casos, detecta-se uma diminuição da temperatura da pele e do índice oscilográfico no lado afetado, que aumentam após a injeção de novocaína (solução a 0,5%, 20 ml) no músculo piriforme. No entanto, esses fenômenos angioespásticos são difíceis de explicar apenas pela neuropatia ciática. Os efeitos constritores nos vasos das extremidades podem advir não apenas do tronco comprimido e isquêmico do nervo ciático, mas também de raízes nervosas sujeitas a irritação semelhante. Quando a novocaína é injetada na área nervosa, seu bloqueio interrompe os impulsos vasoconstritores provenientes de partes superiores do sistema nervoso.

Quando o nervo ciático é lesionado ao nível do quadril (abaixo da saída da pequena pelve e até o nível da divisão em nervos fibular e tibial), a flexão do membro inferior na articulação do joelho é prejudicada devido à paresia dos músculos semitendíneo, semimembranoso e bíceps femoral. O membro inferior é estendido na articulação do joelho devido à ação antagônica do quadríceps femoral. A marcha desses pacientes adquire uma característica especial: o membro inferior esticado é levado para a frente como uma perna de pau. Movimentos ativos no pé e nos dedos estão ausentes. O pé e os dedos caem moderadamente. Com dano anatômico grave ao nervo, a atrofia dos músculos paralisados ocorre após 2 a 3 semanas.

Um sinal constante de lesão do nervo ciático são distúrbios sensoriais na superfície póstero-lateral da canela, dorso do pé, dedos e sola. A sensibilidade músculo-articular na articulação do tornozelo e nas articulações interfalângicas dos dedos é perdida. A sensibilidade vibratória está ausente no maléolo lateral. A dor à palpação ao longo do nervo ciático (nos pontos de Balle) é característica – na nádega, no meio entre a tuberosidade isquiática e o trocanter maior, na fossa poplítea, etc. O sintoma de Lasegue é de grande importância diagnóstica – dor na primeira fase do exame. Os reflexos calcâneo e plantar desaparecem.

Em caso de lesão incompleta do nervo ciático, a dor é de natureza causal, havendo distúrbios vasomotores e tróficos agudos. A dor é em queimação e se intensifica ao abaixar o membro inferior. Uma leve irritação tátil (tocar a canela e o pé com um cobertor) pode causar um ataque de dor excruciante e crescente. O pé torna-se cianótico, frio ao toque (no início da doença, a temperatura da pele na canela e no pé pode aumentar, mas posteriormente a temperatura da pele cai drasticamente em comparação com a temperatura do lado saudável). Isso é claramente visível ao examinar os membros inferiores. Hiperqueratose, anidrose (ou hiperidrose), hipotricose, alterações na forma, cor e crescimento das unhas são frequentemente observadas na superfície plantar. Às vezes, úlceras tróficas podem ocorrer no calcanhar, na borda externa do pé e no dorso dos dedos. As radiografias revelam osteoporose e descalcificação dos ossos do pé. Os músculos do pé atrofiam.

Esses pacientes têm dificuldade ao tentar ficar na ponta dos pés e nos calcanhares, bater os pés no ritmo da música, levantar os calcanhares, apoiar os pés nos dedos dos pés, etc.

Muito mais frequentemente na prática clínica, o dano é observado não no tronco do nervo ciático em si, mas em seus ramos distais - os nervos peroneal e tibial.

O nervo ciático se divide ligeiramente acima da fossa poplítea nos nervos tibial e peroneal.

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