Sintomas das lesões do plexo sacral

O plexo sacral (pl. sacralis) é composto pelos ramos anteriores dos nervos espinhais LV e SI-SIV e pela parte inferior do ramo anterior do LIV. É frequentemente chamado de plexo "lombossacral". Localiza-se próximo à articulação sacroilíaca, na superfície anterior do piriforme e parcialmente sobre os músculos coccígeos, entre os músculos coccígeos e a parede do reto. Dele se estende um grupo de ramos curtos e longos. Os ramos curtos vão para os músculos pélvicos, glúteos e genitália externa. Os ramos longos deste plexo são o nervo ciático e o nervo cutâneo posterior da coxa. Externamente, o plexo sacral tem a forma de um triângulo, de cujo ápice emerge o maior nervo, o nervo isquiático.

A superfície anterior do plexo é coberta por uma lâmina fibrosa, que faz parte da aponeurose da pelve menor e se estende das aberturas intervertebrais correspondentes até a abertura isquiática maior. Medialmente a ela está a lâmina parietal do peritônio. Ambas as lâminas, em homens e mulheres, separam o plexo da artéria e veia ilíacas internas, do tronco simpático e do reto, e, em mulheres, do útero, ovários e trompas. As fibras motoras que fazem parte dos ramos curtos do plexo sacral inervam os seguintes músculos da cintura pélvica: piriforme, interno, obturador, gêmeos superior e inferior, quadrado femoral, glúteo máximo, médio e mínimo, tensor da fáscia lata. Esses músculos abduzem e giram o membro inferior para fora, estendem-no na articulação do quadril, endireitam o tronco na posição ereta e inclinam-no para o lado apropriado. As fibras sensoriais suprem a pele da região glútea, períneo, escroto, parte posterior da coxa e parte superior da perna.

O plexo sacral é afetado completamente de forma relativamente rara. Isso ocorre em casos de traumas com fratura dos ossos pélvicos, tumores dos órgãos pélvicos e processos inflamatórios extensos.

Mais frequentemente, são observados danos parciais ao plexo sacral e seus ramos individuais.

Os sintomas de lesões do plexo sacral são caracterizados por dor intensa no sacro, nádegas, períneo, parte posterior das coxas, canelas e superfície plantar do pé (variante nevrálgica da plexite sacral). Em lesões mais profundas do plexo, a dor e a parestesia da localização acima são acompanhadas por distúrbios de sensibilidade (hipestesia, anestesia) nessa área e paresia (paralisia) dos músculos inervados da cintura pélvica, parte posterior da coxa, canela e todos os músculos do pé. Os reflexos calcâneos e plantares, bem como o reflexo do extensor longo do hálux, são reduzidos ou desaparecem.

O nervo obturador interno (n. obturatorius internus) é formado pelas fibras motoras da raiz espinhal LIV e inerva o músculo obturador interno, que gira a coxa para fora.

O nervo piriforme (n. piriforme) é composto por fibras motoras SI - SIII, raízes espinhais e supre o músculo piriforme. Este último divide a abertura ciática em duas partes: as aberturas supra e infrapiriforme, por onde passam vasos e nervos. Quando este músculo se contrai, realiza-se a rotação externa da coxa.

O nervo quadrado femoral (n. quadrado femoral) é formado por fibras das raízes espinhais LIV-SI e inerva o quadrado femoral e ambos os músculos gêmeos (superior e inferior). Esses músculos participam da rotação externa da coxa.

Testes para determinar a resistência de mm. piriforme, obturatório interno, gemélio, quadrado femoral:

1. o sujeito, que está em decúbito ventral com o membro inferior flexionado na articulação do joelho em um ângulo de 90°, é solicitado a mover a perna inferior em direção ao outro membro inferior; o examinador resiste a esse movimento;
2. o sujeito, que está deitado de costas, é solicitado a girar o membro inferior para fora; o examinador impede esse movimento - se o nervo do quadrado femoral for danificado, ocorre paresia dos músculos mencionados acima e a resistência à rotação externa do membro inferior é enfraquecida.

O nervo glúteo superior (n. glúteo superior) é formado pelas fibras das raízes espinhais LIV - LV, SI - SV, passa sobre o músculo piriforme juntamente com a artéria glútea superior, dirige-se à região glútea, penetrando sob o músculo glúteo máximo e localiza-se entre os músculos glúteos médio e pequeno, que ele inerva. Ambos os músculos abduzem o membro estendido.

Teste para determinar a força do glúteo médio e mínimo: o sujeito, deitado de costas ou de lado com os membros inferiores esticados, é solicitado a movê-los para o lado ou para cima; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído; um ramo desse nervo também supre o músculo tensor da coxa, que gira a coxa ligeiramente para dentro.

O quadro clínico de lesão do nervo glúteo superior manifesta-se pela dificuldade em abduzir o membro inferior. A rotação da coxa para dentro é parcialmente prejudicada devido à fraqueza do tensor da fáscia lata. Com a paralisia desses músculos, observa-se uma rotação moderada do membro inferior para fora, especialmente perceptível quando o paciente está deitado de costas e ao flexionar o membro inferior na articulação do quadril (o músculo iliopsoas gira a coxa para fora ao flexionar a articulação do quadril). Ao ficar em pé e ao caminhar, os músculos glúteos médio e pequeno participam da manutenção da posição vertical do corpo. Com a paralisia bilateral desses músculos, o paciente fica em pé de forma instável, e a marcha também é característica - gingando de um lado para o outro (a chamada marcha de pato).

O nervo glúteo inferior (n. glúteo inferior) é formado por fibras das raízes espinhais VE-SI-II e sai da cavidade pélvica através da abertura infrapiriforme, lateral à artéria glútea inferior. Ele inerva o músculo glúteo máximo, que estende o membro inferior na articulação do quadril, girando-o ligeiramente para fora; com o quadril fixo, inclina a pelve para trás.

Teste para determinar a força do músculo gluteai maximi: o sujeito, deitado de bruços, é solicitado a levantar o membro inferior esticado; o examinador resiste a esse movimento e palpa o músculo contraído.

A lesão do nervo glúteo inferior leva à dificuldade de extensão do membro inferior na articulação do quadril. Em pé, é difícil endireitar a pelve inclinada (nesses pacientes, a pelve é inclinada para a frente e há uma lordose compensatória na coluna lombar). Esses pacientes têm dificuldade para subir escadas, correr, pular e levantar-se da posição sentada. Hipotrofia e hipotonia dos músculos glúteos são observadas.

O nervo cutâneo posterior da coxa (n. cutaneus femoris posterior) do plexo é formado pelas fibras sensoriais dos nervos espinhais SI - SIII, sai da cavidade pélvica juntamente com o nervo ciático através do óstio ciático maior abaixo do músculo piriforme. O nervo então se encontra sob o músculo glúteo máximo e passa para a parte posterior da coxa. Do lado medial, o nervo emite ramos que vão sob a pele da parte inferior da nádega (nn. clunii inferiores) e para o períneo (rami perineales). Subcutaneamente ao longo da parte posterior da coxa, este nervo vai para a fossa poplítea e ramos, inervando toda a parte posterior da coxa e uma seção de pele no terço superior da parte posterior da perna.

Na maioria das vezes, o nervo é afetado ao nível do forame isquiático maior, especialmente com espasmo do músculo piriforme. Outro fator patogênico para essa neuropatia compressiva-isquêmica são os processos cicatriciais-adesivos após lesão de tecidos profundos (feridas penetrantes) da região glútea e do terço superior da parte posterior da coxa.

O quadro clínico é caracterizado por dor, dormência e parestesia na região glútea, perineal e posterior da coxa. A dor piora ao caminhar e sentar.

A área do processo patológico é determinada por palpação, por pontos de dor. O valor diagnóstico e o efeito terapêutico são proporcionados pela introdução de uma solução de novocaína a 0,5-1% por via paraneural ou no músculo piriforme, após o que a dor desaparece.

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