Sintomas de acromegalia e gigantismo

Queixas típicas de acromegalia incluem dor de cabeça, alterações na aparência e aumento das mãos e pés. Os pacientes são incomodados por dormência nas mãos, fraqueza, boca seca, sede, dor nas articulações e movimentos limitados e dolorosos. Devido ao aumento progressivo do tamanho corporal, os pacientes são forçados a trocar frequentemente de sapatos, luvas, chapéus, roupas íntimas e roupas. Quase todas as mulheres apresentam irregularidades menstruais e 30% dos homens desenvolvem fraqueza sexual. Galactorreia é observada em 25% das mulheres com acromegalia. Essas anormalidades são causadas pela hipersecreção de prolactina e/ou perda da função gonadotrópica da glândula pituitária. Queixas de irritabilidade, distúrbios do sono e diminuição do desempenho são comuns.

As cefaleias podem variar em natureza, localização e intensidade. Ocasionalmente, observam-se cefaleias persistentes, combinadas com lacrimejamento, levando o paciente à agitação. A gênese das cefaleias está associada ao aumento da pressão intracraniana e/ou à compressão do diafragma da sela túrcica por um tumor em crescimento.

A fraqueza (na ausência de insuficiência adrenal) é explicada pelo desenvolvimento de miopatia, bem como neuropatia periférica resultante de edema de tecidos moles e proliferação fibrosa peri ou endoneural.

A mudança na aparência está associada ao engrossamento das características faciais, aumento das cristas superciliares, maçãs do rosto, maxilar inferior com má oclusão (prognatismo) e alargamento dos espaços interdentais (diastemas). Observa-se aumento dos pés e das mãos, hipertrofia dos tecidos moles da face – nariz, lábios, orelhas. A língua está aumentada (macroglossia), com marcas de dentes.

A acromegalia é frequentemente caracterizada por hiperpigmentação da pele, mais pronunciada na área das dobras cutâneas e áreas de maior atrito. A pele fica úmida e oleosa (devido ao aumento da função das glândulas sudoríparas e sebáceas, que estão aumentadas tanto em tamanho quanto em quantidade), densa, espessada, com dobras profundas que são mais pronunciadas no couro cabeludo. Hipertricose é observada. As alterações cutâneas na acromegalia são o resultado da proliferação do tecido conjuntivo e do acúmulo de matriz intracelular. Níveis elevados de mucopolissacarídeos ácidos levam ao edema intersticial.

O aumento do volume do tecido muscular ocorre não tanto devido à hipertrofia das fibras musculares, mas sim à proliferação de formações de tecido conjuntivo. No início da doença, a força física e o desempenho aumentam significativamente, mas, à medida que a doença progride, as fibras musculares tornam-se escleróticas e degeneram, e os dados de eletromiografia e biópsia indicam a progressão da miopatia proximal. O desenvolvimento da artropatia acromegálica é resultado da hipertrofia do tecido cartilaginoso. A proliferação da cartilagem laríngea contribui para a formação de uma voz grave e rouca nos pacientes.

O estado funcional dos órgãos internos aumentados praticamente não é afetado nos estágios iniciais da doença. No entanto, à medida que a doença progride, surgem sinais de insuficiência cardíaca, pulmonar e hepática. Os pacientes desenvolvem alterações ateroscleróticas nos vasos sanguíneos bem cedo, e a pressão arterial aumenta. O coração na acromegalia aumenta de tamanho devido à proliferação de tecido conjuntivo e hipertrofia das fibras musculares, mas o aparelho valvar não aumenta, o que contribui para o desenvolvimento de insuficiência circulatória. Desenvolve-se distrofia miocárdica e são possíveis distúrbios da condução cardíaca. Observam-se alterações morfológicas pronunciadas nos órgãos respiratórios, levando a distúrbios respiratórios. Pacientes na fase ativa da doença frequentemente apresentam síndrome da apneia do sono, causada pela obstrução das vias aéreas.

Em 30% dos pacientes, foi observada acroparestesia em graus variados, resultante da compressão dos nervos por estruturas ósseas ou tecidos moles hipertrofiados. A mais comum é a síndrome do túnel do carpo, que resulta da compressão do nervo mediano no túnel do carpo e se manifesta por dormência e perda da sensibilidade tátil dos dedos.

Distúrbios metabólicos estão diretamente relacionados ao efeito patológico da hipersecreção do hormônio somatotrópico. Foi estabelecido que o hormônio somatotrópico possui uma série de propriedades biológicas básicas: anabólica, lipolítica e anti-insular (diabetogênica), e também regula o crescimento, os processos anabólicos e adaptativos no corpo. O efeito do hormônio somatotrópico no metabolismo proteico se manifesta principalmente no aumento da síntese proteica, aumento da retenção de nitrogênio pelo aumento da incorporação de aminoácidos em proteínas, síntese acelerada de todos os tipos de RNA e ativação de mecanismos de tradução. A acromegalia é caracterizada pela ativação dos processos de lipólise, diminuição do conteúdo de gorduras depositadas no fígado e aumento de sua oxidação nos tecidos periféricos. Essas alterações se manifestam por um aumento no conteúdo de ácidos graxos não esterificados (AGNE), corpos cetônicos, colesterol, lecitina, beta-lipoproteínas no soro sanguíneo, e quanto mais ativa a doença, maior o nível de AGNE no sangue.

Em média, 50-60% dos pacientes apresentam tolerância à glicose prejudicada. O diabetes mellitus manifesto ocorre em aproximadamente 20% dos casos. O efeito diabetogênico do hormônio somatotrópico se deve à sua ação contrainsular, que consiste em estimular a glicogenólise, inibir a atividade da hexoquinase e a utilização da glicose pelo tecido muscular e aumentar a atividade da insulinase hepática. Um aumento no nível de ácidos graxos livres devido ao efeito lipolítico do hormônio tem um efeito inibitório sobre a atividade das enzimas glicolíticas nos tecidos periféricos, impedindo a utilização normal da glicose. As ilhotas de Langerhans estão dilatadas e, mesmo no diabetes mellitus grave, as células beta contêm grânulos de insulina. Distúrbios no aparelho insular são caracterizados por dois efeitos dominantes do hormônio do crescimento: resistência ao efeito hipoglicemiante da insulina e aceleração da secreção de insulina, cujo nível se correlaciona com a atividade da doença. Os fenômenos da angioretinopatia diabética na acromegalia e no diabetes mellitus são observados raramente.

Há também distúrbios no metabolismo mineral. O hormônio somatotrópico afeta diretamente a função renal, promovendo aumento da excreção de fósforo inorgânico, sódio, potássio e cloretos na urina. Distúrbios no metabolismo de fósforo e cálcio são característicos da acromegalia. Um aumento no nível de fósforo inorgânico no sangue e a excreção acelerada de cálcio na urina são indicadores de atividade da doença. A perda de cálcio na urina é compensada pela absorção acelerada pelo trato gastrointestinal devido ao aumento da atividade do hormônio da paratireoide. Foi descrita uma combinação de acromegalia com hiperparatireoidismo terciário e adenoma de paratireoide.

Em termos da atividade funcional das glândulas endócrinas periféricas, a acromegalia é caracterizada por uma reação bifásica, manifestada por um aumento e subsequente diminuição da atividade funcional. A primeira fase está diretamente relacionada ao efeito anabólico do hormônio do crescimento, que promove a ativação de processos hipertróficos e hiperplásicos nos órgãos endócrinos. Em aproximadamente metade dos casos, a doença é acompanhada por bócio eutireoideo difuso ou nodular, uma das causas do qual é um aumento na depuração renal de iodo. Em alguns casos, o aparecimento de bócio é devido à hipersecreção combinada de hormônios somatotrópicos e estimulantes da tireoide por células tumorais. Apesar do aumento do metabolismo basal, os níveis basais de tiroxina e triiodotironina no soro sanguíneo geralmente estão dentro dos limites normais.

Na gênese tumoral, à medida que o tumor cresce além da sela túrcica, sintomas de disfunção dos nervos cranianos e do diencéfalo são adicionados ao quadro clínico da doença. A compressão progressiva do quiasma óptico pelo tumor se manifesta por hemianopsia bitemporal, diminuição da acuidade visual e estreitamento dos campos visuais. A hemianopsia pode ser predominantemente unilateral, com o sinal mais precoce sendo a percepção prejudicada da cor vermelha. Edema, estase e atrofia dos nervos ópticos são consistentemente observados no fundo. Sem tratamento adequado, esses distúrbios levam inevitavelmente à cegueira completa. À medida que o tumor cresce em direção ao hipotálamo, os pacientes apresentam sonolência, sede, poliúria e aumentos repentinos de temperatura; com crescimento frontal - epilepsia e, em caso de dano ao trato olfatório - anosmia; com crescimento temporal - crises epilépticas, hemianopsia homônima, hemiparesia; Quando o tumor se desenvolve em direção aos seios cavernosos, os pares III, IV, V e VI de nervos cranianos são afetados. Isso se manifesta por ptose palpebral, diplopia, oftalmoplegia, analgesia facial e perda auditiva.

O desenvolvimento da acromegalia inclui vários estágios: pré-acromegálico, hipertrófico, tumoral e caquético. O primeiro estágio é caracterizado pelos primeiros sinais da doença, geralmente difíceis de diagnosticar. O estágio hipertrófico é registrado quando os pacientes apresentam os fenômenos característicos de hipertrofia e hiperplasia de tecidos e órgãos. No estágio tumoral, o quadro clínico é dominado por sinais mediados pelo efeito patológico do tumor hipofisário sobre os tecidos circundantes (aumento da pressão intracraniana, distúrbios oculares e neurológicos). O estágio caquético, geralmente causado por hemorragia no tumor hipofisário, é uma consequência lógica da doença com o desenvolvimento de pan-hipopituitarismo.

Dependendo da atividade do processo patológico, distinguem-se uma fase ativa da doença e uma fase de remissão. A fase ativa é caracterizada por aumento progressivo dos membros, deterioração do fundo de olho e estreitamento dos campos visuais, presença de síndrome cefálgica pronunciada, metabolismo de carboidratos prejudicado, níveis sanguíneos aumentados de hormônio somatotrópico, fósforo inorgânico e AGNE, níveis reduzidos de somatostatina, aumento da excreção urinária de cálcio, sensibilidade paradoxal à hiper e hipoglicemia agudas e ação de drogas dopaminérgicas centrais (L-dopa, parlodel).

De acordo com as características anatômicas e fisiológicas, as formas centrais da acromegalia são convencionalmente divididas em hipofisárias e hipotalâmicas. Foi estabelecido que a patogênese de ambas as formas está associada à lesão primária do hipotálamo e/ou partes sobrejacentes do sistema nervoso central. A forma hipofisária se distingue por uma violação da interação hipotálamo-hipofisária, o que leva à liberação de somatotróficos da influência inibitória do hipotálamo e contribui para sua hiperplasia descontrolada. A forma hipofisária é caracterizada pela autonomia do desenvolvimento tumoral, cujos sinais são a resistência da secreção do hormônio somatotrópico às flutuações artificiais da glicemia (hiper, hipoglicemia) e à influência de medicamentos que afetam o sistema nervoso central (tiroliberina, parlodel), bem como a ausência de aumento do hormônio somatotrópico na fase inicial do sono. Com essa forma da doença, observa-se um aumento significativo no nível de hormônio somatotrópico no sangue. A forma hipotalâmica da acromegalia é caracterizada pela preservação da regulação central da função somatotrópica. Os principais critérios são a sensibilidade do hormônio somatotrópico à introdução de glicose, incluindo uma reação paradoxal, a presença de uma reação a um teste estimulante com hipoglicemia de insulina, o aparecimento de sensibilidade paradoxal a fármacos e neuropeptídeos de ação central (tiroliberina, luliberina, parlodel) e a preservação da secreção rítmica do hormônio somatotrópico.

A maioria dos autores distingue duas variantes de acromegalia: benigna e maligna. A primeira é mais frequentemente observada em pacientes com mais de 45 anos de idade. A doença se desenvolve lentamente, sem sinais clínicos e laboratoriais pronunciados de atividade do processo (incluindo o nível de hormônio somatotrópico) e com um aumento relativamente pequeno no tamanho da sela túrcica. Sem tratamento, essa forma de acromegalia pode durar de 10 a 30 anos ou mais. No curso maligno da acromegalia, a doença ocorre em uma idade mais jovem, é caracterizada pelo desenvolvimento rápido e progressivo dos sintomas clínicos, rigidez significativa do processo, um aumento mais pronunciado no tamanho do tumor hipofisário com sua saída além da sela túrcica e deficiência visual. Na ausência de tratamento oportuno e adequado, a expectativa de vida dos pacientes é de 3 a 4 anos. Voltando à classificação acima das formas de acromegalia, deve-se enfatizar que a primeira variante benigna do curso é mais característica da forma hipotalâmica da acromegalia, enquanto a segunda é para a forma hipofisária com rápido crescimento autônomo do tumor hipofisário e um quadro clínico mais pronunciado da doença.

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