Sintomas da tuberculose nas crianças

Ao coletar a anamnese, é necessário identificar todos os fatores que contribuem para a infecção e o desenvolvimento da doença. Ao mesmo tempo, os pediatras generalistas devem dar atenção especial às crianças e adolescentes infectados com tuberculose mieloide tuberculosa (TBM) com fatores que aumentam o risco de tuberculose:

• sofrendo frequentemente de infecções respiratórias agudas (gripe, parainfluenza, adenovírus, rinovírus, infecção por RS);
• crianças com doenças crônicas e frequentemente recorrentes de várias partes do trato respiratório (nasofaringite crônica, sinusite, amigdalite crônica, bronquite crônica e pneumonia);
• crianças e adolescentes com outras doenças crônicas não específicas, incluindo diabetes mellitus:
• crianças e adolescentes recebendo tratamento com glicocorticoides.

O risco de infecção e tuberculose aumenta significativamente com a combinação de dois ou mais dos fatores de risco descritos acima.

Se houver histórico de contato com paciente com tuberculose, deve-se esclarecer sua duração, natureza e a presença de excreção bacteriana. Além disso, se houver excreção bacteriana, deve-se esclarecer a sensibilidade da TBM aos medicamentos antituberculose. Devido ao grande número de migrantes de países vizinhos com alta incidência de tuberculose, recomenda-se esclarecer o local de residência da pessoa examinada e a possibilidade de contato com pessoas doentes ou não examinadas. De grande importância é o contato da criança com adultos não examinados que retornaram de locais de privação de liberdade. É necessário esclarecer as condições de vida da criança ou adolescente, o orçamento familiar, a qualidade e a regularidade da alimentação e a presença de maus hábitos nos pais.

Ao analisar as queixas do paciente, atenção especial deve ser dada à desaceleração do desenvolvimento físico da criança, perda de apetite, perda ou desaceleração do ganho de peso, alterações de comportamento (choro, mau humor), sudorese, temperatura corporal subfebril, falta de ar, fraqueza, dor "voadora" nas articulações, tosse com separação de muco ou escarro esbranquiçado.

O motivo para procurar um clínico geral geralmente é apenas uma mudança no comportamento da criança e sinais de intoxicação por tuberculose.

A síndrome de intoxicação acompanha todas as formas ativas do processo tuberculoso (fase de infiltração). É especialmente pronunciada na pleurisia exsudativa tuberculosa e no processo disseminado ativo (tuberculose miliar). Sintomas gerais de intoxicação específica, na forma de distonia neurovegetativa e disfunções neuroendócrinas, são observados em graus variados de gravidade em todas as formas de tuberculose primária. Isso se expressa em distúrbios da termorregulação (febre baixa com duração de várias semanas a 3-4 meses), irritabilidade (choro, sensibilidade) sem motivo aparente, fadiga rápida, diminuição da atenção, da memória e, consequentemente, diminuição do desempenho escolar. Em meninas, podem ocorrer irregularidades menstruais.

A reação de temperatura em crianças e adolescentes com várias formas de infecção tuberculosa é caracterizada por uma variabilidade pronunciada devido a características relacionadas à idade dos sistemas nervoso central e neuroendócrino. Em crianças com tuberculose dos linfonodos intratorácicos, o complexo primário de tuberculose de curso não complicado e intoxicação tuberculosa é a temperatura corporal, principalmente subfebril, com aumentos nas horas da noite e após esforço físico. Em crianças com formas ativas de tuberculose primária, a temperatura subfebril pode ocorrer apenas 2 a 3 vezes por semana à noite. A natureza agitada da curva de temperatura é característica de processos caseosos, com supuração de exsudato. A temperatura corporal febril constante ocorre com meningite tuberculosa, pleurisia exsudativa e tuberculose miliar. Deve-se notar que as crianças geralmente toleram bem a temperatura corporal elevada na tuberculose, ao contrário da febre e da síndrome de intoxicação de gênese não tuberculosa. Isso serve como um importante sinal diagnóstico diferencial.

A tosse com produção de escarro ocorre apenas nas formas progressivas e avançadas de tuberculose ativa. Inicialmente, aparece principalmente pela manhã e, à medida que a endobronquite e a peribronquite se desenvolvem, torna-se improdutiva e obsessiva. Crianças pequenas geralmente engolem escarro. Com um aumento significativo dos linfonodos broncopulmonares e de bifurcação em crianças pequenas (forma tumoral), ocorrem os chamados sintomas de compressão: tosse bitonal sonora, tosse obsessiva semelhante à coqueluche com tom metálico, estridor expiratório (exalação aguda e ruidosa com inalação inalterada).

A tarefa de um pediatra geral, quando crianças de grupos de risco para desenvolver tuberculose chegam até ele com certas queixas, é realizar um diagnóstico diferencial da intoxicação tuberculosa específica com a síndrome de intoxicação nas seguintes doenças frequentemente encontradas na infância e adolescência:

• amigdalite crônica, sinusite; o reumatismo;
• hepatocolecistopatia;
• doenças do aparelho geniturinário;
• hipertireoidismo;
• invasões helmínticas.

Para excluir cada uma das patologias acima, se necessário, são realizadas consultas com especialistas relevantes e são levados em consideração dados de métodos de pesquisa laboratorial e instrumental.

O exame físico deve começar com a determinação do desenvolvimento físico e da constituição física da criança. Na tuberculose, índices antropométricos específicos (Erisman, Chulitskaya, etc.) podem mudar, com afinamento dos ossos tubulares longos, redução das camadas muscular e de gordura subcutânea. Durante o exame, é possível detectar atraso na participação do lado afetado no ato de respirar, marmoreio e palidez da pele e mucosas, cianose periorbital e cianose do triângulo nasolabial, gravidade da rede venosa subcutânea, alterações paraespecíficas na forma de ceratoconjuntivite, flictena, hiperemia moderada das mucosas da faringe e nariz, exacerbações de nasofaringite. Frequentemente, com infecção tuberculosa ativa, eritema nodoso aparece na pele em áreas simétricas das canelas, coxas e, menos frequentemente, em outras áreas, manchas vermelho-púrpura moderadamente dolorosas (infiltrados).

Se houver tosse, você deve prestar atenção à sua natureza - a tuberculose é caracterizada por tosse seca com liberação de uma pequena quantidade de escarro, com tuberculose dos linfonodos intratorácicos pode haver tosse bitonal, menos frequentemente - semelhante à tosse convulsa, e com formas destrutivas de tuberculose ocorre hemoptise.

As alterações no hemograma variam de acordo com a atividade e a gravidade do processo tuberculoso. Na intoxicação tuberculosa, as alterações características geralmente não são detectadas (linfocitose e monocitose moderadas, aumento moderado da VHS e hipoalbuminemia são observados). Na tuberculose ativa, leucocitose de gravidade variável é detectada. As formas subagudas incomuns são caracterizadas por um número normal ou ligeiramente aumentado de leucócitos (6-10x109 ^/ l), nas formas agudas graves - até 15x109 ^/ l. Além da determinação do número total de leucócitos, a fórmula leucocitária deve ser avaliada. Na tuberculose ativa em adultos e crianças com mais de 7 anos de idade, o número de neutrófilos em bastonetes aumenta (a fórmula leucocitária se desloca para a esquerda); em processos destrutivos extensos, o número de neutrófilos em bastonetes chega a 20%, às vezes com o aparecimento de formas jovens (promielócitos e metamielócitos). A granularidade patológica dos neutrófilos pode ser detectada, especialmente no caso de um curso prolongado do processo tuberculoso (até 90% dos neutrófilos); após o desaparecimento da atividade do processo tuberculoso, esse sinal persiste por mais tempo do que outras alterações. Formas incomuns de tuberculose com progressão favorável são caracterizadas por leve eosinofilia; hipo e aneosinofilia são observadas na tuberculose grave. A linfocitose é característica do período inicial da infecção primária por tuberculose; linfopenia (10% e menos) ocorre à medida que o processo progride. O número de monócitos em pacientes com tuberculose é normal ou ligeiramente aumentado. Monocitose persistente ocorre com disseminação hematogênica recente. Uma diminuição no número de monócitos ocorre em crianças com tuberculose primária grave e pneumonia caseosa.

O diagnóstico da tuberculina é o principal método para identificar a infecção e a doença da tuberculose; é dividido em massa e individual (uma descrição do método de diagnóstico da tuberculina está refletida em uma seção separada do manual).

• O diagnóstico de tuberculina em massa é realizado por meio do teste de Mantoux com 2 TE de derivado proteico purificado de Linnikova (PPD-L). É realizado por instituições da rede médica geral. O diagnóstico de tuberculina em massa visa atingir os seguintes objetivos:
  • identificação de grupo de risco para tuberculose (infecção primária por MBT, sensibilidade crescente à tuberculina e sensibilidade hiperérgica à tuberculina);
  • seleção de contingente para imunização com vacina BCG;
  • determinação do nível de infecção por MBT na população infantil.
• O diagnóstico individual (clínico) da tuberculina só pode ser realizado mediante prescrição médica por um tisiatra em hospitais somáticos infantis, dispensários antituberculose, centros de consulta e diagnóstico, hospitais especializados em tuberculose e sanatórios. Tais diagnósticos visam os seguintes objetivos:
  • esclarecimento do grau de atividade da infecção tuberculosa e da adequação da prescrição de quimioprofilaxia;
  • determinação da atividade do processo tuberculoso;
  • determinação da localização do processo tuberculoso;
  • avaliação da eficácia do tratamento antituberculose.

As indicações para o diagnóstico clínico da tuberculina são a presença de doenças crônicas de vários órgãos e sistemas com curso lento e ondulatório, com ineficácia dos métodos tradicionais de tratamento e a presença de fatores de risco adicionais para infecção por MBT e tuberculose (contato com paciente com tuberculose, falta de vacinação contra tuberculose, fatores de risco sociais, etc.).

Para diagnósticos individuais, são utilizados o teste de Mantoux com 2 TE de tuberculina purificada em diluição padrão, o teste cutâneo graduado, os testes de Mantoux intradérmicos com várias diluições de tuberculina purificada seca e a determinação do título de tuberculina intradérmica. A técnica para a realização desses métodos diagnósticos está descrita nas instruções de uso do alérgeno tuberculoso seco purificado.

Métodos microbiológicos para o diagnóstico da tuberculose. A detecção de MBT durante o exame de material patológico é o "padrão ouro" no diagnóstico da tuberculose. Em crianças com tuberculose, o diagnóstico bacteriológico só pode ser verificado em 5 a 10% dos casos, e em adolescentes, em 50%. Nesse sentido, qualquer material patológico é utilizado para o exame microbiológico: escarro, lavado gástrico, brônquico, urina, exsudato, biópsia (punção) e líquido cefalorraquidiano.

Métodos histológicos e citológicos de exame são utilizados em pacientes com síndrome clínica e radiológica característica de tuberculose, na ausência de confirmação bacteriológica do diagnóstico. Qualquer amostra de biópsia pode ser utilizada para exame: linfonodos, pele, tecidos moles, pulmões, pleura, mucosa brônquica, bem como punções de linfonodos, líquido cefalorraquidiano, exsudato pleural ou pericárdico quando os órgãos e tecidos correspondentes estão envolvidos no processo patológico. Esses exames podem ser realizados tanto em hospitais da rede geral de saúde quanto em instituições especializadas em tuberculose.

Nas formas extrapulmonares da doença, as micobactérias podem afetar quase qualquer órgão, portanto, uma grande variedade de material é adequada para pesquisa, incluindo vários fluidos teciduais (cerebrospinal, pleural, pericárdico, sinovial, ascítico, sangue, pus), punções de medula óssea, tecidos ressecados de um ou outro órgão obtidos durante biópsias ou intervenções cirúrgicas, massas purulento-necróticas, granulações, raspados de membranas sinoviais, linfonodos ou punções de seus conteúdos.

Entre os métodos de pesquisa de radiação utilizados para diagnosticar a tuberculose nas condições de uma instituição antituberculosa estão:

• fluorografia (incluindo digital);
• fluoroscopia e radiografia (usando técnicas de filme tradicionais e métodos de gravação de imagem digital);
• tomografia (incluindo tomografia computadorizada);
• Ultrassom.