Sinais ecográficos de patologia hepática

Aumento do fígado/hepatomegalia: com ecotextura homogênea

Se o fígado estiver aumentado, mas tiver uma ecoestrutura homogênea normal, isso pode ser devido aos seguintes motivos:

1. Insuficiência cardíaca. As veias hepáticas estarão dilatadas. Não há alteração no diâmetro da veia cava inferior com a fase do ciclo respiratório. Procure derrame pleural acima do diafragma.
2. Hepatite aguda. Não há sinais ecográficos específicos de hepatite aguda, mas o fígado pode estar aumentado e dolorido. A ultrassonografia pode ser útil para descartar outras doenças hepáticas e, se o paciente apresentar icterícia, para diferenciar entre formas obstrutivas e não obstrutivas. Em geral, a ultrassonografia não fornece mais informações se houver suspeita de hepatite.
3. Hepatomegalia tropical. O único achado significativo é um fígado aumentado, geralmente em combinação com um baço aumentado.
4. Esquistossomose. O fígado pode estar normal ou aumentado ultrassonograficamente, com espessamento da veia porta e seus principais ramos, cujas paredes e o tecido ao redor se tornam mais ecogênicos, especialmente ao redor da veia porta. A veia esplênica também pode estar dilatada e, se houver hipertensão portal, haverá esplenomegalia. Desenvolvem-se colaterais no hilo esplênico e ao longo da margem medial do fígado. Estas aparecem como estruturas vasculares tortuosas e anecoicas que devem ser distinguidas do intestino cheio de líquido. (A observação ao longo do tempo revelará peristaltismo intestinal.) A fibrose periportal desenvolve-se com Schistosoma mansoni e S. japonicum.

Fígado aumentado: com ecotextura heterogênea

1. Sem lesões focais. Se houver aumento da ecogenicidade do parênquima hepático com depleção do padrão vascular dos ramos periféricos da veia porta, podem ocorrer cirrose hepática, hepatite crônica e hepatose gordurosa. Uma biópsia hepática pode ser necessária para estabelecer um diagnóstico preciso. Em alguns casos, as partes profundas do fígado praticamente não são visualizadas, impossibilitando a identificação das veias hepáticas. Com uma ecografia hepática normal, a presença de cirrose não pode ser descartada.
2. Com múltiplas lesões focais. Múltiplas lesões focais de tamanho, forma e ecoestrutura variados, criando heterogeneidade em todo o fígado, são observadas em:
   • Cirrose macronodular. O fígado está aumentado, com lesões ecogênicas de tamanho variável, mas com estroma normal. O padrão vascular está alterado. Há alto risco de malignidade, mas esta só pode ser detectada por biópsia.
   • Abscessos múltiplos. Abscessos geralmente apresentam margens mal definidas, realce da parede posterior e ecotextura interna.
   • Metástases múltiplas. Podem apresentar ecogenicidade aumentada, ser hipoecogênicos com contornos claros ou pouco claros, e podem apresentar simultaneamente metástases de diferentes ecoestruturas. As metástases são geralmente mais numerosas e variadas do que os abscessos; o hepatocarcinoma multinodular também pode metastatizar.
   • Linfoma. Pode ser suspeito na presença de múltiplos focos hipoecoicos no fígado, geralmente com contornos pouco nítidos, sem realce acústico distal. O exame ultrassonográfico não distingue linfoma de metástases.
   • Hematomas. Geralmente apresentam bordas difusas e realce acústico distal, mas quando coágulos sanguíneos se organizam, os hematomas podem se tornar hiperecogênicos. É importante esclarecer a presença de histórico de trauma ou terapia anticoagulante.

Não é fácil diferenciar abscessos hepáticos, metástases, linfoma e hematoma apenas com base em dados de ultrassom.

Fígado pequeno / fígado enrugado

A cirrose hepática micronodular é caracterizada por aumento difuso da ecogenicidade e distorção devido à cicatrização das veias porta e hepática. Isso está frequentemente associado à hipertensão portal, esplenomegalia, ascite e dilatação e transformação varicosa da veia esplênica. A veia porta pode apresentar diâmetro intra-hepático normal ou reduzido, mas pode estar dilatada na região extra-hepática. Se houver ecoestruturas internas no lúmen, pode ocorrer trombose, que se estende às veias esplênica e mesentérica. Em alguns pacientes com esse tipo de cirrose, o fígado parece normal nos estágios iniciais da doença.

Formações císticas em um fígado normal ou aumentado

1. Cisto hepático solitário com contornos bem definidos. Formação anecoica com contornos bem definidos, formato arredondado, com realce acústico, geralmente com menos de 3 cm de diâmetro e geralmente assintomática. Mais frequentemente, trata-se de um cisto hepático solitário simples congênito. No entanto, é impossível excluir a presença de um pequeno cisto parasitário, que não pode ser diferenciado ultrassonograficamente.
2. Cisto solitário com contorno irregular e "submerso".
3. Lesões císticas múltiplas. Lesões arredondadas múltiplas de diâmetro variável, quase anecoicas, com contornos nítidos e reforço acústico dorsal, podem ocorrer na doença policística congênita. É necessário procurar cistos nos rins, pâncreas e baço; a doença policística congênita é muito difícil de diferenciar dos cistos parasitários.
4. Cisto complicado. Hemorragias e supurações do cisto podem levar ao aparecimento de uma ecoestrutura interna e simular um abscesso e um tumor necroticamente alterado.
5. Cisto equinocócico. Doença parasitária que pode causar uma ampla gama de alterações ecográficas.

Antes de realizar a aspiração por agulha fina de um cisto solitário, examine toda a cavidade abdominal e obtenha uma radiografia de tórax. Cistos parasitários geralmente são múltiplos e podem ser perigosos se aspirados.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnóstico diferencial de lesões hepáticas

Diferenciar o carcinoma hepatocelular de múltiplas metástases hepáticas ou abscessos é difícil. O câncer primário geralmente se desenvolve como uma única massa grande, mas múltiplas massas de tamanhos variados também podem estar presentes, e as ecoestruturas geralmente apresentam uma borda hipoecoica. O centro da massa pode estar necrótico e parecer quase cístico, com cavidades contendo líquido e uma parede espessa e irregular. Às vezes, é muito difícil diferenciar esses tumores de abscessos.

[ 3 ], [ 4 ]

Formação sólida única no fígado

Diversas doenças podem causar o aparecimento de formações sólidas isoladas no fígado. O diagnóstico diferencial às vezes é muito difícil e, em alguns casos, requer biópsia. Uma única formação hiperecoica bem definida, localizada sob a cápsula hepática, pode ser um hemangioma: 75% dos hemangiomas apresentam realce dorsal sem sombra acústica, mas, em tamanhos maiores, podem perder sua hiperecogenicidade, sendo difícil diferenciá-los de tumores hepáticos malignos primários. Às vezes, há múltiplos hemangiomas, mas geralmente não apresentam sintomas clínicos.

Pode ser extremamente difícil diferenciar um hemangioma de uma metástase solitária, abscesso ou cisto parasitário. A ausência de sintomas clínicos indica amplamente a presença de um hemangioma. Tomografia computadorizada, angiografia, ressonância magnética ou cintilografia com hemácias marcadas podem ser necessárias para confirmar o diagnóstico. A ausência de outros cistos permite excluir uma doença parasitária. Na presença de hemorragia interna, a imagem ultrassonográfica pode simular um abscesso.

Uma lesão única com ecotextura homogênea e borda hipoecoica na periferia é provavelmente um hepatoma; no entanto, um hepatoma também pode ter necrose central ou pode se apresentar como uma heterogeneidade difusa, ou pode ser múltiplo e infiltrar as veias porta e hepática.

Abcessos hepáticos

A diferenciação entre abscesso bacteriano, abscesso amebiano e cisto infectado é difícil. Cada um pode se apresentar como lesões múltiplas ou solitárias e tipicamente se apresenta como uma estrutura hipoecoica com realce da parede posterior, borda irregular e sedimento interno. Pode haver gás na cavidade. A infecção bacteriana pode estar sobreposta a um abscesso amebiano frio ou pode ocorrer na cavidade de um abscesso amebiano cicatrizado. Um tumor necrótico ou hematoma também pode simular um abscesso.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Abscesso amebiano

Nos estágios iniciais de desenvolvimento, os abscessos amebianos podem ser ecogênicos, com contornos pouco nítidos, ou mesmo isoecogênicos, não visualizados. Posteriormente, apresentam-se como formações com paredes irregulares e amplificação acústica. Frequentemente, observa-se sedimento em seu interior. À medida que a infecção progride, o abscesso adquire contornos mais nítidos: o sedimento torna-se mais ecogênico. Alterações semelhantes ocorrem com o tratamento bem-sucedido, mas a cavidade do abscesso pode persistir por vários anos e simular um cisto. A cicatriz após a cicatrização de um abscesso amebiano permanece indefinidamente e pode calcificar.

Abcessos amebianos no fígado

• Geralmente única, mas pode ser múltipla e de tamanhos variados.
• Mais frequentemente encontrado no lobo direito do fígado.
• Eles são mais frequentemente encontrados sob o diafragma, mas também podem ocorrer em outros lugares.
• Eles respondem claramente à introdução de metronidazol ou outra terapia adequada.
• Pode ser isoecoico e não visualizado no exame inicial. Se houver suspeita clínica de abscesso, repita o exame ultrassonográfico após 24 e 48 horas.
• Não pode ser claramente diferenciado de abscessos piogênicos

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Abscesso subdiafragmático e sub-hepático

Uma formação triangular quase completamente anecoica e claramente definida entre o fígado e a cúpula direita do diafragma pode ser um abscesso subfrênico do lado direito. Os abscessos subfrênicos podem ter tamanhos variados e frequentemente são bilaterais, portanto, o espaço subfrênico esquerdo também deve ser examinado. Quando um abscesso crônico se forma, seus contornos tornam-se pouco nítidos: septos e sedimentos internos podem ser visualizados.

Ao realizar um exame de ultrassom para febre de origem desconhecida ou febre após cirurgia, é necessário examinar os espaços subdiafragmáticos direito e esquerdo.

Os seios pleurais posteriores também devem ser examinados para descartar a presença de derrame pleural concomitante (que também pode ser causado por um abscesso hepático purulento ou amebiano). Uma radiografia de tórax pode ser útil. Se um abscesso subfrênico for identificado, o fígado deve ser examinado para descartar um abscesso amebiano ou subfrênico concomitante.

Às vezes, um abscesso subdiafragmático pode atingir o espaço sub-hepático, mais frequentemente entre o fígado e o rim, onde é visualizado como a mesma estrutura anecóica ou de ecogenicidade mista com sedimento interno.

Hematomas hepáticos

A ultrassonografia é eficaz na detecção de hematomas intra-hepáticos, cuja ecogenicidade pode variar de hiper a hipoecogênica. No entanto, uma história clínica e sintomas relevantes podem ser necessários para diferenciar hematomas de abscessos.

Os hematomas subcapsulares podem ser representados por zonas de ecogenicidade anecoica ou mista (devido à presença de coágulos sanguíneos) localizadas entre a cápsula hepática e o parênquima hepático subjacente. O contorno do fígado geralmente não se altera.

Hematomas extracapsulares são representados por zonas de ecogenicidade anecoica ou mista (devido à presença de coágulos sanguíneos) localizadas próximas ao fígado, mas fora da cápsula hepática. O quadro ecográfico pode assemelhar-se a um abscesso extra-hepático.

Qualquer paciente com trauma hepático pode apresentar múltiplos hematomas intraparenquimatosos, hematomas subcapsulares ou hematomas extra-hepáticos. Outros órgãos, especialmente o baço e os rins, devem ser avaliados.

Bilomas

Líquido dentro ou ao redor do fígado pode ser bile resultante de trauma no trato biliar. É impossível diferenciar entre bilomas e hematomas por ultrassom.