Sinais radiológicos de doença intestinal

O reconhecimento das doenças intestinais baseia-se em dados clínicos, radiológicos, endoscópicos e laboratoriais. A colonoscopia com biópsia desempenha um papel cada vez mais importante neste complexo, especialmente no diagnóstico de estágios iniciais de processos inflamatórios e tumorais.

Obstrução intestinal mecânica aguda. O exame radiográfico é de grande importância para o seu reconhecimento. O paciente está em posição ortostática e realiza radiografias gerais dos órgãos abdominais. A obstrução é indicada pelo inchaço das alças intestinais localizadas acima do local da obstrução ou compressão do intestino. Acúmulos de gás e níveis horizontais de fluido (os chamados copos ou níveis de Kloiber) são determinados nessas alças. Todas as alças intestinais distais ao local da obstrução estão colapsadas e não contêm gás ou fluido. É este sinal - colapso do segmento pós-estenótico do intestino - que nos permite distinguir a obstrução intestinal mecânica da dinâmica (em particular, da paresia das alças intestinais). Além disso, com a obstrução paralítica dinâmica, o peristaltismo das alças intestinais não é observado. A fluoroscopia não revela o movimento do conteúdo no intestino nem as flutuações nos níveis de fluido. Com a obstrução mecânica, ao contrário, as imagens repetidas nunca copiam as obtidas anteriormente; a imagem do intestino está em constante mudança.

A presença de obstrução intestinal mecânica aguda é estabelecida por dois sinais principais: inchaço da parte pré-estenótica do intestino e colapso da parte pós-estenótica.

Esses sintomas aparecem de 1 a 2 horas após o início da doença e geralmente se tornam distintos após outras 2 horas.

É importante diferenciar entre obstrução do intestino delgado e do intestino grosso. No primeiro caso, as alças do intestino delgado estão distendidas, enquanto o intestino grosso está colapsado. Se isso não for suficientemente claro nas imagens, pode-se realizar o preenchimento retrógrado do intestino grosso com uma suspensão de bário. As alças intestinais distendidas na obstrução do intestino delgado ocupam principalmente as seções centrais da cavidade abdominal, e o calibre de cada alça não excede 4 a 8 cm. Contra o fundo das alças distendidas, é visível estriação transversal, causada pelas dobras circulares (de Kerckring) espalhadas. Naturalmente, não há retrações da haustra nos contornos do intestino delgado, uma vez que ocorrem apenas no intestino grosso.

Em caso de obstrução do cólon, observam-se grandes alças distendidas com altas bolhas de gás. O acúmulo de líquido no intestino geralmente é pequeno. Retrações haustrais são delineadas nos contornos intestinais, e dobras semilunares arqueadas e grosseiras também são visíveis. Ao introduzir uma suspensão de contraste através do reto, é possível especificar a localização e a natureza da obstrução (por exemplo, para detectar um tumor cancerígeno que levou ao estreitamento intestinal). Ressaltaremos apenas que a ausência de sinais radiográficos não exclui obstrução intestinal, visto que em algumas formas de obstrução por estrangulamento, a interpretação do quadro radiográfico pode ser difícil. Nesses casos, a ultrassonografia e a tomografia computadorizada são de grande ajuda. Elas nos permitem detectar o estiramento da seção pré-estenótica do intestino, uma quebra em sua imagem na borda com a seção pós-estenótica colapsada e uma sombra de formação de nódulo.

O diagnóstico de isquemia intestinal aguda e necrose da parede intestinal é especialmente difícil. Quando a artéria mesentérica superior é bloqueada, gás e líquido se acumulam no intestino delgado e na metade direita do cólon, enquanto a permeabilidade deste último não é prejudicada. No entanto, a radiografia e a ultrassonografia permitem o reconhecimento do infarto mesentérico em apenas 25% dos pacientes. A TC pode diagnosticar o infarto em mais de 80% dos pacientes com base no espessamento da parede intestinal na zona de necrose, no aparecimento de gás no intestino e na veia porta. O método mais preciso é a angiografia, realizada por meio de TC espiral, ressonância magnética ou cateterização da artéria mesentérica superior. A vantagem da mesentericografia é a possibilidade de administração transcateter direcionada subsequente de vasodilatadores e fibrinolíticos. Táticas racionais de pesquisa são apresentadas no diagrama abaixo.

Em caso de obstrução parcial, a repetição do exame após 2 a 3 horas é de grande benefício. É permitida a introdução de uma pequena quantidade de contraste hidrossolúvel pela boca ou por sonda nasojejunal (enterografia). Em caso de volvo do cólon sigmoide, dados valiosos são obtidos por irrigoscopia. Em caso de obstrução adesiva, o exame radiográfico é realizado em diferentes posições do paciente, registrando as áreas de fixação das alças intestinais.

Apendicite. Os sinais clínicos da apendicite aguda são conhecidos por todos os médicos. O exame radiográfico serve como um método valioso para confirmar o diagnóstico e é especialmente indicado em caso de desvio do curso típico da doença. As táticas de exame são apresentadas no diagrama a seguir.

Como pode ser observado no diagrama, é aconselhável iniciar o exame radiológico com uma ultrassonografia dos órgãos abdominais. Os sintomas de apendicite aguda incluem expansão do apêndice, preenchimento com líquido, espessamento de sua parede (mais de 6 mm), detecção de cálculos no apêndice e sua fixação, acúmulo de líquido na parede do apêndice e no ceco, imagem hipoecoica do abscesso, recuo do abscesso na parede intestinal e hiperemia dos tecidos periapendiculares (com Dopplerografia).

Os principais sinais radiográficos da apendicite aguda são: pequenas acumulações de gás e líquido no íleo distal e no ceco como manifestação de sua paresia, espessamento da parede do ceco devido ao seu edema, espessamento e rigidez das pregas da membrana mucosa deste intestino, cálculos no apêndice, pequeno derrame na cavidade abdominal, edema dos tecidos moles da parede abdominal, contornos borrados do músculo lombar direito. Um abscesso apendicular causa escurecimento na região ilíaca direita e uma depressão na parede do ceco. Às vezes, um pequeno acúmulo de gás é determinado no abscesso e na projeção do apêndice. Quando o apêndice é perfurado, pode haver pequenas bolhas de gás sob o fígado.

A TC é um pouco mais eficaz do que a ultrassonografia e a radiografia no diagnóstico de apendicite aguda, permitindo maior clareza na detecção do espessamento da parede do apêndice e do abscesso apendicular.

Na apendicite crônica, observa-se deformação do apêndice, sua fixação, fragmentação de sua sombra durante exame de contraste radiológico ou falha no preenchimento do apêndice com sulfato de bário, presença de cálculos no apêndice e coincidência do ponto de dor com a sombra do apêndice.

Discinesia intestinal. O exame radiográfico é um método simples e acessível para determinar a natureza do movimento do conteúdo através das alças do intestino delgado e grosso e diagnosticar vários tipos de constipação.

Enterocolite. Sintomas semelhantes são observados na enterocolite aguda de várias etiologias. Pequenas bolhas de gás com níveis reduzidos de líquido aparecem nas alças intestinais. O movimento do agente de contraste é irregular, com acúmulos separados observados, com constrições entre eles. As pregas da membrana mucosa estão espessadas ou não diferenciadas. Todas as enterocolites crônicas acompanhadas de síndrome de má absorção são caracterizadas por sinais comuns: dilatação das alças intestinais, acúmulo de gás e líquido nelas (hipersecreção), separação da massa de contraste em grumos separados (sedimentação e fragmentação do conteúdo). A passagem do agente de contraste é lenta. Ele é distribuído de forma irregular sobre a superfície interna do intestino, pequenas úlceras podem ser visíveis.

Má absorção. É um distúrbio da absorção de vários componentes dos alimentos. As doenças mais comuns são as do grupo do espru. Duas delas – doença celíaca e espru não tropical – são congênitas, enquanto o espru tropical é adquirido. Independentemente da natureza e do tipo de má absorção, o quadro radiológico é mais ou menos o mesmo: a dilatação das alças do intestino delgado é determinada. Líquido e muco se acumulam nelas. Devido a isso, a suspensão de bário torna-se heterogênea, flocula, divide-se em fragmentos e se transforma em flocos. As pregas da membrana mucosa tornam-se planas e longitudinais. Um estudo radionuclídeo com trioleato de glicerol e ácido oleico estabelece uma violação da absorção no intestino.

Enterite regional e colite granulomatosa (doença de Crohn).

Nessas doenças, qualquer parte do trato digestivo pode ser afetada – do esôfago ao reto. No entanto, as lesões mais comuns são as do jejuno distal e íleo proximal (jejunoileíte), íleo terminal (ileíte terminal) e cólon proximal.

A doença progride em dois estágios. No primeiro estágio, observa-se espessamento, endireitamento e até mesmo desaparecimento das pregas da mucosa e ulcerações superficiais. Os contornos do intestino tornam-se irregulares e recortados. Então, em vez do padrão usual de pregas, são encontradas múltiplas iluminações arredondadas, causadas por ilhas de mucosa inflamada. Entre elas, podem-se destacar sombras de bário em forma de faixas depositadas em fissuras transversais e úlceras em forma de fenda. Na área afetada, as alças intestinais se endireitam e se estreitam. No segundo estágio, observa-se estreitamento significativo das alças intestinais com a formação de constrições cicatriciais de 1-2 a 20-25 cm de comprimento. Nas imagens, a área estenótica pode se assemelhar a um canal estreito e irregular (sintoma de "cordão"). Ao contrário da síndrome de absorção prejudicada, não se observa expansão difusa das alças intestinais, hipersecreção e fragmentação do agente de contraste; a natureza granular do relevo da superfície interna do intestino é claramente expressa. Uma das complicações da doença de Crohn são os abscessos, cuja drenagem é realizada sob controle de radiação.

Tuberculose intestinal. O ângulo ileocecal é o mais frequentemente afetado, mas o exame do intestino delgado já revela espessamento das pregas da mucosa, pequenos acúmulos de gás e líquido e movimentação lenta da massa de contraste. Na área afetada, os contornos intestinais são irregulares, as pregas da mucosa são substituídas por áreas de infiltração, às vezes com ulcerações, e não há haustração. É curioso que a massa de contraste não permaneça na zona de infiltração, mas se mova rapidamente (um sintoma de hipercinesia local). Subsequentemente, a alça intestinal se contrai com diminuição de seu lúmen e mobilidade limitada devido a aderências.

Colite ulcerativa inespecífica. As formas leves são caracterizadas por espessamento das pregas da mucosa, acúmulos pontuais de bário e serrilhamento fino dos contornos intestinais, como resultado da formação de erosões e pequenas úlceras. As formas graves são caracterizadas por estreitamento e rigidez das partes afetadas do cólon. Elas se distendem pouco e não se expandem com a administração retrógrada de uma massa de contraste. A haustração desaparece e os contornos intestinais tornam-se finamente serrilhados. Em vez de pregas da mucosa, aparecem granulações e acúmulos de bário nas úlceras. A metade distal do cólon e o reto são predominantemente afetados, sendo fortemente estreitados nessa doença.

Câncer de cólon. O câncer se manifesta como um pequeno espessamento da mucosa, uma placa ou uma formação plana semelhante a um pólipo. As radiografias mostram um defeito de enchimento marginal ou central à sombra de uma massa de contraste. As pregas da mucosa na área do defeito estão infiltradas ou ausentes, e o peristaltismo é interrompido. Como resultado da necrose do tecido tumoral, um depósito de bário de formato irregular pode aparecer no defeito – um reflexo de câncer ulcerado. À medida que o tumor cresce, dois tipos de imagens radiográficas são observados principalmente. No primeiro caso, revela-se uma formação tuberosa projetando-se para o lúmen intestinal (tipo de crescimento exofítico). O defeito de enchimento apresenta formato irregular e contornos irregulares. As pregas da mucosa são destruídas. No segundo caso, o tumor infiltra a parede intestinal, levando ao seu estreitamento gradual. A seção afetada transforma-se em um tubo rígido com contornos irregulares (tipo de crescimento endofítico). A ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética ajudam a esclarecer o grau de invasão da parede intestinal e das estruturas adjacentes. Em particular, a ultrassonografia endorretal é valiosa no câncer retal. As tomografias computadorizadas permitem avaliar a condição dos linfonodos na cavidade abdominal.

Tumores benignos. Cerca de 95% das neoplasias benignas do intestino são tumores epiteliais - pólipos. Podem ser únicos ou múltiplos. Os mais comuns são os pólipos adenomatosos. São pequenos crescimentos de tecido glandular, geralmente com no máximo 1 a 2 cm de tamanho, frequentemente com um pedúnculo (haste). No exame radiográfico, esses pólipos causam defeitos de preenchimento na sombra intestinal e, com duplo contraste, sombras arredondadas adicionais com bordas uniformes e lisas.

Pólipos vilosos apresentam aparência um pouco diferente na radiografia. O defeito de preenchimento ou sombra adicional com duplo contraste apresenta contornos irregulares, a superfície do tumor é coberta de bário de forma irregular: ele flui entre as circunvoluções, para dentro dos sulcos. No entanto, a parede intestinal mantém a elasticidade. Tumores vilosos, ao contrário dos pólipos adenomatosos, frequentemente se tornam malignos. A degeneração maligna é indicada por sinais como a presença de um depósito persistente de suspensão de bário na ulceração, rigidez e retração da parede intestinal no local do pólipo e seu rápido crescimento. Os resultados da colonoscopia com biópsia são de importância decisiva.

Abdome agudo.

As causas da síndrome do abdome agudo são variadas. Para estabelecer um diagnóstico urgente e preciso, informações anamnésicas, resultados de exames clínicos e exames laboratoriais são importantes. O exame radiográfico é utilizado quando necessário para esclarecer o diagnóstico. Via de regra, inicia-se com a radiografia de tórax, pois a síndrome do abdome agudo pode ser consequência da irradiação da dor devido a danos pulmonares e pleurais (pneumonia aguda, pneumotórax espontâneo, pleurisia supradiafragmática).

Em seguida, é realizada uma radiografia dos órgãos abdominais para identificar pneumoperitônio perfurado, obstrução intestinal, cálculos renais e biliares, calcificações no pâncreas, volvo gástrico agudo, hérnia estrangulada, etc. No entanto, dependendo da organização da admissão do paciente em uma instituição médica e da natureza suspeita da doença, o procedimento do exame pode ser alterado. Na primeira etapa, pode ser realizada uma ultrassonografia, o que, em alguns casos, nos permitirá limitar-nos à radiografia dos órgãos torácicos no futuro.

O papel da ultrassonografia é especialmente importante na detecção de pequenos acúmulos de gás e líquido na cavidade abdominal, bem como no diagnóstico de apendicite, pancreatite, colecistite, doenças ginecológicas agudas e danos renais. Em caso de dúvidas sobre os resultados da ultrassonografia, a TC é indicada. Sua vantagem sobre a ultrassonografia é que o acúmulo de gás no intestino não interfere no diagnóstico.