Sarcoidose dos pulmões: diagnóstico

O programa de exame para a sarcoidose do sistema respiratório

1. Testes de sangue comuns, testes de urina.
2. Análise de sangue bioquímica: determinação de bilirrubina, aminotransferase, fosfatase alcalina, frações proteicas e proteicas totais, seromucóides, ácidos sialícos, haptoglobina, cálcio, hidroxiprolina livre e ligada a proteínas.
3. Estudos imunológicos: determinação de linfócitos B e T, subpopulações de linfócitos T, imunoglobulinas, complexos imunes circulantes.
4. Investigação do líquido de lavagem brônquica: análise citológica, determinação de linfócitos T e suas subpopulações, assassinos naturais, imunoglobulinas, atividade de enzimas proteolíticas e inibidores da proteólise.
5. Análise de raios-X dos pulmões.
6. Spirography.
7. CT.
8. Broncoscopia.
9. Biopsia e exame histológico de espécimes de biópsia de linfonodos e tecido pulmonar obtidos a partir de biópsia pulmonar transbrônquica ou aberta.

Dados laboratoriais

Teste de sangue geral. Não há mudanças específicas. O conteúdo de hemoglobina e o número de eritrócitos geralmente são normais. Em pacientes com forma aguda da doença há um aumento na ESR e leucocitose, na forma crônica da doença, não pode haver mudanças significativas. A erosinofilia é observada em 20% dos pacientes e linfopenia absoluta em 50%.

Análise geral da urina - sem alterações significativas.

Análise de sangue bioquímico - na forma aguda de sarcoidose, serumucoide, haptoglobina, ácido siálico (marcadores bioquímicos de inflamação), níveis de globulina gama podem aumentar. Na forma crônica da doença, esses parâmetros variam pouco. Quando envolvido no processo patológico do fígado, pode haver um aumento no nível de atividade da bilirrubina e aminotransferase.

Aproximadamente 15-20% dos pacientes aumentaram o teor de cálcio no sangue. Característica também é o aumento nos níveis sanguíneos de enzimas proteolíticas e atividade anti-proteolítica. Na fase ativa da doença, pode-se registrar um aumento no nível da oxiprolina comum ou ligada a proteínas, que é acompanhada por aumento da excreção urinária de hidroxiprolina, glicosaminoglicanos, uroglycoprotéínas, que reflete os processos de fibroformação nos pulmões. No curso crônico da sarcoidose, esses parâmetros variam ligeiramente.

Em pacientes com sarcoidose, observou-se aumento do conteúdo da enzima conversora da angiotensina. Esse fato é importante para o diagnóstico de sarcoidose, além de determinar sua atividade. A enzima conversora de angiotensina é produzida por células endoteliais de vasos pulmonares, bem como células epitelióides de granulomas sarcoides. Em outras doenças do sistema broncopulmonar (tuberculose, asma brônquica, bronquite obstrutiva crônica, câncer de pulmão ), o nível de enzima conversora de angiotensina no soro é reduzido. Ao mesmo tempo, o nível desta enzima aumenta em diabetes mellitus, hepatite viral, hipertireoidismo, silicose, asbestose, doença de Gaucher.

Em pacientes com sarcoidose, houve também um aumento no conteúdo da lisozima no sangue.

Pesquisa imunológica. Para a forma aguda de sarcoidose e exacerbação aguda do curso crônico, uma diminuição do número de linfócitos T e sua capacidade funcional é característica, como evidenciado pelos resultados da reação da transformação imperiosa de linfócitos com fitohemaglutinina. A característica também é uma diminuição no conteúdo de ativadores de linfócitos T e, consequentemente, uma diminuição no índice de supressor T-helper / T.

Em pacientes com sarcoidose do estágio I, a atividade dos assassinos naturais diminui, nos estádios II e III na fase de exacerbação, aumenta, na fase de remissão não é significativamente alterada. Na fase ativa da doença também há uma diminuição na função fagocítica dos leucócitos. Em muitos pacientes, observa-se um aumento no número absoluto de linfócitos B, bem como o nível de IgA, IgG e complexos imunes circulantes, principalmente na fase ativa (sarcoidose aguda e exacerbação da forma crônica). Em alguns casos, anticorpos anti-pulmonares também são encontrados no sangue

Teste de Kweim - usado para diagnosticar a sarcoidose. O antígeno sarcoide padrão é injetado intradérmicamente na área do antebraço (0.15-0.2 ml) e após 3-4 semanas (o tempo de formação do granuloma), o local da administração do antígeno é excisado (pele em conjunto com tecido adiposo subcutâneo) mesmo na ausência de alterações visíveis. A biópsia é examinada histologicamente. Uma reação positiva é caracterizada pelo desenvolvimento de um granuloma de sarcoides típico. O eritema, que ocorre 3-4 dias após a administração do antígeno, não é levado em consideração. O conteúdo da informação de diagnóstico da amostra é de cerca de 60-70%.

Exame clínico do escarro - não são detectadas alterações significativas.

Investigação do líquido de lavagem brônquica. Um estudo do fluido obtido pela lavagem dos brônquios (líquido de lavagem brônquico) recebe um ótimo valor diagnóstico. As seguintes alterações são típicas:

• exame citológico de fluido de lavagem brônquica - um aumento marcado no número total de células, o aumento da percentagem de linfócitos, tais alterações particularmente pronunciada na fase activa da doen e menos perceptíveis em remissão. Como sarcoidose progride e os processos de crescimento de fibrose em brônquicas aumenta neutrófilos fluido de lavagem. O conteúdo de macrófagos alveolares na fase ativa da doença é reduzido, à medida que o processo ativo diminui, ele sobe. Não se deve, é claro, sobrestimar a importância do exame citológico de fluido de lavagem brônquica ou evdopulmonalnoy citograma, como o elevado teor de linfócitos em que é também observado em muitos pacientes vdiopaticheskim fibrosante alveolite, doença difusa do tecido conjuntivo a lesões do parênquima do pulmão, cancro do pulmão e a SIDA;
• Estudo imunológico - aumento do teor de IgA e IgM na fase ativa da doença; aumentou o número de T-ajudantes, reduziu o nível de supressores de T, aumentou significativamente a relação T-helper / T-supressor (em oposição às mudanças no sangue periférico); aumentou acentuadamente a atividade de assassinos naturais. Essas alterações imunológicas no líquido de lavagem dos brônquios são muito menos pronunciadas na fase de remissão;
• estudo bioquímico - aumento da atividade da enzima conversora da angiotensina, enzimas proteolíticas (incluindo elastases) e uma diminuição da atividade anti-proteolítica.

Pesquisa instrumental

Análise de raios-X dos pulmões. Este método é de grande importância no diagnóstico de sarcoidose, especialmente quando se trata de formas de doença que não apresentam sintomas clínicos claros. Como indicado acima, com base nos dados do estudo de raios-X, Wurm identifica mesmo os estágios da sarcoidose.

As principais manifestações radiográficas da sarcoidose pulmonar são as seguintes:

• um aumento nos linfonodos intratorácicos (linfadenopatia mediastinal) é observado em 80-95% dos pacientes e é essencialmente o primeiro sintoma radiológico da sarcoidose (estágio I da sarcoidose pulmonar de acordo com Wurm). Um aumento nos linfonodos intratorácicos (broncopulmonares) geralmente é bilateral (às vezes, um lado no início da doença). Ao aumentar os linfonodos intratorácicos, as raízes dos pulmões aumentam e se expandem. Os gânglios linfáticos alargados possuem contornos policíclicos claros e uma estrutura homogênea. Um contorno pisado da imagem dos gânglios linfáticos é muito característico devido à imposição de sombras nos grupos anterior e posterior de linfonodos broncopulmonares.

Também é possível expandir a sombra média na região do mediastino aumentando simultaneamente os linfonodos paratraqueais e traqueobrônquicos. Aproximadamente 1 / 3-1 / 4 pacientes nos gânglios linfáticos aumentados apresentam calcificações - calcificações de várias formas. Os calcinados são geralmente detectados durante um curso prolongado da forma crônica crônica de sarcoidose. Em alguns casos, os ganglios linfáticos híleos alargados espreitam os brônquios nas proximidades, o que leva ao aparecimento de áreas de hipoventilação e até mesmo atelectasia dos pulmões (um sintoma raro).

Estas alterações do lado dos gânglios linfáticos intratorácicos são melhor detectadas por tomografia computadorizada dos pulmões ou tomografia de raios-X.

Como indicado, com a sarcoidose, espontânea ou sob a influência do tratamento regressão da doença; neste caso, os nódulos linfáticos são significativamente reduzidos, a policicilidade de seus contornos desaparece e não se parecem com conglomerados;

• As alterações nos raios-X nos pulmões dependem da duração do curso da sarcoidose. Nos estágios iniciais da doença, o enriquecimento da imagem pulmonar é observado devido a redes peribronquiais e perivasculares e sombras (estágio II de acordo com Wurm). Mais sombras focais de várias formas redondas aparecem, bilaterais, espalhadas por todos os campos pulmonares (estágio IIB-IIB-IIG de acordo com Wurm, dependendo do tamanho dos focos).

Os centros estão localizados simetricamente, principalmente nas partes inferior e média dos pulmões. Caracterizada por uma lesão mais pronunciada das zonas radiculares do que as partes periféricas.

Com a reabsorção dos focos, o padrão pulmonar é gradualmente normalizado. No entanto, com a progressão do processo, há um crescimento intensivo do tecido conjuntivo - alterações pneumosscleróticas difusas ("pulmão em favo de mel") (fase III por Wurm). Em alguns pacientes, podem ser observadas grandes formações de derrames. Possíveis alterações radiográficas atípicas nos pulmões sob a forma de alterações infiltrativas. Provavelmente também a derrota da pleura com o acúmulo de líquido nas cavidades pleurais.

Radioisótopo escaneamento dos pulmões. Este método baseia-se na capacidade dos focos granulomatosos para acumular o isótopo de citrato 67Ga. O isótopo se acumula nos linfonodos (intratorácico, cervical, submaxilar, se são afetados), focos pulmonares, fígado, baço e outros órgãos afetados.

Broncoscopia. As alterações nos brônquios são observadas em todos os pacientes com forma aguda de sarcoidose e exacerbação da forma crônica da doença. Alterações características nos vasos da mucosa brônquica (aumento, espessamento, tortuosidade), bem como erupções tubérculos (granulomas sarcoides) na forma de placas de vários tamanhos (de grãos de milho a ervilha). No estágio de granulomas formados por fibrose na mucosa brônquica estão visíveis manchas isquêmicas - áreas pálidas com falta de vasos sanguíneos.

Exame da função de respiração externa. Em pacientes com sarcoidose do estágio I, não há distúrbios significativos na função da respiração externa. Com a progressão do processo patológico, desenvolve-se síndrome restritiva moderadamente pronunciada, caracterizada por uma diminuição da LEL, diminuição moderada da difusividade dos pulmões e diminuição da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial. Na derrota expressa dos pulmões em distúrbios do processo patológico distantes, pode-se observar distúrbios de patência brônquica (aproximadamente 10-15% dos pacientes).

Análise histológica de biópsias de órgãos afetados. O exame histológico de biópsias permite verificar o diagnóstico de sarcoidose. Em primeiro lugar, a biópsia é feita a partir dos lugares mais acessíveis - as áreas afetadas da pele, os ganglios linfáticos periféricos alargados. Também é desejável biópsia da mucosa brônquica se a broncoscopia revelar tubérculos sarcoides. Em alguns casos, a biópsia transbrônquica de linfonodos e tecido pulmonar pode ser efetiva. Com um aumento isolado na mediastinoscopia de linfonodos intratorácicos com biópsia de linfonodo apropriada ou mediastinotomia paraesternal é realizada.

Se os resultados da biópsia pulmonar transbrônquica foram negativos e, ao mesmo tempo, há sinais de raios-x de alterações focais bilaterais no tecido pulmonar na ausência de linfadenopatia intratorácica (uma situação rara), é realizada uma biópsia pulmonar aberta. Quando o fígado é gravemente afetado, é uma biópsia sob controle laparoscópico e menos freqüentemente uma biópsia das glândulas salivares.

O critério de diagnóstico da sarcoidose é a detecção em biópsias de tecido de granulomas de células epiteliais sem necrose (para uma descrição detalhada do granuloma, veja "Patogênese e patomorfologia da sarcoidose").

Toracoscopia - é realizada quando há sinais de envolvimento pleural no processo patológico. Na superfície pleural, são visíveis os granulomas de sarcoides amarelados e blanquecinos, que também são submetidos a biópsia.

Alterações do ECG são observados no envolvimento cardíaco no processo da doença e caracterizado arritmia extrasystolica, raramente - arritmia atrial, comprometimento da condução atrioventricular e intraventricular, diminuir a amplitude da onda T, vantajosamente no lado esquerdo do peito leva. No curso crônico primário e no desenvolvimento de insuficiência respiratória grave, o eixo elétrico do coração pode ser desviado para a direita, a aparência de sinais de aumento do estresse no miocárdio do átrio direito (dentes com ponta alta P).

O exame ultra-sonográfico do coração - quando envolvido no processo patológico do miocárdio revela dilatação das cavidades cardíacas, diminuição da contratilidade do miocardio.

Determinação da atividade do processo patológico

A determinação da atividade da sarcoidose é de grande importância clínica, pois permite decidir a necessidade da consulta da terapia com glicocorticoides.

De acordo com a conferência em Los Angeles (EUA, 1993), os testes mais informativos que permitem determinar a atividade do processo patológico na sarcoidose são:

• curso clínico da doença (febre, poliartralgia, poliartrite, alterações da pele, eritema nodoso, uveíte, esplenomegalia, aumento da dispneia e tosse);
• dinâmica negativa da imagem radiográfica dos pulmões;
• deterioração da capacidade de ventilação dos pulmões;
• aumento da atividade da enzima conversora da angiotensina no soro sanguíneo;
• mudança na proporção de populações celulares e a proporção de T-helpers / T-suppressors.

Claro, é preciso levar em conta o aumento da ESR, o alto nível de complexos imunes circulantes, a "síndrome inflamatória bioquimica", mas todos esses indicadores recebem menos importância.

Diagnóstico diferencial da sarcoidose respiratória

Limfogranulematoz

Linfoma (doença de Hodgkin) - malignidade primária do sistema linfático, caracterizado por granulomatosa sua estrutura com a presença de células gigantes Berezovsky-Sternberg que fluem a partir de nódulos linfáticos e dos órgãos internos.

O diagnóstico diferencial de sarcoidose e linfogranulomatose é extremamente importante do ponto de vista do tratamento e do prognóstico.

Linfossarcoma

Linfossarcoma - vnekostnomozgovaya tumor maligno de linfoblastos (ou linfoblastos e prolinfócitos). A doença é mais comum nos homens com idade superior a 50 anos de focagem primário (o órgão a partir do qual o tumor tem origem clã) - isto é os nódulos linfáticos do pescoço (doença usualmente unilateral), grupo menos -outros de nódulos linfáticos, em alguns casos pode ser o local primário do tumor nos nodos linfáticos do mediastino Esta localização Os nódulos linfáticos afetados (pescoço, mediastino) tornam diferencial a sarcoidose com esta doença.

As características específicas do envolvimento dos linfonodos no linfossarcoma são as seguintes:

• preservação das propriedades normais dos gânglios linfáticos alargados no início da doença (os gânglios linfáticos são móveis, indolores, densos elásticos);
• crescimento rápido, consolidação e formação de conglomerados no futuro;
• fusão de linfonodos com os tecidos circundantes, desaparecimento da mobilidade com seu crescimento adicional.

Essas características não são características da sarcoidose.

Com a localização do linfomaarmete mesentérico ou gastrointestinal, quase sempre é possível detectar uma formação semelhante a um tumor na cavidade abdominal quando a palpação, com dor abdominal, náuseas, vômitos, hemorragias freqüentes e sintomas de obstrução intestinal.

No estágio tardio do linfossarcoma, o aumento generalizado do ganglio linfático é possível, observa-se dano pulmonar, que se manifesta por tosse, falta de ar, hemoptise. Em vários casos, pleuresia exsudativa, desenvolvimento renal com hematúria, o fígado é aumentado

O linfossarcoma é acompanhado de febre, despejando suor, perda de peso. Nunca há recuperação espontânea ou pelo menos uma redução nos sintomas da doença.

Esse curso da doença para a sarcoidose não é típico, mas deve ser lembrado que na sarcoidose é possível, em casos raros, vencer os linfonodos mesentéricos ou mesmo retroperitoneais.

Finalmente, o diagnóstico de linfossarcoma é estabelecido com a ajuda da biópsia dos gânglios linfáticos. As células tumorais são idênticas às células da leucemia linfoblástica aguda (linfoblastos).

Doença de Briel-Simmers

A doença de Bril-Simmers - linfoma não-Hodgkin de origem de células B, é mais comum em homens de meia-idade e mais velhos. Durante a doença, distinguem-se dois estágios: benigno (início) - dura 4-6 anos e maligno - dura cerca de 1-2 anos. No estágio inicial, há um aumento nos gânglios linfáticos de qualquer grupo, na maioria das vezes o cervical, menos frequentemente - axilar, inguinal. Os gânglios linfáticos alargados são indolores, não são soltos entre si, com a pele, são móveis.

No segundo estágio (maligno), o quadro clínico é idêntico ao do linfossarcoma generalizado. Característica também é o desenvolvimento da síndrome de compressão (com lesão de linfonodos mediastinais) ou ascite (com lesão de linfonodos mesentéricos).

O diagnóstico da doença é verificado utilizando uma biópsia de linfonodos. No estágio inicial, uma característica é um aumento acentuado nos folículos (linfoma macrofólico). No estágio maligno com uma biópsia dos linfonodos, descobriu-se uma imagem que é característica do linfossarcoma.

Metástases cancerosas nos gânglios linfáticos periféricos

Nos tumores malignos, é possível metasgas e aumentar os mesmos grupos de linfonodos que na sarcoidose. Nos nódulos linfáticos cervicais, as metástases mais comuns são o câncer da glândula tireoidea, a laringe; em supraclavicular - câncer de mama, tireoideia, estômago (metástases do lado esquerdo de Vikhrova); em câncer de mama axilar e câncer de pulmão; Nos tumores inguinal dos órgãos urino-genitais.

A natureza do aumento dos gânglios linfáticos é refinada com bastante facilidade - os sinais clínicos do tumor primário, bem como os resultados da biópsia dos gânglios linfáticos alargados, são levados em consideração. Na biópsia, as células atípicas são determinadas e muitas vezes células que são características de um tumor particular (por exemplo, em hipernum, câncer de tireóide).

Câncer de pulmão

Diferenciar a sarcoidose com câncer de pulmão geralmente no primeiro e segundo estágios da sarcoidose.

Leucemia aguda

Na leucemia aguda, juntamente com um aumento nos gânglios linfáticos periféricos, é possível um aumento nos linfonodos intratorácicos, o que leva ao diagnóstico diferencial entre leucemia linfoblástica aguda e sarcoidose. O diagnóstico diferencial entre essas doenças é simples. Para leucemia aguda caracterizada por um curso grave e progressivo sem remissão espontânea, febre, sudação grave, intoxicação grave, anemia, trombocitopenia e síndrome hemorrágica. O aparecimento de células imperiosas no sangue periférico, a "insuficiência" de leucemia (a fórmula de leucócitos determina as células mais jovens e maduras, o número de formas intermediárias é acentuadamente reduzido ou estão completamente ausentes). De importância decisiva no diagnóstico de leucemia aguda é, naturalmente, punção esternal. No mielograma, um grande número de explosões são detectados (mais de 30%).

Tuberculose

Muitas vezes, é necessário realizar diagnósticos diferenciais de sarcoidose e formas pulmonares de tuberculose.

O envolvimento dos linfonodos na sarcoidose também precisa ser diferenciado da tuberculose dos gânglios linfáticos periféricos.

A derrota dos gânglios linfáticos na tuberculose pode ser local (aumentada principalmente cervical, menos freqüentemente - axilas, raramente - linfonodos inguinal) ou generalizada (envolvendo pelo menos três grupos de linfonodos no processo patológico).

A tuberculose dos gânglios periféricos tem as seguintes características:

• Corrente longa e ondulada;
• consistência suave ou moderadamente densa dos gânglios, sua pequena mobilidade (em conexão com o desenvolvimento do processo inflamatório);
• ausência de dor na palpação;
• fusão caseosa dos gânglios linfáticos; com a pele sobre o nó hiperêmico, mais fino, há uma flutuação, então há uma descoberta do conteúdo, uma fístula é formada. Na cicatrização subsequente da fístula ocorre com a formação de uma cicatriz de pele;
• redução e consolidação significativa dos linfonodos afetados (eles se parecem com seixos) após a remissão do processo caseoso neles;
• a possibilidade de recorrência de lesões tuberculosas e decadência caseosa;
• detecção na fístula de mycobacterium tuberculosis.

Essas características do envolvimento dos linfonodos na tuberculose não são características de sarcoidose. Em casos difíceis de diagnóstico, é necessário fazer uma biópsia do linfonodo afetado com posterior exame histológico. A linfadenite da tuberculose também é caracterizada por um teste positivo de tuberculina.

Leucemia linfática crônica

Com leucemia linfocítica crônica, desenvolve-se linfadenopatia periférica marcada e, portanto, é necessário diferenciar a leucemia linfocítica crônica com sarcósis.

A leucemia linfocítica crônica caracteriza-se pelas seguintes características:

• os nódulos linfáticos alargados (principalmente cervical e axilar) atingem dimensões significativas, são indolores, não são soldados e à pele, não ulceram e não se inflamam;
• o bazo eo fígado são ampliados;
• o número de leucócitos no sangue periférico aumenta progressivamente, atingindo valores elevados (50-100 x 10 ⁹ / li), com linfocitose absoluta (75-90% de linfócitos na fórmula de leucócitos) com predominância de células maduras;
• No esfregaço de sangue células Botkin-Humprecht - os linfócitos destruídos durante a preparação do esfregaço são determinados.

Normalmente, esses sinais permitem diagnosticar leucemia linfocítica crônica. Se houver alguma dúvida sobre o diagnóstico, uma biópsia de linfonodo periférico pode ser realizada. O substrato patomorfológico da leucemia crônica é predominantemente linfócitos maduros, mas também há linfoblastos e pró-linfócitos.

Linfocito

O linfocitoma é um tumor linfocítico bem diferenciado. A localização primária do tumor é extra -esternal, nos gânglios linfáticos periféricos, baço, menos freqüentemente no estômago, pulmões, pele. Se a localização primária do clone do tumor é nódulos linfáticos periféricos, o aumento nos gânglios linfáticos cervicais ou axilares é mais freqüentemente observado. No entanto, no futuro, a generalização do processo patológico ocorre inevitavelmente, o que consiste em um aumento de outros grupos de linfonodos periféricos e baço. Este estágio é caracterizado por um aumento significativo nos linfócitos no sangue periférico. Nesta fase, não é difícil distinguir os linfócitos da sarcoidose. Em casos difíceis, uma biópsia de linfonodos periféricos pode ser realizada e assim diferenciar as duas doenças. Deve-se notar que com uma disseminação significativa do processo, é difícil distinguir o linfócito da leucemia linfocítica crônica.

Mononucleose infecciosa

A mononucleose infecciosa é sempre acompanhada por um aumento nos gânglios linfáticos periféricos, por isso é necessário diferenciar esta doença e sarcoidose.

A diferenciação da mononucleose infecciosa pode basear-se nos seguintes sintomas característicos:

• um aumento do nódulo linfático supino e occipital, são de consistência elástica densa, moderadamente dolorosa, não soldada aos tecidos circundantes, não aberta, não formam fístulas;
• redução espontânea do tamanho dos gânglios linfáticos aumentados nos 10-14 dias da doença;
• presença de febre, hepatoesplenomegalia;
• detecção de leucocitose de sangue periférico, linfocitose, monocitose e característica característica - células mononucleares atípicas (linfomonócitos);
• Resposta sorológica positiva de Paul-Bunnel, teste positivo de Lovrik-Volner (aglutinação de eritrócitos de ovinos tratados com papaína), Goff-Bauer (aglutinação de eritrócitos de cavalo).

Linfocitose infecciosa

A linfocitose infecciosa é uma doença da etiologia viral, caracterizada por linfocitose. Pode haver um aumento nos gânglios linfáticos cervicais.

As características da linfocitose infecciosa são:

• um aumento moderado nos gânglios linfáticos cervicais e muito raramente outros;
• temperatura do corpo subfebril, fraqueza, rinite, conjuntivite, fenômenos dispépticos, dor abdominal;
• leucocitose pronunciada (30-100 x 10 ⁹ / l), predominância significativa na fórmula leucocitária de linfócitos - 60-90% de todas as células;
• curso benigno - início rápido da recuperação, desaparecimento dos sinais clínicos da doença, normalização completa da imagem do sangue periférico.

Exemplos da formulação do diagnóstico

1. Sarcoidose dos pulmões, fase I, fase de remissão, DNI.
2. Sarcoidose dos pulmões, estágio II, fase de exacerbação, DNI. Sarcoidose da pele da superfície posterior dos dois antebraços. Eritema nodular na região de ambas as pernas.

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