Sarcoidose Pulmonar - Causas e Patogénese

Causas da sarcoidose pulmonar

As causas da sarcoidose são desconhecidas. Durante muito tempo, existiu o conceito de que a sarcoidose era uma forma específica de tuberculose e, portanto, causada pelo Mycobacterium tuberculosis. No entanto, atualmente, esse ponto de vista é impopular e é defendido apenas por pesquisadores individuais. Três circunstâncias importantes contestam a natureza tuberculosa da sarcoidose: reações tuberculínicas negativas na maioria dos pacientes com sarcoidose, a ausência de efeito do tratamento com medicamentos antituberculosos e a alta eficácia do tratamento com glicocorticoides.

Entretanto, é possível que em alguns casos a sarcoidose seja causada por micobactérias alteradas e incomuns, como evidenciado pela semelhança entre o granuloma sarcoide e o tuberculoso, bem como pela detecção de formas muito pequenas de micobactérias em muitos pacientes com sarcoidose.

Atualmente, o papel dos seguintes possíveis fatores etiológicos da sarcoidose está sendo considerado: yersiniose, infecções virais e bacterianas, fungos, invasão parasitária, pólen de pinheiro, berílio, zircônio e certos medicamentos (sulfonamidas, citostáticos).

A hipótese mais comum é sobre a gênese polietiológica da doença. A predisposição congênita à sarcoidose não é excluída (formas familiares de sarcoidose foram descritas, bem como a detecção mais frequente dos antígenos HLA-A1, B8 e B13 em pacientes com sarcoidose em comparação com a população em geral).

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Patogênese da sarcoidose pulmonar

Atualmente, a sarcoidose é considerada uma doença imunológica primária que ocorre em resposta a um fator etiológico desconhecido e é caracterizada pelo desenvolvimento de alveolite, a formação de granulomas que podem fibrosar ou desaparecer.

Até certo ponto, a patogênese da sarcoidose é semelhante à patogênese da alveolite fibrosante idiopática.

Em resposta ao impacto do fator etiológico, desenvolve-se o estágio inicial da doença: acúmulo de macrófagos alveolares e células imunocompetentes nos alvéolos e no tecido intersticial dos pulmões. Os macrófagos alveolares desempenham um papel fundamental. Sua atividade funcional aumenta acentuadamente. Os macrófagos alveolares hiperproduzem diversas substâncias biologicamente ativas:

• interleucina-1 (estimula os linfócitos T e os atrai para o local da inflamação, ou seja, o tecido intersticial dos pulmões e alvéolos);
• ativador do plasminogênio;
• fibronectina (promove o aumento do número de fibroblastos e potencializa sua atividade biológica);
• mediadores que estimulam a atividade de monócitos, linfoblastos, fibroblastos, linfócitos B (para mais detalhes, veja “Alveolite fibrosante idiopática”).

Como resultado da ativação dos macrófagos alveolares, linfócitos, fibroblastos e monócitos se acumulam, e os linfócitos T são significativamente ativados. Os linfócitos T ativados secretam interleucina-2, sob a influência da qual os linfócitos T efetores são ativados e produzem uma série de linfocinas. Além disso, os linfócitos T, assim como os macrófagos alveolares, produzem uma série de substâncias que estimulam a proliferação de fibroblastos e, consequentemente, o desenvolvimento de fibrose.

Como resultado do desenvolvimento das relações celulares mencionadas, desenvolve-se o primeiro estágio morfológico da doença: infiltração linfoide-macrófaga do órgão afetado (no tecido pulmonar - este é o desenvolvimento da alveolite). Então, sob a influência de mediadores produzidos por linfócitos T e macrófagos ativados, surgem granulomas de células epitelioides. Eles podem se formar em vários órgãos: linfonodos, fígado, baço, glândulas salivares, olhos, coração, pele, músculos, ossos, intestinos, sistema nervoso central e periférico e pulmões. A localização mais comum dos granulomas são os linfonodos intratorácicos e os pulmões.

Os granulomas apresentam a seguinte estrutura. A parte central do granuloma consiste em células de Pirogov-Langenghans epitelioides e gigantes multinucleadas, que podem se formar a partir de monócitos e macrófagos sob a influência de linfócitos ativados. Linfócitos, macrófagos, plasmócitos e fibroblastos estão localizados ao longo da periferia do granuloma.

Os granulomas na sarcoidose são semelhantes aos granulomas tuberculosos, mas, diferentemente destes, não são caracterizados por necrose caseosa; no entanto, em alguns granulomas sarcoides, podem ser observados sinais de necrose fibrinoide.

Os granulomas produzem uma série de substâncias biologicamente ativas. Em 1975, Liebermann estabeleceu que os granulomas na sarcoidose produzem a enzima conversora de angiotensina. Ela é produzida pelo endotélio dos vasos pulmonares, bem como por macrófagos alveolares e células epitelioides do granuloma sarcoide. Foi estabelecido que um alto nível de enzima conversora de angiotensina se correlaciona com alta atividade do processo patológico na sarcoidose. É possível que a produção de enzima conversora de angiotensina pelas células do granuloma desempenhe um certo papel na formação de fibrose. Um alto nível de enzima conversora de angiotensina leva ao aumento da formação de angiotensina-II, que estimula os processos de formação de fibrose. Foi estabelecido que os granulomas sarcoides também produzem lisozima, que se correlaciona com a atividade do processo patológico e a produção da enzima conversora de angiotensina.

Na sarcoidose, também foi estabelecido um distúrbio do metabolismo do cálcio, que se manifesta como hipercalcemia, calciúria, deposição de cálcio e formação de calcificações nos rins, linfonodos, tecidos das extremidades inferiores e outros órgãos. Acredita-se que o aumento da produção de vitamina D, da qual participam macrófagos alveolares e células do granuloma, seja importante no desenvolvimento da hipercalcemia. Nos granulomas, a atividade da fosfatase alcalina também está aumentada, o que geralmente precede o estágio de fibrose do granuloma.

Os granulomas da sarcoidose estão localizados principalmente nas partes subpleurais, perivasculares e peribrônquicas dos pulmões, no tecido intersticial.

Granulomas podem ser completamente reabsorvidos ou fibrosados, o que leva ao desenvolvimento de fibrose pulmonar intersticial difusa (estágio III da sarcoidose pulmonar) com a formação de um "pulmão em favo de mel". O desenvolvimento de fibrose pulmonar intersticial é observado em 5 a 10% dos pacientes, mas Basset (1986) encontrou o desenvolvimento de fibrose em 20 a 28% dos casos.

Granulomas que se desenvolvem na sarcoidose devem ser diferenciados de granulomas na alveolite alérgica exógena.

A ausência de transformação do estágio granulomatoso em fibrose pode ser explicada pelo aumento da produção pelos macrófagos e linfócitos alveolares de fatores que inibem o crescimento dos fibroblastos e a formação de fibrose.