Sarcoidose dos pulmões: causas e patogênese

Causas da sarcoidose dos pulmões

As causas da sarcoidose são desconhecidas. Durante muito tempo, percebeu-se que a sarcoidose é uma forma peculiar de tuberculose e, conseqüentemente, é causada por micobactérias da tuberculose. No entanto, no momento presente, este ponto de vista é impopular, é realizado apenas por pesquisadores individuais. Contra a natureza tuberculosa da sarcoidose são três fatores importantes - reações negativas da tuberculina na maioria dos pacientes com sarcoidose, a falta de efeito do tratamento com drogas antituberculosas e a alta eficácia do tratamento com drogas glicocorticóides.

No entanto, é possível que em alguns casos, sarcoidose é causada por Mycobacterium incomum, modificada, tal como evidenciado pela semelhança de granulomas sarcoidose e tuberculose, bem como a detecção de diversos pacientes com sarcoidose muito pequenas formas de Mycobacterium.

Actualmente considerado como o papel da seguinte etiológico possível factores sarcoidose: yersiniose, infecções virais e bacterianas, fúngicas, infestação parasitária, pólen de pinheiro, berílio, zircónio, determinados medicamentos (sulfonamidas, citostáticos).

O pressuposto mais comum é a gênese politeológica da doença. A predisposição congênita à sarcoidose não é excluída (as formas familiares de sarcoidose são descritas, bem como, mais frequentemente, a detecção de antígenos HLA-A1, B8, B13 em pacientes com sarcoidose em comparação com a população em geral).

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Patogênese da sarcoidose pulmonar

Atualmente, a sarcoidose é considerada como uma doença imune primária que ocorre em resposta a um fator etiológico desconhecido e é caracterizada pelo desenvolvimento da alveolite, a formação de granulomas, que podem ser fibrosos ou reabsorvidos.

Até certo ponto, a patogênese da sarcoidose é semelhante à patogênese da alveolite idiopática fibrosante.

Em resposta ao efeito do fator etiológico, desenvolve-se o estágio inicial da doença - congestionamento em alvéolos, tecido pulmonar intersticial de macrófagos alveolares e células imunocompetentes. Um grande papel pertence aos macrófagos alveolares. Sua atividade funcional está aumentando dramaticamente. Os macrófagos alveolares hiperproduzem uma série de substâncias biologicamente ativas:

• interleucina-1 (estimula os linfócitos T e os atrai para o foco inflamatório, ou seja, tecido pulmonar intersticial e alvéolos);
• ativador de plasminogênio;
• fibronectina (contribui para aumentar o número de fibroblastos, aumentar a sua actividade biológica);
• mediadores que estimulam a atividade de monócitos, linfoblastos, fibroblastos, linfócitos B (para mais detalhes, veja "Alveolite fibrosante idiopática").

Como resultado da ativação de macrófagos alveolares, há acumulação de linfócitos, fibroblastos, monócitos e também ativam ativamente os linfócitos T. Os linfócitos T ativados secretam a interleucina-2, sob a influência da qual os linfócitos efectorais T são ativados e produzem uma série de linfocinas. Além disso, os linfócitos T, como os macrófagos alveolares, produzem uma série de substâncias que estimulam a proliferação de fibroblastos e, conseqüentemente, o desenvolvimento de fibrose.

Devido ao desenvolvimento destas relações celulares, ocorre o primeiro estágio morfológico da doença - infiltração de macrófagos linfóides do órgão afetado (no tecido pulmonar é o desenvolvimento da alveolite). Então, sob a influência de mediadores produzidos por linfócitos T ativados e macrófagos, ocorrem granulomas de células epitelioides. Eles podem se formar em vários órgãos: linfonodos, fígado, baço, glândulas salivares, olhos, coração, pele, músculos, ossos, intestinos, sistema nervoso central e periférico, pulmões. A localização mais freqüente dos granulomas é os linfonodos intratorácicos e os pulmões.

Os granulomas têm a seguinte estrutura. A parte central do granuloma é constituída por células Pirogov-Langengans epiteliais e gigantes multinucleadas, que podem ser formadas a partir de monócitos e macrófagos sob a influência de linfócitos ativados. Na periferia do granuloma são linfócitos, macrófagos, células plasmáticas, fibroblastos.

Os granulomas na sarcoidose são semelhantes aos granulomas da tuberculose, mas, ao contrário do último, não são caracterizados por necrose caseosa, no entanto, em alguns granulomas sarcoides, podem ser observados sinais de necrose fibrinóide.

Uma série de substâncias biologicamente ativas são produzidas em granulomas. Em 1975, Liebermann descobriu que granulomas na sarcoidose produzem uma enzima conversora de angiotensina. É produzido pelo endotélio dos vasos pulmonares, bem como por macrófagos alveolares e células epitelióides do granuloma sarcoide. Verificou-se que um alto nível de enzima conversora de angiotensina correlaciona-se com uma alta atividade do processo patológico na sarcoidose. É possível que a produção de granuloma de enzimas de conversão de angiotensina pelas células desempenhe um papel na formação de fibrose. Um alto nível de enzima conversora da angiotensina leva ao aumento da formação de angiotensina II, que estimula os processos fibrosantes. Verificou-se que os granulomas de sarcoidosis também produzem lisozima, que se correlaciona com a atividade do processo patológico e a produção da enzima conversora da angiotensina.

Na sarcoidose, o metabolismo do cálcio também é prejudicado, o que se manifesta pela gapercalcemia, calcária, deposição de cálcio e calcificação nos rins, linfonodos, tecidos das extremidades inferiores e outros órgãos. Supõe-se que o aumento da produção de vitamina D é importante no desenvolvimento de hipercalcemia, em que os macrófagos alveolares e células de granuloma participam. Nos granulomas, a atividade da fosfatase alcalina também é aumentada, geralmente antes da fase fibrosante do granuloma.

Os granulomas de Sarcoid estão localizados principalmente em partes subpleurais, perivasculares, peribronquiais dos pulmões, no tecido intersticial.

Os granulomas podem se dissolver completamente ou serem fibróticos, o que leva ao desenvolvimento de fibrose pulmonar intersticial difusa (estágio III da sarcoidose dos pulmões) com a formação de um "pulmão celular". O desenvolvimento de fibrose pulmonar intersticial é observado em 5-10% dos pacientes, mas Basset (1986) encontrou o desenvolvimento de fibrose em 20-28% dos casos.

Os granulomas que se desenvolvem em sarcoidose precisam ser diferenciados dos granulomas em alveolite alérgica exógena.

A falta de transformação da fase granulomatosa em fibrose pode ser explicada pelo aumento da produção de macrófagos alveolares e linfócitos de fatores que inibem o crescimento de fibroblastos e fibrosos.