Hemorragia uterina disfuncional - Causas e patogénese

As causas dos distúrbios do ciclo menstrual (funcionamento cíclico correto do sistema reprodutor) podem ser bastante diversas, às vezes combinadas entre si. O local de aplicação do efeito prejudicial pode estar localizado em qualquer nível de regulação do ciclo menstrual, mas geralmente, devido à estreita interconexão de todos os elos do sistema reprodutor, toda a cadeia está envolvida no processo patológico. Frequentemente, um único fator causal leva à disfunção de vários níveis do sistema neuroendócrino.

Entre os fatores etiológicos que causam distúrbios do ciclo menstrual, como sangramento uterino disfuncional, um grande lugar é ocupado por infecções agudas e crônicas, intoxicações, riscos ocupacionais, deficiências de vitaminas, situações estressantes, fadiga física e mental, doenças somáticas graves, distúrbios das glândulas endócrinas periféricas (tireoide, glândulas suprarrenais), lesões inflamatórias do sistema reprodutor, etc. Os distúrbios do ciclo menstrual em mulheres jovens são frequentemente associados à inferioridade das glândulas sexuais e à instabilidade dos elos centrais do sistema reprodutor devido a efeitos desfavoráveis no período pré-natal de sua existência.

A patogênese do sangramento uterino disfuncional é complexa e multifacetada. O momento mais vulnerável no complexo mecanismo do sistema neuroendócrino que regula o ciclo menstrual é a ovulação. Portanto, na maioria dos casos, o sangramento uterino ocorre no contexto da anovulação. Em algumas pacientes, o folículo dominante atinge um grau suficiente de maturidade, mas sem ovular, continua a existir (persiste) e produz estrogênios em grandes quantidades. O hiperestrogenismo leva à hiperplasia endometrial. Em outra categoria de pacientes, vários folículos se desenvolvem, mas sem atingir a maturidade, sofrem atresia; novos folículos crescem para substituí-los, novamente sofrendo atresia. A ação em onda prolongada de quantidades moderadas de estrogênio também leva à proliferação ou hiperplasia do endométrio. O sangramento uterino disfuncional em ambos os casos de anovulação pode ser explicado por dois mecanismos: retirada do estrogênio ou liberação de estrogênio.

Em algumas pacientes, observa-se sangramento uterino disfuncional em um contexto de ovulação preservada. O sangramento pode ocorrer no meio do ciclo menstrual devido à rejeição do endométrio devido a uma diminuição temporária na produção de estrogênio. Pequenas perdas de sangue antes da menstruação podem indicar um corpo lúteo com funcionamento insuficiente, e sangramento menstrual prolongado pode indicar um folículo defeituoso. A existência prolongada (persistência) do corpo lúteo, que produz progesterona e estrogênio em quantidades suficientes, retarda temporariamente a rejeição do endométrio e, em seguida, leva ao sangramento de escape.

Com base nas características da patogênese, o sangramento uterino disfuncional é classificado da seguinte forma (tabela)

Classificação do sangramento uterino disfuncional

Natureza do sangramento	Sangramento ovulatório	Sangramento anovulatório
Cíclico Acíclico	Falha folicular Insuficiência do corpo lúteo Intermenstrual Persistência do corpo lúteo	Persistência rítmica de curto prazo do folículo Persistência do folículo Atresia folicular

Sangramento uterino disfuncional anovulatório. Os ciclos menstruais anovulatórios são caracterizados pela produção contínua de 17-beta-estradiol sem a formação do corpo lúteo e da progesterona. A proliferação excessiva do endométrio, resultante da exposição contínua ao estrogênio, acaba por ultrapassar o crescimento dos vasos sanguíneos, levando à eliminação imprevisível e não cíclica do endométrio.

O ciclo é monofásico, sem a formação de um corpo lúteo funcionalmente ativo, ou não há ciclicidade.

Durante a puberdade, lactação e pré-menopausa, ciclos anovulatórios frequentes podem não ser acompanhados de sangramento patológico e não requerem terapia patogênica.

Dependendo do nível de estrogênios produzidos pelos ovários, distinguem-se os ciclos anovulatórios:

1. Com maturação insuficiente do folículo, que posteriormente sofre desenvolvimento reverso (atresia). Caracteriza-se por um ciclo prolongado seguido de sangramento escasso e prolongado; ocorre frequentemente em juvenis.
2. Persistência prolongada do folículo (metropatia hemorrágica de Schroeder). O folículo maduro não ovula, continuando a produzir estrogênios em quantidades aumentadas, e o corpo lúteo não se forma.

A doença é frequentemente caracterizada por sangramento intenso e prolongado por até três meses, que pode ser precedido por atrasos menstruais de até 2 a 3 meses. Ocorre mais frequentemente em mulheres com mais de 30 anos de idade com processos hiperplásicos concomitantes dos órgãos-alvo do sistema reprodutor ou no início da pré-menopausa. É acompanhada de anemia, hipotensão e disfunção dos sistemas nervoso e cardiovascular.

Sangramento uterino disfuncional ovulatório. A secreção sanguinolenta do trato genital no meio do ciclo menstrual, que ocorre após o aumento da concentração do hormônio luteinizante, geralmente é fisiológica. A polimenorreia ocorre mais frequentemente devido ao encurtamento da fase folicular do ciclo menstrual. Por outro lado, a polimenorreia pode ser causada pelo prolongamento da fase lútea com persistência do corpo lúteo.

O sangramento ovulatório é caracterizado pela preservação do ciclo bifásico, mas com interrupção da produção rítmica de hormônios ovarianos do tipo:

• Encurtamento da fase folicular. Ocorre com mais frequência durante a puberdade e a menopausa. Durante o período reprodutivo, pode ser causado por doenças inflamatórias, distúrbios endócrinos secundários e neurose vegetativa. Nesse caso, o intervalo entre as menstruações é reduzido para 2 a 3 semanas, e a menstruação ocorre como hiperpolimenorreia.

Ao estudar o TFD dos ovários, o aumento da temperatura retal acima de 37° C começa no 8º ao 10º dia do ciclo, os esfregaços citológicos indicam um encurtamento da 1ª fase, o exame histológico do endométrio dá um quadro de transformações secretoras do seu tipo de insuficiência da 2ª fase.

O tratamento visa principalmente eliminar a doença subjacente. Tratamento sintomático - hemostático (Vikasol, Dicynone, Syntocinon, preparações de cálcio, rutina, ácido ascórbico). Em caso de sangramento intenso - contraceptivos orais (Non-Ovlon, Ovidon) de acordo com o esquema contraceptivo (ou inicialmente hemostático - até 3-5 comprimidos por dia) - 2-3 ciclos.

• O encurtamento da fase lútea é frequentemente caracterizado pelo aparecimento de pequenas secreções sanguinolentas antes e depois da menstruação.

De acordo com o TFD dos ovários, um aumento na temperatura retal após a ovulação é observado apenas por 2 a 7 dias; citológica e histologicamente, é revelada insuficiência de transformações secretoras do endométrio.

O tratamento consiste na prescrição de medicamentos para o corpo lúteo - gestagênios (progesterona, 17-OPK, duphaston, uterozhestan, noretisterona, norcolut).

• Prolongamento da fase lútea (persistência do corpo lúteo). Ocorre quando a hipófise está disfuncional, frequentemente associada à hiperprolactinemia. Clinicamente, pode se manifestar como um leve atraso na menstruação seguido de hiperpolimenorreia (meno-, menometrorragia).

TFD: prolongamento do aumento da temperatura retal após a ovulação para 14 dias ou mais; exame histológico de raspagem uterina - transformação secretora insuficiente do endométrio, a raspagem geralmente é moderada.

Sangramento uterino disfuncional em doenças sistêmicas. A patologia do ciclo menstrual pode ser a primeira manifestação de doenças como hipertireoidismo e hipotireoidismo. Doenças sanguíneas (doença de von Willebrand) frequentemente se manifestam com sangramento uterino abundante na adolescência. Danos graves a vários órgãos (insuficiência renal ou hepática) podem, às vezes, ser acompanhados por sangramento irregular intenso.

Sangramento uterino disfuncional iatrogênico. Os anticoncepcionais orais (ACOs) costumam causar sangramento irregular durante os primeiros 3 meses de uso se a dose for inadequada ou se a mulher fumar. O sangramento irregular também é frequentemente causado por anticoncepcionais de longa duração que contêm apenas progestinas (Depo-Provera) e levonorgestrel (Nornlant). Em alguns casos, o sangramento uterino disfuncional pode ser causado pelo uso de remédios fitoterápicos que afetam o endométrio.

Cada período da vida de uma mulher deixa sua marca no curso do sangramento uterino disfuncional, exigindo uma abordagem específica para medidas diagnósticas e terapêuticas. Portanto, na prática clínica, costuma-se distinguir:

1. sangramento uterino disfuncional durante a puberdade (sangramento juvenil) em meninas menores de 18 anos;
2. sangramento uterino disfuncional durante o período reprodutivo;
3. sangramento uterino disfuncional durante o período pré-menopausa (sangramento climatérico) em mulheres com mais de 40 anos de idade.

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