Estenose uretral masculina

Estenose da uretra masculina é uma lesão obstrutiva polietiológica que afeta o epitélio uretral, o corpo esponjoso e, em alguns casos, os tecidos parauretrais.

Devido às alterações cicatriciais nos tecidos das paredes da uretra, o diâmetro do lúmen diminui.

Epidemiologia

A frequência de estenoses uretrais está diretamente relacionada ao status socioeconômico e cultural da sociedade. Em países desenvolvidos, a frequência de estenoses uretrais traumáticas e inflamatórias é significativamente menor do que em países em desenvolvimento e, especialmente, em países pobres. Em contraste, em países desenvolvidos, essa doença ocorre após RTU e PR. Ações militares causam ferimentos por arma de fogo e facadas na uretra masculina. Características culturais dos povos (inserção de corpos estranhos na uretra) determinam a frequência de estenoses penianas da uretra.

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Causas estenoses da uretra masculina

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Anatomia da uretra

De acordo com a Classificação Anatômica Internacional, a uretra masculina é dividida em três segmentos:

• prostático (prostático), passando pela próstata;
• membranoso (membranoso), envolvido pelo diafragma urogenital;
• esponjoso (esponjoso), localizado desde o diafragma urogenital até a abertura externa da uretra.

Considerando as características das estenoses de várias partes da uretra e as características das táticas e técnicas cirúrgicas para seu tratamento, é inadequado usar uma classificação anatômica mais detalhada:

• uretra prostática;
• parte membranosa da uretra;
• parte bulbosa da uretra;
• uretra peniana;
• parte glandular da uretra.

Cada seção da uretra possui características histológicas próprias que determinam características específicas da ocorrência e do curso das estenoses uretrais. Assim, estenoses da seção prostática da uretra ocorrem apenas com o desenvolvimento de fibrose total ou periuretral da próstata. Consequentemente, as cirurgias endoscópicas para estenose prostática também envolvem cirurgia da próstata. Estenoses da seção membranosa da uretra estão sempre associadas a danos, em maior ou menor grau, ao esfíncter estriado uretral; portanto, cirurgias abertas e endoscópicas nessa área estão associadas ao risco de incontinência urinária.

Novos conhecimentos sobre a histologia do corpo esponjoso e seu sistema vascular explicam as características específicas das estenoses dessa localização, sua tendência a se espalharem ao longo da parede da uretra e o desenvolvimento de complicações e recidivas. Foi estabelecido que o corpo esponjoso das seções bulbar e peniana da uretra é um extenso plexo venoso, e entre as paredes de muitas veias estão localizados os seios lacunares, cuja conexão direta com as arteríolas da artéria bulbar (a. bulbaris) explica a ereção imediata do bulbo da seção peniana da uretra como um todo, bem como da glande do pênis, em resposta a estímulos apropriados.

É por isso que a fibrose esponjosa em estenoses inflamatórias da porção subdiafragmática da uretra é consequência de flebite e periflebite do corpo esponjoso: um processo que nunca tem limites claros, mas que progride ativamente em muitos pacientes. Em certa medida, isso explica a progressão da espongiofibrose, ou seja, a expansão dos limites do estreitamento, mesmo após uretroplastia bem-sucedida. Isso também explica a ineficácia da uretrotomia óptica interna e da ressecção da uretra com anastomose padrão em estenoses inflamatórias da uretra.

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O que causa estenoses uretrais em homens?

Qualquer lesão do epitélio da uretra e do corpo esponjoso, resultando em formação de cicatriz, pode levar ao desenvolvimento de estenose uretral.

Atualmente, a maioria das estenoses é de origem traumática. Assim, traumas contusos ou abertos no anel pélvico (fraturas dos ossos púbico e isquiático, rupturas da sínfise e das articulações ilíaco-sacrais) causam danos à parte membranosa da uretra (ruptura por distração como resultado de rupturas multidirecionais dos músculos e tendões do diafragma urogenital, com o qual a membrana mucosa da uretra está firmemente conectada).

Além disso, danos à uretra podem ser causados pelo impacto direto de um osso quebrado. Por outro lado, traumas diretos ao períneo podem ser acompanhados por danos à uretra bulbar, por esmagamento do tecido entre os ossos púbicos e um fator traumático externo.

Este grupo também inclui traumas iatrogênicos associados a manipulações intrauretrais (cateterismo, bougienage, endoscopia, cirurgia endoscópica), bem como a resultados malsucedidos de cirurgia aberta na uretra para hipospádia e epispádia.

Sintomas estenoses da uretra masculina

Estenoses uretrais são caracterizadas por sintomas de doenças do trato urinário inferior; elas são clinicamente distintas de outras lesões obstrutivas.

O sintoma mais frequente e especialmente importante é um jato urinário fraco. Com a progressão lenta e gradual da doença, os sintomas miccionais predominam, seguidos pelos sintomas pós-miccionais, e os sintomas cumulativos aparecem mais tarde do que os demais.

Em estenoses iatrogênicas e inflamatórias da uretra (após cirurgia endoscópica, cirurgia peniana, uso de cateter uretral), a dor pode ser expressa tanto durante a micção quanto durante a ereção e a ejaculação. A dor é especialmente intensa com o desenvolvimento de complicações purulentas-destrutivas (abscessos, fístulas, etc.).

O quadro clínico das estenoses traumáticas da uretra é caracterizado por sintomas de lesões concomitantes (ossos pélvicos, reto) e suas complicações (síndrome da dor pélvica crônica, impotência, etc.).

Formulários

De acordo com os conceitos modernos de estenoses uretrais, as seguintes opções de classificação são geralmente usadas.

Por fator etiológico:

• traumático, incluindo iatrogênico;
• inflamatório, incluindo iatrogênico;
• congênito;
• idiopática.

Comentários: a estenose iatrogênica não é destacada separadamente, pois pode ser tanto traumática quanto inflamatória em sua gênese.

De acordo com a patomorfologia:

• primário (não complicado, não tratado anteriormente);
• complicadas (recidivas, fístulas, abscessos, etc.).

Comentários: a estenose recorrente não é destacada separadamente, pois ela em si já é uma complicação de doença estrutural da uretra.

Por localização:

1. estenose prostática;
2. estenose membranosa;
3. estenose bulbar;
4. estenose peniana;
5. estenose capitate;
6. estenose do escafoide;
7. estenose da abertura externa da uretra.

Por comprimento:

• curto (<2 cm);
• longo(>2 cm);
• subtotal esponjoso (dano de 75-90% da parte esponjosa da uretra);
• esponjosa total (dano em toda a parte esponjosa da uretra);
• total (dano a toda a uretra).

Por quantidade:

• solteiro;
• múltiplo.

Por grau de estreitamento:

• leve (o lúmen é estreitado para 50%);
• moderado (o lúmen é estreitado até 75%);
• grave (o lúmen é estreitado em mais de 75%);
• obliteração (sem lúmen).

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Diagnósticos estenoses da uretra masculina

Os principais métodos para diagnosticar estenose uretral incluem:

1. análise das queixas do paciente e de sua anamnese:
2. exame e palpação do pênis, uretra, escroto e períneo;
3. exame digital do canal anal, próstata e paredes retais;
4. uretrografia retrógrada;
5. uretrocistografia anterógrada.

Exames clínicos gerais de urina e sangue, exames bioquímicos de sangue, em particular determinação da concentração sérica de creatinina.

A uretrografia retrógrada é realizada pelo cirurgião responsável pelo tratamento do paciente. O método permite determinar a localização, o grau e a extensão da estenose, mantendo a permeabilidade da uretra ao contraste. Em caso de obliteração, apenas a borda distal da lesão é visualizada. Em ambos os casos, é importante realizar imediatamente uma uretrocistografia anterógrada (miccional).

Se a uretra estiver pérvia, o contraste preenche a parte supraestricural da uretra e visualiza o grau de dilatação desta última.

No caso de uretra obstruída e cistostomia, durante a tensão da parede abdominal anterior, o contraste preenche a porção proximal da uretra até a estenose, o que permitirá determinar a extensão da obliteração. A impossibilidade de visualizar a porção proximal da uretra dessa forma torna aconselhável a passagem de uma sonda de Guyon através da fístula e do colo vesical até a uretra prostática, o que também ajuda a caracterizar a extensão da obliteração.

Assim, a uretrografia permite, na maioria dos casos, determinar a estenose da uretra, sua localização e grau de estreitamento, bem como identificar complicações (fístulas, cálculos, divertículos, etc.). As informações obtidas geralmente são suficientes para selecionar um método de tratamento (observação, bougienage, cirurgia endoscópica ou aberta) e até mesmo um método de tratamento cirúrgico (ressecção ou uretroplastia).

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Tratamento estenoses da uretra masculina

O objetivo principal é a cura completa da estenose uretral e suas complicações. No entanto, atingir esse objetivo é impossível em alguns casos.

1. A relutância do paciente em se submeter a uma cirurgia plástica complexa e a escolha do paciente por uma opção de tratamento paliativo.
2. A presença de recidivas múltiplas e graves da doença, excluindo a possibilidade de realização de reconstrução radical da uretra;
3. O tratamento da estenose uretral nem sempre é acompanhado pela possibilidade de eliminação de complicações (infertilidade, infecção crônica da próstata ou do trato urinário, urolitíase, etc.).

Outros objetivos:

1. micção melhorada;
2. melhorando a qualidade de vida.

Prevenção

A prevenção de estenoses inflamatórias da uretra consiste no tratamento oportuno e adequado da uretrite aguda, principalmente de origem gonocócica. Em caso de rupturas traumáticas da uretra, a equipe médica deve seguir rigorosamente os padrões de atendimento cirúrgico de emergência, o que certamente criará os pré-requisitos para o resultado ideal do tratamento cirúrgico de futuras estenoses da uretra.

A alta qualidade da cirurgia endoscópica transuretral do trato urinário inferior e superior, bem como a alta cultura de trabalho do pessoal médico com cateteres uretrais são medidas reais para a prevenção de estenoses iatrogênicas da uretra.

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Previsão

Estenoses membranosas e bulbosas traumáticas curtas da uretra são curáveis em mais de 95% dos casos pela ressecção do segmento cicatricial com anastomose término-terminal da uretra.

Em alguns casos, após a ressecção, é necessária a uretroplastia anastomótica com enxerto livre ou retalho vascularizado. Estenoses penianas e estenoses uretrais longas dos segmentos bulbosos são curáveis em 85-90% dos casos por uretroplastia de substituição.

Os melhores materiais plásticos são a pele peniana, a mucosa bucal e a membrana vaginal. Estenoses complicadas e recorrentes podem exigir cirurgias em vários estágios. A reconstrução da uretra prostática está associada ao risco de incontinência urinária, e a cirurgia plástica da glande uretral, com possíveis defeitos estéticos.

Alcançar a máxima eficiência no tratamento de estenoses uretrais nem sempre é possível devido ao desenvolvimento de uma série de complicações, cuja prevenção e tratamento aumentam as chances de sucesso.

Melhorias técnicas na cirurgia uretral são necessárias, mas um avanço pode vir do desenvolvimento de enxertos uretrais livres cultivados a partir de cultura de tecido do paciente.

Num futuro próximo, o número de estenoses uretrais em homens não diminuirá devido a uma série de fatores (traumatismo, infecções, iatrogenia). É por isso que as estenoses uretrais continuarão sendo um problema urológico urgente por muito tempo.

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