Relação da obesidade e da diabetes mellitus com a síndrome da apneia obstrutiva do sono

O artigo apresenta dados da literatura de estudos clínicos nos quais a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é considerada um fator de risco para o desenvolvimento de distúrbios do metabolismo de carboidratos, incluindo diabetes mellitus tipo 2. Analisa-se a relação entre os fatores mais significativos que influenciam a progressão dos distúrbios do metabolismo de carboidratos em pacientes com apneia obstrutiva do sono. É apresentada uma análise de dados sobre a relação entre apneia obstrutiva do sono, neuropatia autonômica diabética e resistência à insulina. Considera-se a possibilidade do uso da terapia com CPAP para corrigir distúrbios metabólicos em pacientes com diabetes mellitus.

O diabetes mellitus (DM) tipo 2 é a doença endócrina crônica mais comum. Segundo o Atlas do Diabetes, em 2000, havia 151 milhões de pacientes com diabetes tipo 2 registrados no mundo. Em diferentes países, o número desses pacientes varia de 3% a 10% da população e, segundo as previsões da OMS, espera-se que até 2025 o número de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 triplique.

As consequências mais perigosas da epidemia global de diabetes tipo 2 são suas complicações vasculares sistêmicas, que levam à incapacidade e à morte prematura dos pacientes. Recentemente, foi estabelecido que pacientes com diabetes tipo 2 são mais propensos a apresentar apneia do sono do que a população em geral. O estudo SHH constatou que indivíduos com diabetes tipo 2 eram mais propensos a apresentar apneia do sono e hipoxemia mais grave.

A prevalência da síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é de 5% a 7% da população total com mais de 30 anos, com as formas graves da doença afetando cerca de 1% a 2%. Em pessoas com mais de 60 anos, a apneia obstrutiva do sono é observada em 30% dos homens e 20% das mulheres. Em pessoas com mais de 65 anos, a incidência da doença pode chegar a 60%.

Os seguintes termos são utilizados para caracterizar a apneia obstrutiva do sono: apneia - cessação completa da respiração por pelo menos 10 s; hipopneia - diminuição do fluxo respiratório em 50% ou mais, com diminuição da saturação de oxigênio no sangue em pelo menos 4%; dessaturação - queda da saturação de oxigênio no sangue (SaO2). Quanto maior o grau de dessaturação, mais grave é a evolução da apneia obstrutiva do sono. A apneia é considerada grave quando SaO2 < 80%.

Os critérios diagnósticos propostos pela Academia Americana de Medicina do Sono para apneia obstrutiva do sono são:

• A) sonolência diurna (SD) intensa que não pode ser explicada por outros motivos;
• B) dois ou mais dos seguintes sintomas que não podem ser explicados por outras causas:
  • engasgo ou dificuldade para respirar durante o sono;
  • episódios recorrentes de despertar;
  • sono "não revigorante";
  • fadiga crônica;
  • diminuição da concentração.
• C) Cinco ou mais episódios de distúrbio respiratório obstrutivo são detectados durante um estudo polissonográfico durante uma hora de sono. Esses episódios podem incluir qualquer combinação de episódios de apneia, hipopneia ou esforço respiratório efetivo (ERE).

Para fazer um diagnóstico de síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono, o critério A ou B deve estar presente em combinação com o critério C.

O número médio de episódios de apneia/hipocondria por hora é definido pelo índice de apneia-hipopneia (IAH). Um valor deste indicador inferior a 5 é considerado aceitável em uma pessoa saudável, embora não seja a norma em sentido amplo. De acordo com as recomendações de uma comissão especial da Academia Americana de Medicina do Sono, a síndrome da apneia é dividida em três graus de gravidade, dependendo do valor do IAH. IAH < 5 é normal; 5 < IAH < 15 é leve; 15 < IAH < 30 é moderado; IAH > 30 é grave.

A apneia obstrutiva do sono é o resultado da interação de fatores anatômicos e funcionais. O fator anatômico é causado pelo estreitamento do trato respiratório superior (TRS), enquanto o fator funcional está associado ao relaxamento dos músculos que expandem o TRS durante o sono, o que frequentemente é acompanhado pelo colapso do trato respiratório superior.

O mecanismo de obstrução das vias aéreas na apneia é realizado da seguinte forma. Quando o paciente adormece, os músculos da faringe relaxam gradualmente e a mobilidade de suas paredes aumenta. Uma das respirações subsequentes leva ao colapso completo das vias aéreas e à cessação da ventilação pulmonar. Ao mesmo tempo, os esforços respiratórios são mantidos e até aumentados em resposta à hipoxemia. O desenvolvimento de hipoxemia e hipercapnia estimula reações de ativação, ou seja, uma transição para estágios menos profundos do sono, visto que em estágios mais superficiais do sono, o grau de atividade dos músculos dilatadores do trato respiratório superior é suficiente para restaurar seu lúmen. No entanto, assim que a respiração é restaurada, após algum tempo, o sono se aprofunda novamente, o tônus dos músculos dilatadores diminui e tudo se repete novamente. A hipóxia aguda também leva a uma reação de estresse, acompanhada pela ativação do sistema simpatoadrenal e aumento da pressão arterial. Como resultado, durante o sono, esses pacientes apresentam condições para o desenvolvimento de hipoxemia crônica, cujo impacto determina a diversidade do quadro clínico.

A causa mais comum de estreitamento das vias aéreas ao nível da faringe é a obesidade. Dados da pesquisa da Fundação Nacional do Sono dos Estados Unidos mostraram que aproximadamente 57% das pessoas obesas apresentam alto risco de apneia obstrutiva do sono.

Na apneia do sono grave, a síntese do hormônio somatotrópico e da testosterona é interrompida, cujos picos de secreção são observados nos estágios profundos do sono, praticamente ausentes na apneia obstrutiva do sono, o que leva à produção insuficiente desses hormônios. Com a falta do hormônio do crescimento, a utilização de gordura é interrompida e a obesidade se desenvolve. Além disso, quaisquer esforços dietéticos e medicamentosos voltados para a perda de peso são ineficazes. Ademais, os depósitos de gordura na região do pescoço levam ao estreitamento adicional das vias aéreas e à progressão da apneia obstrutiva do sono, criando um círculo vicioso quase impossível de ser quebrado sem tratamento específico para a síndrome da apneia.

A apneia do sono é um fator de risco independente para hipertensão, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral. Um estudo com homens hipertensos constatou que a prevalência de apneia obstrutiva do sono em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 foi de 36%, em comparação com 14,5% no grupo controle.

A prevalência de AOS em indivíduos com diabetes tipo 2 varia de 18% a 36%. Em um relatório de SD West et al., a incidência de apneia do sono em pacientes com diabetes foi estimada em 23%, em comparação com 6% na população em geral.

Uma análise de dados de um estudo multicêntrico mostrou uma prevalência extremamente alta de apneia obstrutiva do sono não diagnosticada em pacientes obesos com diabetes mellitus tipo 2. Por outro lado, foi descoberto que cerca de 50% dos pacientes com síndrome de apneia têm diabetes mellitus tipo 2 ou distúrbios do metabolismo de carboidratos. Em indivíduos com sonolência diurna grave, a gravidade da apneia obstrutiva do sono correlacionou-se com a presença de diabetes mellitus tipo 2. A prevalência de diabetes mellitus tipo 2 entre pacientes com distúrbios respiratórios aumenta com o aumento do IAH, uma vez que em indivíduos com IAH maior que 15 por hora, a incidência de diabetes mellitus foi de 15% em comparação com 3% em pacientes sem apneia. As relações observadas sugeriram que a apneia do sono é um novo fator de risco para diabetes mellitus tipo 2 e, inversamente, que a hiperglicemia crônica pode contribuir para o desenvolvimento de apneia obstrutiva do sono.

Fatores que aumentam o risco de apneia do sono incluem sexo masculino, obesidade, idade e raça. Um estudo de S. Surani et al. mostrou uma prevalência muito alta de diabetes na população espanhola com apneia obstrutiva do sono em comparação com outros europeus.

A obesidade é um fator de risco comum para apneia obstrutiva do sono e resistência à insulina (RI), sendo a distribuição da gordura visceral particularmente importante. Aproximadamente dois terços de todos os pacientes com síndrome da apneia são obesos, e sua influência como preditor de apneia obstrutiva do sono é 4 vezes maior que a idade e 2 vezes maior que o sexo masculino. Isso é evidenciado pelos resultados de uma pesquisa com pacientes com diabetes e obesidade, dos quais 86% foram diagnosticados com apneia do sono, correspondendo a 30,5% de apneia obstrutiva do sono de gravidade moderada e 22,6% de apneia obstrutiva do sono grave, e a gravidade da apneia correlacionou-se com um aumento no índice de massa corporal (IMC).

Além dos fatores acima, a fragmentação do sono, o aumento da atividade simpática e a hipóxia desempenham um papel significativo no desenvolvimento de IR e distúrbios metabólicos na apneia obstrutiva do sono.

Estudos transversais encontraram uma associação entre o aumento da gravidade da apneia e anormalidades no metabolismo da glicose, juntamente com um risco aumentado de desenvolver diabetes. O único estudo prospectivo de 4 anos não encontrou associação entre a gravidade inicial e a incidência de diabetes. Dados de um amplo estudo populacional recente com mais de 1.000 pacientes sugerem que a apneia do sono está associada à incidência de diabetes e que o aumento da gravidade da apneia está associado a um risco aumentado de desenvolver diabetes.

Em pacientes com peso corporal normal (IMC < 25 kg/m2), que não apresentavam um fator de risco importante para desenvolver diabetes mellitus, episódios frequentes de ronco foram associados à diminuição da tolerância à glicose e níveis mais altos de HbA1c.

Em homens saudáveis, o IAH e o grau de dessaturação noturna de oxigênio foram associados à tolerância à glicose prejudicada e à IR, independentemente da obesidade. Finalmente, evidências específicas foram fornecidas pelo estudo SHH. Em uma população de 2.656 indivíduos, o IAH e a saturação média de oxigênio durante o sono foram associados a níveis elevados de glicemia em jejum e 2 horas após um teste oral de tolerância à glicose (TTGO). A gravidade da apneia do sono foi correlacionada com o grau de IR, independentemente do IMC e da circunferência abdominal.

Há evidências de que a hipóxia intermitente prolongada e a fragmentação do sono aumentam a atividade do sistema nervoso simpático, o que, por sua vez, leva a distúrbios no metabolismo da glicose. Um estudo recente de A. C. Peltier et al. constatou que 79,2% dos pacientes com apneia obstrutiva do sono apresentavam tolerância à glicose prejudicada e 25% tinham diagnóstico recente de diabetes mellitus.

Com base nos resultados da polissonografia e do TOTG, constatou-se que o diabetes mellitus ocorreu em 30,1% dos pacientes com apneia obstrutiva do sono e em 13,9% dos indivíduos sem distúrbios respiratórios. Com o aumento da gravidade da apneia, independentemente da idade e do IMC, os níveis de glicemia em jejum e pós-prandial aumentaram e a sensibilidade à insulina diminuiu.

Mecanismos fisiopatológicos que levam a alterações no metabolismo da glicose em pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono

É provável que existam vários mecanismos fisiopatológicos que levam a alterações no metabolismo da glicose em pacientes com AOS.

A hipóxia e a fragmentação do sono podem levar à ativação do eixo hipotálamo-hipófise (HPO) e ao aumento dos níveis de cortisol, afetando negativamente a sensibilidade e a secreção de insulina.

Hipóxia intermitente

Estudos realizados em grandes altitudes demonstraram que a hipóxia prolongada tem um efeito negativo na tolerância à glicose e na sensibilidade à insulina. A hipóxia aguda prolongada levou à diminuição da tolerância à glicose em homens saudáveis. Um estudo também observou que, em pessoas saudáveis, 20 minutos de hipóxia intermitente causaram ativação prolongada do sistema nervoso simpático.

Fragmentação do sono

A apneia obstrutiva do sono envolve redução do tempo total de sono e fragmentação do sono. Há evidências consideráveis de que o sono curto e/ou a fragmentação do sono na ausência de distúrbios respiratórios afetam negativamente o metabolismo da glicose. Diversos estudos epidemiológicos prospectivos corroboram o papel da fragmentação do sono no desenvolvimento de diabetes. Os resultados foram consistentes com o aumento do risco de desenvolver diabetes em indivíduos sem diabetes no início do estudo e que sofrem de insônia. Outro estudo relatou que o sono curto e o ronco frequente estavam associados a uma maior prevalência de diabetes.

Os estudos conduzidos estabeleceram uma relação independente entre a apneia e vários componentes da síndrome metabólica, especialmente IR e distúrbios do metabolismo lipídico.

A relação entre apneia obstrutiva do sono e RI é pouco compreendida e os resultados são contraditórios. A RI, avaliada pelo Índice da Associação de Manejo de Oxigênio Domiciliar (HOMA-IR), demonstrou estar independentemente associada à gravidade da apneia. No entanto, vários estudos relataram resultados negativos. Em 1994, Davies et al. não demonstraram aumento significativo nos níveis de insulina em um pequeno número de pacientes com síndrome de apneia em comparação com controles pareados por idade, IMC e histórico de tabagismo. Além disso, dois estudos de caso-controle envolvendo um número maior de pacientes, publicados em 2006, não encontraram associação entre apneia obstrutiva do sono e RI.

Vgontzas et al. sugeriram que a IR é um fator de risco mais forte para apneia do sono do que o IMC e os níveis plasmáticos de testosterona em mulheres na pré-menopausa. Posteriormente, em uma população de homens saudáveis com obesidade leve, verificou-se que o grau de apneia se correlacionou com os níveis de insulina em jejum e 2 horas após a glicemia. Um aumento de duas vezes na IR também foi relatado em indivíduos com IAH > 65 após o controle do IMC e do percentual de gordura corporal. Observou-se que, em indivíduos com apneia obstrutiva do sono, o IAH e a saturação mínima de oxigênio (SpO2) foram determinantes independentes da IR (o grau de IR aumentou 0,5% para cada aumento horário no IAH).

Episódios repetidos de apneia são acompanhados pela liberação de catecolaminas, cujos níveis elevados ao longo do dia podem aumentar o nível de cortisol. As catecolaminas predispõem ao desenvolvimento de hiperinsulinemia por estimularem a glicogenólise, a gliconeogênese e a secreção de glucagon, e níveis elevados de cortisol podem levar à tolerância à glicose prejudicada, IR e hiperinsulinemia. Altas concentrações sanguíneas de insulina em pacientes com IR podem desencadear fatores de crescimento tecidual específicos por meio da interação com o sistema receptor-efetor do fator semelhante à insulina. Tais achados indicam um mecanismo para a relação entre apneia obstrutiva do sono e sensibilidade à insulina com base em fatores como interrupção do sono e hipoxemia.

A inatividade física devido à sonolência diurna e à privação de sono também pode ser um fator contribuinte importante. Foi demonstrado que a sonolência diurna está associada ao aumento da IR. Pacientes com síndrome de apneia e sonolência diurna grave apresentaram níveis plasmáticos de glicose e insulina mais elevados do que indivíduos que não relataram sonolência diurna no momento do exame.

A apneia obstrutiva do sono também é caracterizada por um estado pró-inflamatório e níveis elevados de citocinas, como o fator de necrose tumoral-a (TNF-a), que podem levar à RI. O TNF-a costuma estar aumentado em indivíduos com RI induzida pela obesidade. Os pesquisadores levantaram a hipótese de que indivíduos com apneia do sono apresentavam concentrações mais altas de IL-6 e TNF-a do que indivíduos obesos sem apneia obstrutiva do sono.

A RI também é causada pelo aumento da lipólise e pela presença de ácidos graxos. A ativação do SNS associada a episódios de apneia aumenta a circulação de ácidos graxos livres por meio da estimulação da lipólise, contribuindo assim para o desenvolvimento da RI.

Leptina, IL-6 e mediadores inflamatórios também foram implicados na patogênese da IR e outros componentes da síndrome metabólica. Os níveis de leptina mostraram-se elevados acima do normal em pacientes com apneia do sono, e os níveis de adipocina diminuíram.

Os fenômenos de hipóxia-reoxigenação cíclica que ocorrem em pacientes com apneia obstrutiva do sono também são uma forma de estresse oxidativo, levando ao aumento da formação de espécies reativas de oxigênio durante a reoxigenação. Esse estresse oxidativo causa ativação de vias adaptativas, incluindo diminuição da biodisponibilidade de NO e aumento da peroxidação lipídica. O aumento dos processos oxidativos demonstrou ser um mecanismo importante no desenvolvimento de IR e diabetes mellitus.

Assim, os resultados de numerosos estudos demonstram que a apneia obstrutiva do sono está associada ao desenvolvimento e à progressão do diabetes mellitus, independentemente de outros fatores de risco, como idade, sexo e IMC. Um aumento na gravidade da apneia obstrutiva do sono está associado a um risco aumentado de desenvolver diabetes mellitus, o que pode ser explicado pela presença de hipóxia crônica e microdespertares frequentes. Em outras palavras, há um grande número de pacientes cujos distúrbios do metabolismo de carboidratos podem ser considerados complicações da síndrome da apneia. Como uma condição tratável, a apneia obstrutiva do sono é, portanto, um fator de risco modificável para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2.

A causalidade reversa também pode ser possível, visto que a neuropatia autonômica diabética (NAD) demonstrou prejudicar o controle do movimento diafragmático. Alguns pesquisadores sugeriram que a IR e a hipoxemia crônica podem, por sua vez, levar ao desenvolvimento de apneia obstrutiva do sono.

Neuropatia diabética

Na última década, acumularam-se evidências clínicas e experimentais sobre a associação entre IR e apneia obstrutiva do sono em diabéticos não obesos com apneia obstrutiva do sono (NOA). Um estudo laboratorial demonstrou que esses pacientes têm maior probabilidade de apresentar apneia obstrutiva e central do que diabéticos sem NOA.

Pacientes com DAN apresentam alta incidência de morte súbita, especialmente durante o sono. Diversos estudos foram conduzidos para investigar o potencial papel dos distúrbios respiratórios do sono e avaliar o comprometimento respiratório nesses pacientes. Em pacientes com diabetes mellitus e neuropatia autonômica sem alterações anatômicas e/ou obesidade, fatores funcionais parecem ser de fundamental importância. Isso é corroborado pelo fato de que eventos cardiovasculares ocorreram com maior frequência na fase REM do sono, quando a atividade tônica e fásica dos músculos que dilatam o trato respiratório superior é significativamente reduzida, mesmo em indivíduos sem apneia.

JH Ficker et al. avaliaram a presença de apneia obstrutiva do sono (IAH 6-10) em um grupo de pacientes com diabetes com e sem DAN. Eles constataram que a prevalência da síndrome da apneia atingiu 26% em diabéticos com DAN, enquanto pacientes sem DAN não apresentavam apneia obstrutiva do sono. Em outro estudo, a incidência de apneia do sono entre pacientes com DAN, independentemente da gravidade da neuropatia autonômica, foi de 25-30%.

S. Neumann et al. demonstraram uma estreita correlação entre a dessaturação noturna e a presença de DAN. Um estudo dos sintomas clínicos de apneia obstrutiva do sono em pacientes com DAN mostrou que esse grupo de pacientes apresentava sonolência diurna mais pronunciada, avaliada pela Escala de Sonolência de Epfort.

Assim, os dados de estudos recentes indicam que a própria DAN pode contribuir para o desenvolvimento de apneia em pacientes com diabetes mellitus. Além disso, esses resultados indicam a necessidade de avaliar os reflexos do trato respiratório superior em pacientes com DAN e, de modo geral, confirmam seu papel na patogênese da apneia obstrutiva do sono.

Ao avaliar o impacto da síndrome da apneia e do diabetes mellitus na função endotelial, constatou-se que ambas as doenças prejudicaram igualmente a vasodilatação dependente do endotélio da artéria braquial. No entanto, na apneia obstrutiva do sono isolada, diferentemente do diabetes mellitus, não foi observado dano ao leito microvascular.

Além do seu efeito na parede vascular, a apneia obstrutiva do sono demonstrou agravar a retinopatia diabética. Um estudo recente no Reino Unido constatou que mais da metade dos pacientes com diabetes e apneia do sono foram diagnosticados com retinopatia diabética, em comparação com 30% dos diabéticos sem apneia. Os resultados foram independentes de idade, IMC, duração do diabetes, controle glicêmico e pressão arterial. A apneia do sono foi um melhor preditor de retinopatia diabética do que a hemoglobina glicada ou a pressão arterial. A terapia com CPAP melhorou o quadro de fundo de olho.

Assim, cria-se um círculo vicioso, quando as complicações do diabetes mellitus contribuem para o desenvolvimento da apneia obstrutiva do sono, e os distúrbios respiratórios obstrutivos do sono, por sua vez, provocam IR e intolerância à glicose. Nesse sentido, e também considerando o comprovado impacto negativo da apneia obstrutiva do sono na função das células beta e na IR, a Federação Internacional de Diabetes publicou diretrizes clínicas nas quais os médicos eram aconselhados a examinar pacientes com diabetes quanto à presença de apneia obstrutiva do sono e vice-versa. A correção da apneia do sono nesses pacientes é um componente essencial do tratamento adequado do diabetes.

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Efeito da terapia com CPAP no metabolismo da glicose e na resistência à insulina

A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) é um dos tratamentos mais eficazes para pacientes com apneia obstrutiva do sono moderada a grave. Ela demonstrou ser eficaz na eliminação de eventos respiratórios obstrutivos durante o sono e na sonolência diurna, melhorando a estrutura do sono e a qualidade de vida. O CPAP é comumente usado para tratar a apneia obstrutiva do sono, fornecendo pressão constante durante a inspiração e a expiração para manter o tônus das vias aéreas durante o sono. O dispositivo consiste em um gerador que fornece um fluxo contínuo de ar ao paciente por meio de uma máscara e um sistema de tubos.

A terapia com CPAP não se limita ao tratamento da apneia obstrutiva do sono, mas também pode ter efeitos benéficos na IR e no metabolismo da glicose nesses pacientes. Sugere-se que o CPAP pode reduzir a hipóxia intermitente e a hiperatividade simpática. Esse benefício terapêutico adicional proporcionado pelo CPAP é atualmente de considerável interesse, mas a questão é ativamente debatida. Os resultados de inúmeros estudos sobre os efeitos do CPAP no metabolismo da glicose em pacientes diabéticos e não diabéticos têm sido contraditórios.

Há evidências de que distúrbios metabólicos podem ser parcialmente corrigidos pela terapia com CPAP. Um estudo desse tipo examinou 40 pacientes sem diabetes, mas com apneia obstrutiva do sono moderada a grave, usando o teste de clamp euglicêmico-hiperinsulina, considerado o padrão-ouro para avaliar a sensibilidade à insulina. Os autores mostraram que a terapia com CPAP melhorou significativamente a sensibilidade à insulina após 2 dias de tratamento, e os resultados foram mantidos ao longo de um período de acompanhamento de 3 meses, sem quaisquer alterações significativas no peso corporal. Curiosamente, a melhora foi mínima em pacientes com IMC > 30 kg/m². Isso pode ser devido ao fato de que, em indivíduos com obesidade óbvia, a IR é amplamente determinada pelo excesso de tecido adiposo, e a presença de apneia obstrutiva do sono, neste caso, pode desempenhar apenas um papel menor na sensibilidade à insulina prejudicada.

Após 6 meses de terapia com CPAP, pacientes sem diabetes mellitus apresentaram redução nos níveis de glicemia pós-prandial em comparação ao grupo sem tratamento com CPAP. No entanto, em um grupo semelhante de pacientes, não foram observadas alterações significativas na IR e no metabolismo da glicose.

Dawson et al. utilizaram um sistema de monitoramento contínuo de glicose durante registros de polissonografia em 20 pacientes com diabetes mellitus e apneia obstrutiva do sono moderada a grave antes do tratamento e, posteriormente, após 4 a 12 semanas de tratamento com CPAP. Em pacientes obesos, a hiperglicemia noturna foi reduzida e os níveis de glicose intersticial variaram menos durante o tratamento com CPAP. Os níveis médios de glicose durante o sono diminuíram após 41 dias de terapia com CPAP.

Outro estudo avaliou a sensibilidade à insulina em pacientes obesos com diabetes mellitus após 2 dias e 3 meses de terapia com CPAP. Uma melhora significativa na sensibilidade à insulina foi observada apenas após 3 meses de terapia com CPAP. No entanto, não foi observada redução nos níveis de HbA1c.

AR Babu et al. mediram a HbAlc e realizaram monitoramento da glicemia de 72 horas em pacientes com diabetes mellitus antes e após 3 meses de terapia com CPAP. Os autores constataram que os níveis de glicemia uma hora após as refeições diminuíram significativamente após 3 meses de uso de CPAP. Uma redução significativa nos níveis de HbAlc também foi observada. Além disso, a redução nos níveis de HbAlc correlacionou-se significativamente com o número de dias de uso de CPAP e a adesão ao tratamento por mais de 4 horas por dia.

Um estudo de base populacional demonstrou uma redução na insulina de jejum e no índice HOMA após 3 semanas de terapia com CPAP em homens com AOS em comparação com um grupo controle pareado (IAH < 10) sem terapia com CPAP. Uma resposta positiva à terapia com CPAP também foi demonstrada com melhora da sensibilidade à insulina, diminuição da glicemia de jejum e pós-prandial em grupos de pacientes com e sem diabetes. Em 31 pacientes com apneia obstrutiva do sono moderada/grave que receberam terapia com CPAP, a sensibilidade à insulina foi melhorada em comparação com 30 controles que receberam tratamento com CPAP simulado. Melhora adicional foi observada após 12 semanas de terapia com CPAP em pacientes com IMC maior que 25 kg/m². No entanto, outro estudo não detectou alterações nos níveis de glicemia e IR, avaliados pelo índice HOMA, em pacientes sem diabetes após 6 semanas de terapia com CPAP. De acordo com os autores, o período do estudo foi curto o suficiente para detectar alterações mais significativas. Os resultados recentes sugerem que o tempo de resposta relativo ao tratamento com CPAP pode diferir para parâmetros cardiovasculares e metabólicos. A análise de outro estudo randomizado também não mostra melhora nos níveis de HbA1c e IR em pacientes com diabetes mellitus e apneia obstrutiva do sono após 3 meses de terapia com CPAP.

L. Czupryniak et al. observaram que, em indivíduos não diabéticos, foi observado um aumento na glicemia durante uma noite de terapia com CPAP, com tendência a aumento da insulina em jejum e da IR após o uso de CPAP. Esse efeito foi atribuído a efeitos secundários relacionados ao aumento dos níveis de hormônio do crescimento. Vários estudos relataram uma diminuição da gordura visceral após o uso de CPAP, enquanto outro não encontrou nenhuma alteração.

Há evidências de que, em pacientes com sonolência diurna, a terapia com CPAP ajuda a reduzir a IR, enquanto em indivíduos que não relatam sonolência, o tratamento da apneia obstrutiva do sono não afeta esse indicador. Em comparação com a terapia com CPAP, observou-se uma diminuição nos níveis de colesterol, insulina e índice HOMA e um aumento no fator de crescimento semelhante à insulina em indivíduos com SD, enquanto na ausência de SD em pacientes, a terapia com CPAP não afetou os parâmetros listados.

Resultados conflitantes em estudos sobre os efeitos da terapia com CPAP podem ser parcialmente explicados por diferenças nas populações do estudo (diabéticos, obesos, não diabéticos e não obesos); desfechos primários; métodos de avaliação do metabolismo da glicose (glicemia de jejum, HbA1c, clamp glicêmico hiperinsulinêmico, etc.); duração da terapia com CPAP (variando de 1 noite a 2,9 anos) e adesão do paciente ao uso do CPAP. A duração da terapia com CPAP de até 6 meses, desde que o dispositivo tenha sido usado por > 4 h por dia, foi considerada adesão adequada ao tratamento. Atualmente, não se sabe se uma duração mais longa da terapia e melhor adesão ao tratamento com CPAP são realmente necessárias para corrigir distúrbios metabólicos.

Pesquisas recentes reforçam cada vez mais o papel da terapia com CPAP na melhora da sensibilidade à insulina. Diversos estudos estão em andamento e, com sorte, lançarão luz sobre essa questão tão relevante e complexa.

Assim, em pacientes com apneia obstrutiva do sono grave, obesidade e diabetes mellitus, a terapia com CPAP aparentemente melhora a sensibilidade à insulina e o metabolismo da glicose, podendo, portanto, influenciar o prognóstico de doenças que envolvem disfunção de múltiplos órgãos.

Em contraste, em indivíduos com IMC normal e apneia obstrutiva do sono leve a moderada, o efeito da terapia CPAP no metabolismo de carboidratos atualmente carece de evidências convincentes.

Prof. V. E. Oleynikov, N. V. Sergatskaya, Prof. Yu. A. Tomashevskaya. A relação entre obesidade e distúrbios do metabolismo de carboidratos com a síndrome da apneia obstrutiva do sono // International Medical Journal - Nº 3 - 2012