Regurgitação tricúspide: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A regurgitação tricúspide é a insuficiência da valva tricúspide, resultando em fluxo sanguíneo do ventrículo direito para o átrio direito durante a sístole. A causa mais comum é a dilatação do ventrículo direito. Os sintomas da regurgitação tricúspide geralmente estão ausentes, mas a regurgitação tricúspide grave pode causar pulsações venosas cervicais, sopro holossistólico e insuficiência cardíaca ventricular direita ou fibrilação atrial. O diagnóstico é feito por exame físico e ecocardiografia. A regurgitação tricúspide geralmente é benigna e não requer tratamento, mas alguns pacientes necessitam de anuloplastia, reparo valvar, troca valvar ou excisão.

Causas da regurgitação tricúspide

Mais comumente, a regurgitação tricúspide é causada por dilatação do ventrículo direito (VD) com disfunção da valva normal. Tais situações ocorrem na hipertensão arterial pulmonar devido à disfunção do ventrículo direito, insuficiência cardíaca (IC) e obstrução da via de saída da artéria pulmonar. Menos comumente, a regurgitação tricúspide ocorre como resultado de endocardite infecciosa em usuários de drogas intravenosas, síndrome carcinoide, febre reumática, degeneração mixomatosa idiopática, disfunção isquêmica do músculo papilar, defeitos congênitos (p. ex., valva tricúspide fissurada, defeitos endocárdicos), malformação de Epstein (deslocamento descendente dos folhetos anormais da valva tricúspide para o ventrículo direito), síndrome de Marfan e uso de certos medicamentos (p. ex., ergotamina, fenfluramina, fentermina).

A regurgitação tricúspide grave a longo prazo pode levar à disfunção ventricular direita, insuficiência cardíaca e fibrilação atrial (FA).

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Sintomas de regurgitação tricúspide

A regurgitação tricúspide geralmente não causa sintomas, mas alguns pacientes apresentam pulsações nas veias do pescoço devido ao aumento da pressão venosa jugular. A regurgitação tricúspide aguda ou grave pode precipitar insuficiência cardíaca devido à disfunção do ventrículo direito. Pode ocorrer fibrilação atrial ou flutter atrial.

O único sinal visível de regurgitação tricúspide moderada a grave é a distensão venosa jugular, com onda cv (ou s) acentuadamente achatada e declínio acentuado em y. Na regurgitação tricúspide grave, pode-se palpar um frêmito nas veias jugulares direitas, assim como uma pulsação hepática sistólica e contrações ventriculares direitas na borda esternal inferior esquerda. À ausculta, a primeira bulha cardíaca (S1) pode estar normal ou diminuída na presença de sopro de regurgitação tricúspide.

O segundo som cardíaco (S2) pode ser dividido (com um componente pulmonar alto P na hipertensão arterial pulmonar) ou único devido ao fechamento rápido da válvula pulmonar, coincidindo com P e o componente aórtico (A).

Uma terceira bulha cardíaca (B3), quarta bulha (B4) do ventrículo direito, ou ambas, podem ser auscultadas na insuficiência cardíaca devido à disfunção ventricular direita ou hipertrofia do VD. Essas bulhas podem ser diferenciadas das bulhas cardíacas do ventrículo esquerdo porque estão localizadas no quarto espaço intercostal, à esquerda do esterno, e aumentam de intensidade com a inspiração.

O sopro da regurgitação tricúspide é um sopro holossistólico. É melhor auscultado à direita ou à esquerda do esterno, ao nível da sua porção média ou na região epigástrica, através de um estetoscópio com diafragma, quando o paciente está sentado ou em pé. O sopro pode ser agudo se a regurgitação tricúspide for funcional ou causada por hipertensão pulmonar, ou médio se a regurgitação tricúspide for grave e tiver outras causas. O sopro muda com a respiração, tornando-se mais intenso na inspiração (sinal de Carvalho) e com outras manobras que aumentam o fluxo venoso (elevação das pernas, compressão hepática, após extrassístole ventricular). O sopro geralmente não se irradia, mas às vezes é auscultado sobre o fígado.

Diagnóstico da regurgitação tricúspide

A regurgitação tricúspide leve é mais frequentemente detectada durante ecocardiografia realizada por outros motivos. O diagnóstico de regurgitação tricúspide mais significativa ou grave é suspeitado com base na história, exame físico e ecocardiografia Doppler. Um ECG e uma radiografia de tórax são frequentemente obtidos. O ECG geralmente é normal, mas pode ocasionalmente mostrar ondas P altas e pontiagudas causadas por aumento do átrio direito ou ondas R ou QR altas na derivação V1, indicando hipertrofia ventricular direita ou FA. A radiografia de tórax geralmente é normal, mas pode ocasionalmente mostrar uma veia cava superior aumentada, um átrio direito aumentado, uma silhueta ventricular direita aumentada (atrás do esterno superior na visão lateral) ou um derrame pleural em casos de hipertrofia ventricular direita ou insuficiência cardíaca devido à disfunção ventricular direita.

O cateterismo cardíaco raramente é indicado. Quando realizado (por exemplo, para avaliar a anatomia coronária), os achados incluem uma onda V sistólica atrial proeminente durante a sístole ventricular e pressão sistólica atrial normal ou elevada.

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Prognóstico e tratamento da regurgitação tricúspide

Como a regurgitação tricúspide grave isolada ocorre em um pequeno número de pacientes, há poucos dados confiáveis sobre o prognóstico.

A regurgitação tricúspide é geralmente bem tolerada e não requer tratamento per se. O tratamento das causas da regurgitação tricúspide (p. ex., insuficiência cardíaca, endocardite) é indicado. O tratamento cirúrgico é indicado em pacientes com regurgitação tricúspide moderada a grave e lesões da valva esquerda (p. ex., estenose mitral), levando à hipertensão arterial pulmonar e pressão ventricular direita elevada (requerendo reparo da valva mitral). Nesses pacientes, a cirurgia pode prevenir a morte por mau desempenho cardíaco. O tratamento cirúrgico também pode ser indicado em pacientes com regurgitação mitral sintomática grave, quando a pressão atrial esquerda é < 60 mmHg.

As opções cirúrgicas incluem anuloplastia, reparo valvar e substituição valvar. A anuloplastia, na qual o anel tricúspide é suturado a um anel protético ou a circunferência anular é reduzida, é indicada quando a regurgitação tricúspide é decorrente de dilatação anular. O reparo ou a substituição valvar são indicados quando a regurgitação tricúspide é decorrente de um distúrbio valvar primário ou quando a anuloplastia não é tecnicamente viável. A substituição valvar tricúspide é realizada quando a regurgitação tricúspide é decorrente de síndrome carcinoide ou doença de Epstein. Uma válvula porcina é usada para reduzir o risco de tromboembolismo associado ao baixo fluxo e pressão no coração direito; diferentemente do coração esquerdo, as válvulas porcinas funcionam no coração direito por mais de 10 anos.

Quando a válvula tricúspide é danificada devido à endocardite, se esta não puder ser curada com antibióticos, a válvula é completamente excisada e uma nova não é implantada por 6 a 9 meses; os pacientes toleram bem essa intervenção.