Estenose da válvula tricúspide: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A estenose tricúspide é um estreitamento da abertura da válvula tricúspide que impede o fluxo sanguíneo do átrio direito para o ventrículo direito. Quase todos os casos decorrem de febre reumática. Os sintomas da estenose tricúspide incluem desconforto e palpitação no pescoço, fadiga, pele fria e desconforto no quadrante superior direito do abdome. A pulsação venosa jugular é visível e um sopro pré-sistólico é frequentemente auscultado no quarto espaço intercostal à esquerda, na borda esternal, que aumenta com a inspiração. O diagnóstico é feito por ecocardiografia. A estenose tricúspide geralmente é benigna, portanto, nenhuma terapia específica é prescrita, embora a cirurgia possa ser eficaz em pacientes sintomáticos.

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O que causa a estenose tricúspide?

A estenose tricúspide é quase sempre consequência de febre reumática. Na maioria dos casos, a estenose tricúspide também está presente, como na doença da valva mitral (geralmente estenose mitral). Causas raras de estenose tricúspide incluem LES, síndrome carcinoide, mixoma atrial direito (AR), patologia congênita, tumor primário ou metastático e pericardite constritiva localizada. O átrio direito torna-se hipertrofiado e distendido, e a insuficiência cardíaca se desenvolve como complicação da doença cardíaca direita, mas sem disfunção ventricular direita. Esta última permanece insuficientemente preenchida e pequena. Às vezes, ocorre fibrilação atrial.

Sintomas da Estenose Tricúspide

Os sintomas de estenose tricúspide grave incluem desconforto latejante no pescoço (devido a uma onda de pulso jugular gigante), fadiga, pele fria (devido ao baixo débito cardíaco) e desconforto abdominal no quadrante superior direito (devido ao aumento do fígado).

O primeiro sinal visível é uma onda gigante, finamente serrilhada, com diminuição gradual em y nas veias jugulares. À medida que a fibrilação atrial se desenvolve, a onda v torna-se perceptível no pulso jugular. Pode ser detectado edema das veias jugulares, que aumenta com a inspiração (sintoma de Kussmaul). A face pode adquirir coloração escura e as veias do couro cabeludo podem dilatar-se quando o paciente se deita (sintoma de "rubor"). Imediatamente antes da sístole, pode-se sentir pulsação hepática. Edema periférico ocorre frequentemente.

À ausculta, a estenose tricúspide pode produzir um som suave de abertura. Às vezes, ouve-se um clique mesodiastólico. A estenose tricúspide é caracterizada por um sopro pré-sistólico curto, raspante, em crescendo-decrescendo, que é melhor auscultado com um estetoscópio com o diafragma no quarto ou quinto espaço intercostal à direita do esterno ou na região epigástrica quando o paciente está sentado, inclinado para a frente (aproximando o coração da parede torácica) ou deitado sobre o lado direito (aumentando o fluxo através da válvula). O sopro torna-se mais alto e mais longo com manobras que aumentam o fluxo venoso (p. ex., exercício, inspiração, elevação das pernas, manobra de Müller) e mais suave e mais curto com manobras que diminuem o fluxo venoso (posição ereta, manobra de Valsalva).

Os sinais de estenose tricúspide frequentemente se combinam com os sintomas de estenose mitral e, portanto, são mascarados pelas manifestações desta última. Sopros também podem ser distinguidos clinicamente.

Diagnóstico de estenose da valva tricúspide

Um diagnóstico preliminar é feito com base na história e no exame físico e é confirmado pela ecocardiografia Doppler, que revela um gradiente de pressão tricúspide > 2 mmHg com fluxo turbulento de alta velocidade e enchimento atrial retardado. A ecocardiografia bidimensional pode mostrar aumento do átrio direito. Um ECG e uma radiografia de tórax são frequentemente obtidos. Os achados do ECG podem mostrar aumento do átrio direito desproporcional à hipertrofia ventricular direita e ondas P altas e pontiagudas nas derivações inferiores e V1. A radiografia de tórax pode mostrar uma veia cava superior dilatada e aumento do átrio direito, visível como uma borda cardíaca direita alargada. As enzimas hepáticas podem estar elevadas devido à congestão hepática.

Diferenças nos sopros na estenose da valva tricúspide e mitral

Característica	Tricúspide	Mitral
Personagem	Raspagem	Estrondoso e agudo
Duração	Curto	Longo
Hora da aparição	Começa no início da diástole e não aumenta até S	Aumenta durante a diástole
Causas do aumento do ruído	Inalar	Atividade física
O melhor lugar para ouvir	Na parte inferior do esterno à direita e à esquerda	O ápice do coração quando o paciente está deitado no lado esquerdo

O cateterismo cardíaco raramente é indicado para estenose tricúspide. Se o cateterismo for indicado (por exemplo, para avaliar a anatomia coronária), o exame pode revelar pressão elevada no AD com declínio lento na diástole inicial e gradiente de pressão diastólica na valva tricúspide.

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Tratamento da estenose da valva tricúspide

As indicações para tratamento são limitadas. Em todos os pacientes sintomáticos, o tratamento deve incluir dieta com baixo teor de sal, diuréticos e inibidores da ECA. Pacientes com gradiente de pressão valvar de aproximadamente 3 mm Hg e área valvar < 1,5 cm² ^podem ser tratados cirurgicamente. As opções de tratamento incluem valvotomia por balão e, em pacientes com resultados insatisfatórios que toleram a cirurgia, reparo ou substituição valvar aberta. Resultados comparativos não foram estudados. A correção da estenose tricúspide sem tratamento da estenose mitral coexistente pode precipitar insuficiência cardíaca ventricular esquerda.