Rabdomiossarcoma

Rabdomiossarcoma é um tumor maligno originário do músculo esquelético (estriado).

Código CID-10

• C48. Neoplasia maligna do retroperitônio e peritônio.
• C49. Neoplasia maligna de outros tecidos conjuntivos e moles.

Epidemiologia

O rabdomiossarcoma representa cerca de metade de todos os casos de sarcomas de tecidos moles em crianças. Representa 10% de todas as patologias oncológicas na infância. Há dois picos de incidência deste tumor: de 1 a 7 anos e de 15 a 20 anos. O primeiro coincide com o período de manifestação das neoplasias malignas congênitas da infância – neuroblastoma e nefroblastoma; o segundo – com a idade típica de diagnóstico de tumores ósseos malignos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rabdomiossarcoma e síndromes hereditárias

Em cerca de um terço dos casos, o rabdomiossarcoma está associado a diversas malformações: trato geniturinário (8%), sistema nervoso central (8%), sistema digestivo (5%), sistema cardiovascular (4%). Em 4% dos casos, é detectado baço acessório e, em 1%, hemi-hipertrofia. O rabdomiossarcoma pode ser encontrado em síndromes que predispõem ao desenvolvimento de neoplasias malignas: Beckwith-Wondermania, Li-Fraumeni (determina alta frequência de tumores malignos em familiares: associada a mutação do gene p53). Recklikhausen. Rubinstein-Taybi (combinação de nanismo e retardo mental com hipertelorismo, assimetria facial, nariz em forma de bico, má oclusão, hipermetropia, astigmatismo, encurtamento e espessamento característicos dos polegares e dos pés e, frequentemente, com outras anomalias do esqueleto e dos órgãos internos).

Sintomas de rabdomiossarcoma

O rabdomiossarcoma pode estar localizado em qualquer área do corpo, incluindo locais sem músculo esquelético (por exemplo, bexiga e ductos biliares). Essa neoplasia é caracterizada por metástase linfogênica e hematogênica (para os pulmões, ossos e medula óssea).

A localização do rabdomiossarcoma na região da cabeça e pescoço e no trato geniturinário é mais frequentemente detectada em crianças menores de 10 anos, enquanto neoplasias de extremidades, tronco e rabdomiossarcomas paratesticulares são típicas de adolescentes.

Classificação do rabdomiossarcoma

Estrutura histológica e clamificação histológica

O rabdomiossarcoma se desenvolve no tecido muscular estriado, bem como em estruturas anatômicas do músculo liso, como bexiga, vagina, próstata e cordão espermático. A fonte de crescimento do rabdomiossarcoma não é o músculo esquelético maduro, mas o tecido mesenquimal imaturo, seu precursor. As condições para o desenvolvimento do rabdomiossarcoma surgem, por exemplo, na região do triângulo da bexiga urinária, como resultado da mistura de tecidos mesoderma e ectodérmico nessa região, ou na região da cabeça e pescoço, onde ocorrem anormalidades no desenvolvimento dos derivados do arco branquial. Diversos tipos histológicos de rabdomiossarcoma são distinguidos.

• O rabdomiossarcoma embrionário (57% de todos os rabdomiossarcomas) assemelha-se histologicamente à estrutura dos músculos esqueléticos de um feto de 7 a 10 semanas. Caracteriza-se pela perda da heterozigosidade do locus 11p15, o que leva à perda da informação genética materna e à duplicação do material genético paterno. Esta variante é encontrada principalmente em pacientes de 3 a 12 anos. O rabdomiossarcoma afeta a cabeça e o pescoço, a órbita e o trato geniturinário.
• A variante botrioide (6%) do rabdomiossarcoma embrionário é caracterizada pela presença de massas polipoides ou em formato de "uva" localizadas no interior de órgãos revestidos por mucosas e em cavidades corporais. A neoplasia é encontrada até os 8 anos de idade. Localiza-se na bexiga urinária, vagina e nasofaringe.
• O rabdomiossarcoma alveolar (9%) é histologicamente semelhante às células musculares esqueléticas de um feto de 10 a 21 semanas. Caracteriza-se pela translocação t(2; 13) (q3S; ql4). A neoplasia geralmente afeta as extremidades, o tronco e, em adolescentes, o períneo. Ocorre entre 5 e 21 anos de idade.
• Rabdomiossarcoma pleomórfico (1%) é histologicamente diferente do tecido muscular fetal, afeta o tronco e os membros e raramente é encontrado em crianças.
• Rabdomiossarcoma indiferenciado (10%) surge de células mesenquimais sem sinais de diferenciação, localiza-se nos membros e tronco e ocorre em crianças menores de 1 ano de idade.
• Rabdomiossarcomas, que não podem ser atribuídos a nenhuma das variantes mencionadas acima, representam 7%. Histologicamente, essas neoplasias são heterogêneas. Localizam-se nas extremidades e no tronco e são encontradas em pacientes de 6 a 21 anos.

Em rabdomiossarcomas, também são detectadas anormalidades cromossômicas como 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l): e hiperdiploidia com múltiplas cópias de 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20, 21. Ao mesmo tempo, o prognóstico para tumores diploides é pior em comparação com os hiperdiploides.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Estadiamento clínico

Para rabdomiossarcoma e outros sarcomas de tecidos moles, o estadiamento de acordo com o sistema TNM é usado no estágio pré-operatório (Tabela 66-20).

A classificação TNM não prevê a alocação das categorias T3 e T4. A presença de mais de uma neoplasia é considerada tumor primário e suas metástases à distância. Em protocolos modernos para o tratamento de sarcomas de partes moles, a classificação IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) e o estadiamento pT pós-operatório são utilizados para o estadiamento após cirurgia radical ou biópsia.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnóstico de rabdomiossarcoma

Os sintomas do rabdomiossarcoma e de outros sarcomas de tecidos moles dependem em grande parte de sua localização.

• Quando a neoplasia está localizada nas extremidades, a presença de uma formação tumoral palpável é característica, causando deformidade do membro e comprometendo suas funções. A formação geralmente é bastante densa e sua palpação não causa dor perceptível.
• Quando a neoplasia está localizada no espaço retroperitoneal, ocorrem dor abdominal, aumento e assimetria, além de sintomas de compressão dos intestinos e do trato urinário.
• Em caso de localização da neoplasia na região do tronco, cabeça e pescoço, o exame físico pode revelar: desfiguração da parte afetada do corpo, limitação dos movimentos nessa área. Nesse caso, o rabdomiossarcoma do pescoço pode ser associado a engrossamento da voz e disfagia; neoplasias da nasofaringe podem ser associadas a dor local, sangramento nasal, disfagia; tumores dos seios paranasais podem ser associados a dor e edema locais; sinusite, secreção unilateral e sangramento das vias nasais; rabdomiossarcoma do ouvido médio pode ser associado a otite média crônica com secreção purulenta e hemorrágica; presença de massas polipônicas no conduto auditivo externo; paralisia periférica do nervo facial; rabdomiossarcoma da órbita pode ser associado a ptose palpebral, estrabismo e diminuição da acuidade visual.
• Neoplasias de localizações parameníngeas são acompanhadas por paralisia dos nervos faciais, sinais meníngeos e insuficiência respiratória devido à invasão do tumor no tronco encefálico.
• Neoplasias da pelve pequena são acompanhadas por obstrução do intestino e do trato urogenital. Em tumores do trato urinário, observa-se uma violação da passagem da urina, até sua retenção aguda; uma formação densa pode ser palpada acima do púbis. Em neoplasias da bexiga e da próstata, ocorre macrohematúria em alguns casos. Sangramento vaginal e a presença de massas tumorais semelhantes a uvas na vagina são características de tumores da vagina e do útero. Em neoplasias do epidídimo, observa-se seu aumento e dor. Estudos laboratoriais e instrumentais demonstraram que o epidídimo está aumentado e doloroso.

O diagnóstico de sarcomas de partes moles baseia-se na verificação morfológica do diagnóstico. No entanto, antes de ser realizado, é necessário avaliar o foco primário do tumor e as localizações de possíveis metástases. Ao diagnosticar o foco primário do tumor, o plano diagnóstico inclui estudos aplicáveis a uma determinada localização de rabdomiossarcoma: radiografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, urografia excretora, histografia, etc. O diagnóstico de possíveis metástases é realizado de acordo com um plano padrão, com base nas localizações de metástases características de sarcomas de partes moles. Radiografia e tomografia computadorizada do tórax, estudo radioisotópico do esqueleto, estudo de mielograma são realizados. Ultrassonografia de linfonodos regionais.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Exames obrigatórios e complementares em pacientes com tumores malignos de tecidos moles

Testes diagnósticos obrigatórios

• Exame físico completo com avaliação do estado local
• Exame de sangue clínico
• Análise clínica de urina
• Bioquímica do sangue (eletrólitos, proteína total, testes de função hepática, creatina, ureia, lactato desidrogenase, fosfato alcalino, metabolismo de fósforo-cálcio)
• Coagulograma
• Ultrassom da área afetada
• Radiografia dos órgãos do tórax em cinco projeções (reta, duas laterais, duas oblíquas)
• Ultrassonografia dos órgãos abdominais e espaço retroperitoneal
• Punção de medula óssea em dois pontos
• Cintilografia (RID) do sistema ósseo
• ECG
• EcoCG
• A etapa final é uma biópsia (ou remoção completa) para verificar o diagnóstico gastrológico. É aconselhável fazer impressões da biópsia para exame citológico.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Testes diagnósticos adicionais

• Se houver suspeita de metástases nos pulmões
• Tomografia computadorizada dos órgãos do tórax
• Se houver suspeita de envolvimento de estruturas ósseas no processo, deve-se realizar radiografia dos ossos dessa região anatômica em duas projeções (direta e lateral, incluindo as articulações localizadas acima e abaixo)
• Se forem detectadas metástases para outros ossos de acordo com os dados
• Radiografia direcionada a RID das áreas afetadas ou TC das áreas especificadas
• Se houver suspeita de metástases cerebrais - EcoEG e TC do cérebro
• Ultrassonografia de linfonodos regionais se houver suspeita de lesões metastáticas
• Cintilografia renal em casos de disfunção renal detectada
• Se o rabdomiossarcoma estiver localizado nos tecidos moles do membro - ressonância magnética do membro afetado
• Angioscan ultrassonográfico duplex colorido dos vasos do membro afetado
• Angiografia do membro (conforme indicado)
• Quando localizado na bexiga:
  • cistoscopia com possível biópsia;
  • urografia excretora;
  • urofluxometria
• Em localizações parameníngeas:
  • Exame otorrinolaringológico;
  • exame oftalmológico;
  • exame citológico do líquido cefalorraquidiano;
  • TC/RM do cérebro

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tratamento do rabdomiossarcoma

O tratamento do rabdomiossarcoma é complexo. Inclui quimioterapia, cirurgia radical e radioterapia. Os programas modernos de quimioterapia incluem o uso de citostáticos, como agentes alquilantes (ifosfamida, ciclofosfamida), alcaloides da vinca (vincristina), antibióticos antranilina (doxorrubicina), actinomicina-D, inibidores da topoisoquerase (etoposídeo) e preparações de platina (carboplatina).

O tratamento cirúrgico do rabdomiossarcoma deve ser realizado seguindo o princípio geral da radicalidade cirúrgica. Em caso de neoplasias inicialmente irressecáveis, a biópsia deve ser o primeiro passo. Isso permite, posteriormente, evitar o crescimento local repetido do tumor a partir de seus remanescentes macro ou microscópicos, o que é especialmente importante para localizações na cabeça, pescoço e órbita. Em alguns casos, mesmo após poliquimioterapia eficaz, o rabdomiossarcoma pode permanecer irressecável (neoplasias nasofaríngeas, localizações parameníngeas). Nesse caso, o tratamento cirúrgico não é indicado; o controle local é realizado por meio de quimiorradioterapia conservadora.

Quando o tumor está localizado nos tecidos moles das extremidades, é possível que haja um volume significativo de dano e envolvimento do feixe vasculonervoso na neoplasia. Nesses casos, apesar da ausência de sinais de disseminação do processo maligno para as estruturas ósseas, a única opção radical é a cirurgia de preservação do órgão. As cirurgias de preservação do membro são realizadas após a redução do tamanho do tumor como resultado da quimioterapia ou, inicialmente, para neoplasias pequenas com limites bem definidos na ultrassonografia e na tomografia computadorizada/ressonância magnética.

Em caso de lesão isolada de rabdomiossarcoma do fundo da bexiga (outras partes livres do tumor) com boa resposta à quimioterapia, a ressecção da parede vesical é possível. Na maioria dos casos, a bexiga é totalmente afetada ou o rabdomiossarcoma localiza-se na região do triângulo vesical, sendo necessária a extirpação da bexiga com subsequente reconstrução cirúrgica do trato de saída da urina. A ureterossigmoidostomia deve ser considerada a melhor tática para o tratamento cirúrgico em um estágio na prática oncológica pediátrica, em oposição à ureterocutaneostomia e à formação em um estágio de reservatórios urinários artificiais complexos a partir de diferentes partes do tubo intestinal. No contexto da quimioterapia, no primeiro caso, há um alto risco de infecção urinária ascendente com o desenvolvimento de pielonefrite bilateral e, no segundo, de falha do reservatório formado devido à diminuição da capacidade regenerativa dos tecidos devido à ação de agentes citostáticos. Como alternativa, é possível uma tática com uma ureterocutaneostomia inicial e uma etapa subsequente (vários meses após o término do tratamento de quimiorradiação) de formação de um reservatório urinário artificial.

Neoplasias paratesticulares são removidas juntamente com o testículo e o cordão espermático pelo acesso inguinal (orcofuniculectomia). No caso de rabdomiossarcoma uterino, indica-se sua extirpação; no caso de tumor vaginal, a remoção da vagina. No caso de neoplasias que afetam ambos os órgãos, o útero e a vagina são removidos como um único bloco, juntamente com o tumor.

Metástases pulmonares, se ressecáveis, estão sujeitas à remoção cirúrgica. Metástases ósseas, devido à sua letalidade, não devem ser removidas para fins de prognóstico.

A radioterapia para rabdomiossarcoma é realizada de acordo com os critérios definidos pelo programa de tratamento específico. A dose de radiação depende da localização ou das metástases.

Quimioterapia em altas doses com transplante de medula óssea é prescrita para pacientes com rabdomiossarcomas do grupo de alto risco: estágio IV.

Qual é o prognóstico do rabdomiossarcoma?

O rabdomiossarcoma está associado a um prognóstico relativamente favorável: no estágio I, até 80% dos pacientes sobrevivem, no estágio II - até 65%, no estágio III - até 40%. O estágio IV está associado, via de regra, a um prognóstico fatal. O prognóstico é melhor para o tipo embrionário (até 70%) em comparação com o alveolar e outros tipos (50-60%). O prognóstico piora com o aumento do tamanho da neoplasia no momento do diagnóstico (geralmente levado em consideração: mais ou menos de 5 cm é o tamanho do tumor na maior dimensão). Dependendo da localização do rabdomiossarcoma, distinguem-se localizações favoráveis e desfavoráveis. O prognóstico para localizações desfavoráveis é pior do que para as favoráveis; no entanto, não é fatal. As localizações favoráveis incluem a órbita, região paratesticular, áreas superficiais da cabeça e pescoço, vulva, vagina e útero. Locais desfavoráveis incluem tronco, extremidades, bexiga, próstata, tórax e cavidade abdominal, áreas profundas da cabeça e pescoço. Melhores resultados são observados em crianças menores de 7 anos em comparação com crianças mais velhas. Isso está associado tanto à diminuição da frequência do tipo embrionário de rabdomiossarcoma quanto ao aumento da frequência das formas comuns com a idade dos pacientes. O prognóstico de recidiva local após tratamento programático, incluindo após cirurgia radical, geralmente é fatal.