Desmoide

Na prática clínica, juntamente com o termo "desmoide", o termo "fibromatose agressiva" é igualmente utilizado. Os seguintes sinônimos são usados com menos frequência: tumor desmoide, fibromatose juvenil, fibromatose profunda, fibroma desmoide, fibroma invasivo, fibromatose músculo-aponeurótica.

Desmoide (fibromatose agressiva) é um tumor do tecido conjuntivo que se desenvolve a partir de tendões e estruturas fascioaponeuróticas.

Formalmente, o desmoide não é considerado uma neoplasia maligna. Como se sabe, os critérios clínicos para malignidade tumoral são crescimento infiltrativo e metástase. O desmoide não metastatiza, mas tem a capacidade de crescimento infiltrativo agressivo local com destruição das membranas basais e bainhas fasciais – esta é sua propriedade comum em tumores malignos. Ao mesmo tempo, o potencial de crescimento invasivo do desmoide excede significativamente o de muitos tumores verdadeiramente malignos. É precisamente a pronunciada capacidade de invadir os tecidos circundantes que predetermina a alta frequência de recidivas locais deste tumor após operações radicais. Tal complexo de propriedades biológicas determina a posição do desmoide na fronteira entre benignidade e malignidade e introduz esta neoplasia na esfera de interesse de um oncologista pediátrico.

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Epidemiologia

Devido à sua raridade, a frequência do desmoide não é determinada. Esta neoplasia pode ser encontrada em pacientes desde o período neonatal até a velhice. Entre os pacientes, predomina o sexo masculino.

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Estrutura histológica e etiopatogenia

A fonte de crescimento tumoral no desmoide é o fibrócito. Na transformação do tumor em uma célula desmoide, a formação excessiva da proteína B-catenina desempenha um papel fundamental. Seu conteúdo aumentado é observado em todos os pacientes. Essa proteína é um regulador da atividade proliferativa dos fibrócitos. Um aumento na quantidade de B-catenina pode ter duas causas não relacionadas.

• Uma delas é uma mutação somática do gene APC (gene da polipose adenomatosa do cólon). Uma das funções desse gene é a regulação do conteúdo intracelular de β-catenina. Clinicamente, a mutação somática do gene APC se manifesta como síndrome de Gardner - polipose familiar do cólon, que tem uma frequência de 1:7000. A penetrância do gene APC é de 90%. A síndrome de Gardner é um pré-câncer obrigatório do cólon. Em 15% dos adultos diagnosticados com fibromatose agressiva, é detectada mutação somática do gene APC, localizada em 5q22-q23. Além disso, pacientes com síndrome de Gardner são típicos de múltiplos osteomas dos ossos faciais (frontal, etmoidal, zigomático, maxilares superior e inferior), bem como cistos epidermoides e fibromas da pele.
• O gatilho do mecanismo alternativo de transformação dos fibrócitos tumorais é o aumento da expressão do gene c-sic e a hiperprodução associada de PDGF (fator de crescimento derivado de plaquetas). Foi estabelecido que o aumento dos níveis de PDGF leva a um aumento nos níveis de β-catenina. A diminuição estabelecida na expressão do anticonogene RM em células tumorais também é importante para a compreensão da biologia do desmoide. De grande interesse é a indicação da presença de receptores de estrogênio nas células da fibromatose agressiva. São descritos casos de manifestação desmoide durante a gravidez e sua regressão no contexto da menopausa, bem como o desenvolvimento de neoplasias em experimentos com camundongos nos locais de injeções de estrogênio com seu subsequente desenvolvimento reverso após a cessação das injeções.

Em alguns pacientes, o desmoide se desenvolve nos locais de injeções intramusculares, lesões e operações cirúrgicas.

Sintomas desmoides

O desmoide pode se desenvolver em todas as áreas do corpo onde haja tecido conjuntivo. Quando localizado nas extremidades, o tumor surge exclusivamente nas superfícies flexoras (superfícies anteriores do ombro e antebraço, superfícies posteriores da canela, coxa e região glútea). A fonte de crescimento tumoral é sempre tecido localizado profundamente à fáscia superficial. Essa importante característica do desmoide também serve como um sinal diagnóstico diferencial que permite distinguir essa neoplasia de outras doenças, como a fibromatose palmar (contratura de Dupuytren). A taxa de crescimento tumoral geralmente é lenta, enquanto a recidiva do desmoide geralmente atinge o tamanho da neoplasia removida ou o excede em vários meses. Casos de crescimento tumoral multifocal foram observados. Nesse caso, focos tumorais isolados geralmente são detectados no mesmo membro ou região anatômica. A frequência de neoplasias multifocais chega a 10%. O desmoide da região glútea e da coxa pode ser acompanhado por um tumor semelhante na cavidade pélvica.

Clinicamente, o desmoide se apresenta como um tumor denso, não substituível ou levemente deslocável, localizado na espessura dos músculos ou intimamente associado à massa muscular. No quadro clínico, os fatores determinantes são a presença de uma massa neoplásica, dor e sintomas associados à localização do tumor. Dada a capacidade da fibromatose agressiva de invadir localmente, os sintomas locais podem estar associados não apenas à compressão dos órgãos de uma determinada região anatômica, mas também ao crescimento de uma neoplasia neles. A distinção na clínica entre os conceitos de "desmoide abdominal" (representa 5% dos casos) e "desmoide extra-abdominal" não tem base morfológica. Tal distinção se deve principalmente às peculiaridades do quadro clínico desse tumor, com sua localização abdominal (desenvolvimento de obstrução intestinal), à complexidade do tratamento cirúrgico em caso de invasão neoplásica dos órgãos abdominais, bem como aos piores desfechos.

Diagnóstico de desmoide

O diagnóstico da fibromatose agressiva visa avaliar o estado local da neoplasia, determinar o contexto hormonal e registrar o efeito do tratamento. Determinar os limites do tumor e sua relação com os vasos é uma tarefa importante para o planejamento da operação subsequente e é difícil devido ao crescimento infiltrativo local agressivo. Para esse propósito, ultrassonografia, angiografia Doppler duplex e ressonância magnética (RM) devem ser usados. Se uma única formação for detectada, é necessário excluir a presença de neoplasias adicionais na mesma área anatômica ou membro. Em caso de desmoide de tecidos moles da coxa e nádega, é necessário realizar ultrassonografia da pelve para excluir o crescimento do tumor através do forame isquiático maior e a presença de um componente neoplásico na pelve. A radiografia da área afetada permite identificar alterações ósseas secundárias devido à compressão óssea pelo tumor.

A RM pode ser usada para determinar os limites desmoides com maior confiabilidade (em 70-80% dos casos). O alto conteúdo informativo da RM também permite a detecção de focos tumorais isolados adicionais na área anatômica em estudo em casos de fibromatose agressiva multicêntrica (a capacidade diagnóstica da ultrassonografia e da TC é muito inferior nesse aspecto). A realização de RM após a cirurgia permite avaliar seus resultados em comparação com o quadro pré-operatório. No entanto, deve-se levar em consideração que, nos períodos pós-operatórios iniciais, a RM pode dificultar a diferenciação entre recidiva neoplásica e processo cicatricial pós-operatório.

A possibilidade de uma conexão desmoide com o gene do câncer de cólon torna necessária a realização de colonoscopia e denoscopia do trato gastroesofágico em todos os pacientes com desmoide acima de 10 anos de idade, a fim de excluir pólipos do trato gastrointestinal. O histórico hormonal é avaliado por meio de um estudo da dinâmica do estradiol sérico e da globulina relacionada ao sexo (SHBG).

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Testes diagnósticos obrigatórios

• Exame físico completo com avaliação do estado local
• Exame de sangue clínico
• Análise clínica de urina
• Bioquímica do sangue (eletrólitos, proteína total, testes de função hepática, creatinina, ureia, lactato hidrogenase, fosfatase alcalina, metabolismo de fósforo-cálcio)
• Coulograma
• Ultrassonografia do espaço retroperitoneal
• Raio X da área afetada
• Ressonância magnética da área afetada
• Ultrassom duplex colorido da área afetada
• Estradiol sérico
• SHBQ (globulina relacionada ao sexo) soro sanguíneo
• FEGDS e OZH em pacientes com mais de 10 anos de idade
• ECG
• Angiografia
• Raio X dos ossos da área afetada
• Quando localizado na área da parede abdominal anterior e pelve:
  • urografia excretora;
  • cistografia

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Tratamento desmoide

O tratamento do desmoide apenas por meio de cirurgia mostrou-se ineficaz: 75% dos pacientes operados apresentaram múltiplas recidivas locais da neoplasia. O risco de recidiva independe de gênero, localização e número de intervenções cirúrgicas anteriores e está associado ao crescimento infiltrativo agressivo do desmoide. No estágio atual, limitar o tratamento do desmoide apenas à cirurgia é considerado um erro.

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Tratamento conservador

Em pacientes adultos, foram obtidos resultados encorajadores com a radioterapia para desmoide (terapia de raios-X à distância com dose de 60 Gy ou mais), sendo possível alcançar a estabilização e até mesmo a regressão da neoplasia. Tentativas de radioterapia em crianças se mostraram infrutíferas devido ao risco de deformação esquelética devido ao fechamento prematuro das zonas de crescimento ósseo nas áreas irradiadas.

Atualmente, o método mais promissor para o tratamento do desmoide em crianças é considerado uma combinação de cirurgia radical com terapia de longo prazo (até 1,5 a 2 anos ou mais) com citostáticos (baixas doses de metotrexato e vimblastina) e medicamentos antiestrogênicos (tamoxifeno). O tratamento medicamentoso é realizado antes e depois da cirurgia.

• O objetivo do tratamento pré-operatório é isolar a neoplasia dos tecidos circundantes, compactá-la e reduzir seu tamanho ou estabilizá-la.
• O objetivo da terapia pós-operatória é prevenir o crescimento recorrente do desmoide a partir de remanescentes microscópicos no leito do tumor removido.

Ao diagnosticar uma recidiva de desmoide em pacientes que não foram submetidos previamente a terapia conservadora, mesmo que o tumor pareça ressecável, o tratamento deve começar com terapia quimio-hormonal.

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Tratamento cirúrgico

Um requisito necessário para o tratamento cirúrgico do desmoide é a natureza radical da operação. Quando o desmoide está localizado nos tecidos moles das extremidades, as operações de remoção de órgãos (amputações e desarticulações) quase excluem a possibilidade de recidiva local. No entanto, na prática clínica, as operações de remoção de órgãos são realizadas apenas na ausência de contraindicações estritas para operações de preservação de órgãos (crescimento dos principais vasos e nervos, crescimento para dentro de uma articulação, demoide gigante, afetando circularmente o membro). O tratamento cirúrgico de preservação de órgãos consiste na excisão de todos os nódulos da neoplasia dentro de tecidos saudáveis. Quando o desmoide está localizado nos tecidos moles da coxa e região glútea, um problema sério é o nervo ciático, que pode estar parcial ou completamente envolvido no desmoide; a remoção da neoplasia está associada ao risco de monoparesia pós-operatória do membro e possível não radicalidade devido à impossibilidade de liberar completamente o nervo ciático do tumor sem seccioná-lo. Problemas semelhantes com troncos nervosos ocorrem com desmoide no membro superior.

Via de regra, devido ao volume significativo de linfonodos tumorais, à presença de um processo cicatricial pronunciado e à ausência de tecidos locais intactos após inúmeras cirurgias repetidas, frequentemente realizadas em pacientes com desmoide devido a recidivas recorrentes, a cirurgia plástica de defeitos formados após a excisão da neoplasia representa um problema significativo. Esse problema é especialmente difícil quando o desmoide está localizado no tórax e no abdome. Nestes últimos casos, o uso de materiais plásticos sintéticos (por exemplo, tela de polipropileno) pode ser recomendado para o fechamento dos defeitos.

Qual é o prognóstico para desmoide?

Ao realizar o tratamento combinado, incluindo terapia quimio-hormonal de longo prazo e cirurgia radical, observa-se um curso livre de recidivas em 85-90% dos pacientes. Tumores localizados nos tecidos do pé e da parte posterior da perna estão sujeitos a recidivas mais frequentes. A maior frequência de recidivas é observada dentro de 3 anos após a cirurgia radical. Devido à incapacidade do desmoide de metastatizar, a morte de alguns pacientes ocorre com neoplasias resistentes à terapia conservadora, no caso de sua progressão com compressão ou invasão de órgãos vitais – principalmente com localizações na cabeça e pescoço, tórax e com localização abdominal do tumor.