Psoríase de lágrima

A psoríase ou o líquen escamoso é uma doença crônica e não infecciosa crônica. Tem a aparência de partes inflamadas do corpo, que consistem em manchas individuais da pele (pápulas), mesclando elas formam placas. A psoríase em forma de lágrima é uma das suas muitas variedades. O nome foi dado para a forma das lesões da pele. Na pele, as pápulas da psoríase em forma de gota são secas, rosa pálido, às vezes vermelho, às vezes círculos lilás, pontos ou gotículas levantadas acima da superfície de áreas saudáveis. Como regra geral, essas erupções cutâneas aproveitam uma grande área do corpo.

Epidemiologia

A epidemiologia da psoríase de lágrima indica uma prevalência insignificante (2-4% da população total). No entanto, entre todos os tipos de psoríase, ele está em segundo lugar. A propensão especial de qualquer gênero à doença não é revelada. Em um terço dos casos, suas primeiras manifestações aparecem aos 15-25 anos, mas podem aparecer em outro período de vida. Na idade adulta, um flash de psoríase de lágrima, como regra, ocorre no contexto da psoríase vulgar.

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Causas psoríase em forma de lágrima

Os estudos ainda não conduziram a uma definição precisa das causas da psoríase em forma de lágrima. Acredita-se que o aparecimento da doença esteja associado a uma doença autoimune do corpo, desencadeada pelo aumento da produção de células assassinas que destroem células saudáveis. Este processo está associado à presença de infecção no organismo. Está provado que a psoríase em forma de gota progride com a exacerbação da infecção infecciosa e viral. A análise da cultura do esfregaço retirado da pápula durante este período confirma a presença de um agente infeccioso. Muitas vezes, pela primeira vez, a doença ocorre após as infecções estreptocócicas transferidas (dor de garganta e faringite).

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Fatores de risco

Entre os possíveis fatores de risco para o aparecimento de psoríase em forma de gota, os dois fatores genéticos e a influência do habitat do paciente são chamados. O fator genético domina, como evidenciado pelo grande número de pacientes cujos parentes tinham uma doença similar. Pesquisando outros fatores que afetam a ocorrência ou piora da doença, identificou alguns dos mais comuns:

• distúrbios das propriedades neurológicas (sofreu estresse grave e trauma neuropsiquiátrico 49% dos pacientes recém-infectados e 41% com exacerbações);
• doenças infecciosas e virais (15% e 21%, respectivamente);
• lesões da pele (14% e 12%, respectivamente);
• distúrbios hormonais (6% em cada grupo);
• efeitos climáticos adversos (5% pela primeira vez doente e 4% com exacerbações);
• ingestão intensiva de drogas (3% e 6%, respectivamente);
• outros fatores (8% e 10%, respectivamente).

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Patogênese

Com tudo o que a psoríase é uma patogênese complexa e pouco estudada com recidivas, a psoríase em forma de lágrima é quase a única de suas espécies tem uma conexão cientificamente comprovada com exacerbações de infecções crônicas ou infecções transferidas. Mas todas as teorias de sua ocorrência, bem como de outros tipos de psoríase, permanecem apenas suposições que ainda não foram cientificamente comprovadas. Existem duas hipóteses principais que explicam os processos que conduzem à doença. O primeiro afirma que a psoríase é a principal doença da pele associada a distúrbios no nível celular. Existe uma divisão e crescimento excessivo de células, pelo que os tecidos crescidos se inflamam e aparece um limite que separa esse foco dos tecidos vizinhos. As funções da epiderme são violadas. A segunda hipótese do surgimento da psoríase por gotejamento está associada ao efeito de várias infecções virais e bacterianas no sistema imunológico, e as manifestações cutâneas são consideradas secundárias. Em qualquer caso, em apoio desta hipótese, diz que 80% dos pacientes com psoríase em forma de gota têm infecções estreptocócicas. Sabe-se que a psoríase é uma doença genética. As pessoas que têm parentes de pacientes com psoríase estão em alto risco. Mas as relações causa-efeito desses genes com os microorganismos que causam o surto de infecção ainda não foram estudadas.

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Sintomas psoríase em forma de lágrima

Os primeiros sinais de uma psoríase em forma de gota são caracterizados por um fator repentino. Aparece prurido na pele e em qualquer lugar do corpo existem pequenas manchas na forma de pontos, gotículas, círculos (pápulas). A cor das pápulas depende do estágio da doença e varia de rosa pálido a roxo. Eles se elevam acima do resto da superfície e parecem placas. Os sintomas típicos desta doença incluem lesões extensas, que são mais frequentemente localizadas na região das coxas, ombros e antebraços, pescoço, costas e couro cabeludo. Palmas, solas dos pés e das unhas psoríase em forma de lágrima não atingem. Os sintomas mais característicos da psoríase em forma de gota incluem erupções instáveis. Os papules podem desaparecer de repente e dar esperança ao paciente para uma recuperação completa. Depois de um tempo eles aparecem em um lugar completamente diferente e inesperado e com maior intensidade.

Psoríase de lágrima em crianças

De acordo com a incidência de doenças entre dermatoses crônicas em crianças, a psoríase ocupa o segundo lugar. Quase metade de toda a psoríase diagnosticada cai na psoríase de lágrima (pós-infecciosa). Isso é explicado por infecções freqüentes de crianças (doenças respiratórias, varicela, sarampo, rubéola, amigdalite, otite), comuns nos locais onde as crianças se reúnem - jardins de infância, escolas. Em regra, 2-3 semanas após a doença infecciosa transferida nos membros, o tronco, na cabeça nos lugares do cabelo do bebê, aparecem pápulas de forma em forma de gota. Sua erupção cutânea é acompanhada de uma forte coceira. As placas podem persistir por um longo período de tempo. Após o seu desaparecimento, vem uma remissão, que tem uma duração diferente, até dez anos. O início de um novo flash é imprevisível, porque não existem mecanismos precisos para detectar a doença.

Uma exacerbação da psoríase de lágrima

Uma exacerbação da psoríase em forma de gota não pode ser prevista, mas na maioria das vezes está associada às doenças infecciosas transmitidas. Às vezes, durante uma exacerbação, existem formas graves de psoríase aguda, nas quais são possíveis complicações graves e a transição para outro tipo de psoríase. Erythroderma é uma dessas formas, afeta mais de 90% da superfície da pele e causa uma alta temperatura. Pode haver psoríase pustulosa (principalmente em pessoas de 45 a 50 anos de idade), caracterizada pela aparência de muitas pústulas amarelas e brancas, aumento da temperatura corporal, taquicardia. A psoríase pustulosa em combinação com eritroderma leva a psoríase de Tsumbush. O paciente tem fraqueza muscular, perda de peso, retenção de líquidos no organismo. Muitas vezes, quando ocorrem formas graves de psoríase aguda, é necessária hospitalização do paciente.

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Estágios

No desenvolvimento de psoríase em forma de gota, existem vários estágios que determinam por meio de tais fatores:

• áreas de lesões cutâneas;
• intensidade da inflamação (a cor das pápulas, a espessura das placas, inchaço, a presença de coceira e descamação);
• condição geral (fadiga rápida, presença de altos níveis de ácido úrico no sangue, aumento da ESR).

No estágio inicial da doença há erupções cutâneas individuais na pele e a área da lesão é insignificante (menos de 3%). Este estágio da psoríase é chamado de psoríase leve. Gradualmente, a área afetada aumenta e atinge 10%, aumenta a intensidade da coloração das pápulas, a pele das lesões engrossa. Os médicos definem esta condição como uma psoríase moderada. Com distúrbios cutâneos mais extensos, ocorre uma forma grave de psoríase com confirmação laboratorial, deterioração do estado geral e qualidade de vida do paciente. Com uma forma em forma de gota, é impossível prever o estágio da doença. O surto pode ocorrer várias vezes ao ano, principalmente no período primavera-outono, quando as infecções virais se tornam mais ativas e as defesas do corpo estão enfraquecidas. Distinguir a forma aguda de psoríase gota a gota, que pode entrar em forma crônica, e a psoríase em remissão. A duração da remissão é imprevisível e pode durar de várias semanas a vários anos.

Complicações e consequências

As conseqüências e complicações da psoríase em forma de lágrima estão associadas ao risco de doenças concomitantes.

É possível separar em um grupo as complicações que levam a um transtorno metabólico:

• diabetes mellitus insulino-dependente;
• obesidade;
• doenças do sistema cardiovascular;
• hipertensão;
• desenvolvimento de aterosclerose, devido ao aumento dos níveis de colesterol "ruim".

Também é possível a ocorrência de diagnósticos como:

• doença celíaca (rupturas na operação do intestino delgado devido ao glúten);
• câncer (principalmente linfoma e pele);
• hepatite psoríaca e artrite;
• doenças renais;
• falta de ácido fólico.

Há também aspectos psicológicos e sociais das conseqüências da doença. Muitas vezes, erupções cutâneas ocorrem em áreas abertas da pele e pacientes, com medo de enfrentar uma atitude cautelosa, desconfiada e às vezes nojenta a si mesmas, medo de se infectar, auto-isolada. Muitas vezes as pessoas deixam seus empregos, não se atrevem a sair, limitam o círculo da comunicação. Toda essa imprensa psicológica em combinação com desconforto físico pode levar a uma colisão nervosa, depressão, e isso é repleto de um novo surto de exacerbação.

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Diagnósticos psoríase em forma de lágrima

Diagnóstico de psoríase gutata é baseado na análise de histórico médico (informações sobre hereditariedade, doenças e lesões, operações, alergias, condições de vida, etc.), o exame geral do paciente, bem como sobre os achados clínicos e laboratoriais. Psoríase, como outras doenças da pele, a competência de um dermatologista. Às vezes, um exame visual é suficiente para determinar reconhecer a doença. Se houver dúvidas, eles recorrem a outros estudos.

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Analisa

Para excluir a presença de uma infecção por fungos no organismo, é realizado um teste com hidróxido de potássio (KOH). O procedimento não é complicado. O médico no local das lesões da pele com um slide especial fará raspagem. No laboratório, o tecido resultante é misturado com hidróxido de potássio, que mata células saudáveis e não destrói células de fungos. Examine o fluido das pápulas para a presença de infecções estafilocócicas e estreptocócicas, que são satélites de psoríase em forma de lágrima. Também tire um esfregaço da garganta para verificar a faringite. E recorrer ao estudo de testes de sangue e urina (por exemplo, para detectar anticorpos contra agentes infecciosos). Pode tomar amostras de pele para reações alérgicas.

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Diagnóstico instrumental

Para o diagnóstico instrumental da psoríase em forma de gota, pesquisa é usando um dermatoscópio que verifica fragmentos de lesões cutâneas, amplia e exibe na tela do monitor. Uma vez que o curso da doença pode ser complicado por conseqüências graves, ultra-som (ultra-som), tomografia computadorizada (TC), radiografia, ressonância magnética (MRI) são usados para detectar anormalidades em outros órgãos.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial destina-se a distinguir a psoríase em forma de lágase de outras doenças semelhantes aos seus sintomas: sífilis secundária, líquen rosa, toxicoderma. Assim, o líquen rosa tem placas semelhantes, mas, ao contrário da psoríase em forma de lágrima, pode manifestar-se nas palmas e solas dos pés, além de ser uma doença infecciosa e identificada com a ajuda de certas análises. A sífilis secundária também é semelhante nas suas manifestações com psoríase em forma de lágrima, mas tem erupções cutâneas nas plantas dos pés e palmeiras, e também pode ser detectada usando um teste especial (teste RPR). Toxicodermia provoca um alérgeno, por isso é determinado com a ajuda de estudos de laboratório e bakposives.

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Tratamento psoríase em forma de lágrima

O tratamento da psoríase em forma de gota consiste em uma abordagem integrada e depende do estágio da doença e da condição do paciente. Um papel importante no tratamento é a adesão à dieta e a rejeição de maus hábitos. Na dieta deve predominar produtos de origem vegetal e até 1,5 litros de líquido por dia. Os alimentos gordurosos e picantes devem ser excluídos, bem como fumar e álcool. Um papel importante é desempenhado pelo estado psicológico do paciente. Para estabilizá-lo, são usadas drogas calmantes, que incluem Leonurus, raiz valeriana. Se necessário, nomee tranquilizantes e antidepressivos. Para suavizar as pápulas queratinizadas, reduzir a inflamação e coceira, use meios externos para aplicação tópica. Esses remédios incluem pomadas, cremes, sprays, gels. Unguentos podem ser não-hormonais e hormonais. Estes são mais eficazes, mas devem ser aplicados cuidadosamente, orientados pelas recomendações do médico. Para fraco no efeito do tratamento, é possível transportar hidrocortisona e pomada de prednisolon, clobetasol e dermovajt - forte influência sobre os locais espantados de uma pele. Outra área de terapia externa é o uso de uma pomada, um spray, um gel de preparação de calcipotril (vitamina D3 sintética), que inibe a multiplicação de células da pele. A terapia local inclui crioterapia, cuja essência é o efeito do frio (nitrogênio líquido) nos focos da doença. Eficaz no tratamento da psoríase em forma de gota é a fototerapia - irradiação ultravioleta das áreas afetadas. Possível uso de plasmaferese. Este procedimento de purificação de sangue consiste em tomar sangue, purificá-lo de toxinas e retornar à corrente sanguínea. No tratamento da doença também recorrem a terapia vitamínica, fisioterapia, terapia medicamentosa.

Medicamentos

As drogas prescritas no tratamento da psoríase em forma de lágrima incluem anti-histamínicos, bloqueando os mediadores da inflamação: claritina, diazolina, tavegil, suprastina, telfast.

Suprastin - está disponível na forma de comprimidos e uma solução para injeção. Os comprimidos são tomados após as refeições em doses: para adultos - 75-100 mg 3-4 vezes ao dia; para crianças 3-6 anos - no piso de um comprimido 2 vezes ao dia; para crianças de 6 a 14 anos - no piso de um comprimido 2-3 vezes ao dia. A dose diária para crianças não deve ser superior a 2 mg por quilograma de peso da criança. A dose máxima admissível é de 100 mg por dia.

As injeções são administradas por via intramuscular, mas em casos especiais podem ser administradas por via intravenosa. Os adultos são injetados 1-2ml por dia, a dose para crianças depende da idade:

1-12 meses. - 0,25 ml; 1-6 anos - 0,5 ml; 6-14 anos - 0.5-1ml. A duração do tratamento é determinada pelo médico. Contraindicado em pessoas com maior sensibilidade a medicamentos que fazem parte da droga, com úlceras de estômago, com arritmia. Recomenda-se observar precauções ao tomar o medicamento idosos, pessoas enfraquecidas, mulheres grávidas e lactantes, pessoas com insuficiência hepática, motoristas ao volante. Os efeitos secundários incluem sedativo, visão turva, fadiga rápida, reações alérgicas, tonturas, arritmia, taquicardia.

Telfast - comprimidos, é recomendado para admissão em adultos e crianças após 12 anos de um comprimido em uma dose de 120 mg ou 180 mg uma vez por dia. A ingestão de comprimidos não depende da ingestão de alimentos e deve ser acompanhada por uma bebida abundante. É importante observar os intervalos de tempo entre o uso de drogas (24 horas). Reações adversas graves não são observadas, mas as mulheres grávidas e as mães que amamentam devem consultar um médico.

Em formas severas de psoríase em forma de gota, são utilizados citostáticos, drogas que suprimem a resposta imune do corpo (ciclosporina, meotrexato).

Metotrexato - a droga existe na forma de comprimidos e injeções. Para o tratamento da psoríase, podem ser prescritos comprimidos de 2,5-5,0 mg, 2-3 vezes ao dia, uma vez por semana ou 2,5 mg 3-4 vezes por dia durante 5-7 dias, com pausas de 3 dias. O metotrexato pode ser administrado com um pirogénio. Os efeitos colaterais incluem náuseas, diarreia, estomatite, em alguns casos, anemia, hepatite tóxica. A droga está contra-indicada em mulheres grávidas, pessoas com diagnóstico de rins, fígado, medula óssea.

A mesma orientação imunossupressora e medicamentos que possuem corpos monoclonais. Esta nova geração de drogas de alta eficiência, sua ação é direcionada para uma área específica de dano, no caso de psoríase em forma de gota - crescimento excessivo de células de pele danificadas e sua inflamação. Essas drogas incluem infliximab, ustekinumab, adalimumab.

Adalimumab - injeções, são administradas por via subcutânea no abdômen ou na região da coxa, 40 mg a cada 1-2 semanas. Os efeitos secundários incluem dor de cabeça, tonturas, insônia, depressão, diminuição do apetite, anemia, possível inchaço, formação de glaucoma, reações alérgicas. Contraindicado em mulheres grávidas e em lactação. É necessário observar precauções para pacientes idosos, com hepatite B, tuberculose, há casos de desenvolvimento de linfoma.

No tratamento de outros tipos de psoríase, os antibióticos geralmente não são usados, mas o agravamento da lágrima é freqüentemente associado à presença de infecção estreptocócica, pelo que esse tratamento é apropriado. Mais frequentemente nomeado os chamados antibióticos macrólidos, tk. Eles podem ter outro efeito positivo no tratamento da psoríase, não associado a ação antibacteriana. Estes incluem eritromicina, claritromicina, roxitromicina.

Eritromicina - comprimido forma de injeção, injeção, pomada. Os comprimidos são tomados por uma hora e meia antes das refeições. Dose adulta 4 vezes ao dia para 250-500 mg, mas não mais do que 2 g. As crianças são prescritas dependendo da idade: 1-3 anos - 400 mg por dia; 3-6 anos - 500-750mg; 6-8 anos - 750 mg; 8-12 anos - 1g dividido em 4 recepções. A dose intravenosa é calculada 15-20 mg por quilograma de peso. A pomada é aplicada na área afetada.

Os efeitos colaterais são expressos na forma de náuseas, tonturas, diarréia, efeitos negativos no fígado. Precauções: tomar o medicamento pode ser acompanhado de hepatite induzida por drogas.

Vitaminas

Estudos clínicos mostraram que, quando os pacientes recebem suplementos nutricionais ou produtos que contenham vitaminas A, B, E, C, D, sua condição melhora. Se o paciente está atualmente tomando tratamento, é necessário consultar o médico assistente sobre a conveniência de tomar vitaminas e sua compatibilidade com outras drogas. Os medicamentos que contêm calcipotril e retinoides não podem ser combinados com multivitaminas, e o metotrexato é recomendado para tomar com certas vitaminas para reduzir os efeitos colaterais.

Tratamento fisioterapêutico

O tratamento de fisioterapia de psoríase em forma de gota ou fisioterapia é o uso de vários fenômenos físicos, como frio (crioterapia), campos eletromagnéticos, luz, raios ultravioleta, corrente elétrica alternada. Então, para remover a coceira, aumentar a circulação sanguínea na área de lesões cutâneas, aplique darsenville. Este procedimento é baseado no uso de corrente de alta freqüência. É prescrito para adultos e crianças após 11 anos. O uso de eletroforese e galvanização também aumenta a circulação sanguínea, aliviando a dor. Crianças são prescritas sessões de vinte minutos, adultos - meia hora. Em estágios agudos da doença não pode ser usado. A terapia de microondas e a UHF são indicadas para inflamação de lesões. Electrosleep - o impacto da corrente elétrica em uma pessoa ao abrandar os processos no córtex cerebral, melhora os processos metabólicos do corpo, age calmamente no paciente.

Tratamento alternativo

Junto com o tradicional, o tratamento alternativo da psoríase em forma de lágrima também é usado. Consiste na preparação e uso de várias infusões e caldos de ervas para ingestão, para a preparação de banhos, fabricação de pomadas para uso externo. Aqui estão algumas receitas para cozinhar pomadas:

• uma clara de ovo é misturada com 100 g de solidol, 10 g de celandina, 30 g de cinzas de casca de carvalho e roseiras esmagadas. Tudo é misturado e insistido por pelo menos duas semanas. Lubrifique focos inflamados várias vezes ao dia;
• Misture 60 g de mel e solidol, adicione 2 g de licopodio e 5 g de celandina picada, a mistura resultante é aplicada várias vezes ao dia;
• 50 g de própolis terrestre, combinar com 0,5 kg de manteiga derretida em banho-maria, mexa bem. O local inflamado deve ser limpo com peróxido de hidrogênio, secar, aplicar pomada e consertá-lo com uma cura, não remover dois dias.

Para a ingestão, você pode usar essas receitas para tingir as tintas:

• meio copo de água coloque duas colheres de folha de louro, ferva 10 minutos, deixe ferver por 1 hora e beba durante o dia;
• por litro de água fervente coloque 2 colheres de sopa de malte de cevada picada, insista algumas horas, tome meia xícara várias vezes ao dia, adicionando mel.

Para tratar a psoríase em forma de gota, o alcatrão é amplamente utilizado, muitas vezes em combinação com outros componentes (zinco, ácido salicílico). Eles têm um forte efeito anti-inflamatório, inibem a multiplicação de células da pele doentes. O aspecto negativo de tal tratamento é um cheiro desagradável de pomada, deve ser usado com cuidado para pacientes com rins doentes.

Tratamento à base de plantas

Para tratar a psoríase em forma de gota, as gramíneas são usadas ativamente com efeitos anti-inflamatórios e calmantes. Aqui estão alguns deles: volta, camomila, raiz de valeriana, celandina, menta, bálsamo de limão, espinheiro de mar, calendula, sálvia, lúpulo, etc. As ervas são preparadas como infusões e caldos para uso interno e para a preparação de banhos. Para os banhos, é necessário pré-fermentar grama na proporção de uma colherada de farmácia ou duas ervas frescas para um copo de água fervente e deixá-la fermentar durante um mínimo de meia hora. A infusão resultante é aplicada no banheiro. A quantidade de grama depende do volume do banho, mas a água deve cobrir completamente a área afetada. Banhos muito eficazes da virada, camomila, sálvia, gemas, coníferas. Tais procedimentos devem ser tomados com precaução em pacientes com diabetes mellitus, hipertensos, epilepsia, mulheres grávidas.

Para preparar infusões e caldos para beber, você pode usar as seguintes receitas:

• 4 colheres de voltas são cobertas por uma garrafa, derramando um litro de água fervente e insistem 2 horas. Bebida de infusão refrigerada 100g 3 vezes ao dia, adicionando uma meia colher de chá de mel;
• coleção de ervas, consistindo de uma colher de cada componente: mosto de St. John, corda, celandina, valeriana, despeje um litro de água fervente, deixe reposar por várias horas, beba 100 ml duas vezes ao dia;
• A tintura farmacêutica de celandina é tomada em conjunto com eleutherococcus (15 gotas cada);
• 1 colher de sopa de uma mistura de ervas de sálvia, erva de São João, tansy, violeta de três cores, aradas para um copo de água fervente, insista durante meia hora, tome após as refeições 2 vezes ao dia durante pelo menos um mês.

Homeopatia

A homeopatia possui um arsenal de ferramentas que podem ajudar no tratamento da psoríase em forma de lágrima. Ao tratar a doença, está bem comprovada:

• Cardoom Marianus - em sua base, cardo de leite, o efeito é direcionado para a purificação do fígado. Tem efeito anti-alérgico, melhora o sistema hormonal. Não houve efeitos colaterais. É usado em diluições 1, 3 e 6;
• Solidografia - contém componentes de organismos animais, plantas, minerais. Das plantas, a rocha dourada é usada. Tem efeito anti-séptico, anti-inflamatório. Os pacientes são bem tolerados, crianças menores de 6 anos não são designadas. O curso de tratamento é de 4-6 semanas;
• Helidonium - é criado com base na celandina, sua ação é direcionada para a purificação do fígado. Os efeitos secundários incluem o desenvolvimento da icterícia em alguns casos. As crianças são aconselhadas a usar o medicamento da primeira para a sexta reprodução, adultos - do sexto ao duodécimo;
• Enxofre - enxofre, afeta o sistema vegetativo do homem, é usado para várias lesões cutâneas. Recomenda-se que comece a tomar concentrações baixas (12 e acima), aumentando gradualmente para 6 e 3. Os eventos adversos dependem das características individuais do corpo e também não é recomendado combinar com a ingestão de álcool.

Prevenção

As melhores medidas para prevenir a doença com psoríase em forma de gota é um estilo de vida saudável, que exclui fumar e beber álcool, evitando situações estressantes. Muito importante também é a observância de uma dieta equilibrada, em que os vegetais e frutas devem prevalecer, e os produtos de carne, produtos lácteos e grãos na dieta do paciente não podem ocupar mais de 20-30%. Também para pacientes com psoríase em forma de gota, é importante beber bastante líquido (1,5-2 litros por dia). Não é supérfluo para a prevenção da doença e a recepção de banhos contendo várias decocções de ervas e suas coleções, que são descritas acima.

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Previsão

O prognóstico para curar a psoríase de lágrima, bem como outros tipos, é desfavorável, mas com o tratamento oportuno e suporte de todas as recomendações, a fase de remissão pode durar muito tempo, até uma dúzia de anos.

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