Propofol

O propofol é um dos anestésicos intravenosos mais recentemente introduzidos na prática clínica. É um derivado do alquilfenol (2,6-diisopropilfenol), preparado como uma emulsão a 1% contendo 10% de óleo de soja, 2,25% de glicerol e 1,2% de fosfatídeo de ovo. Embora o propofol não seja um anestésico ideal, ele conquistou o merecido reconhecimento de anestesiologistas em todo o mundo devido às suas propriedades farmacocinéticas únicas. Seu uso mais amplo é limitado apenas pelo seu alto custo.

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Propofol: lugar na terapia

A busca por um anestésico ideal levou à criação do propofol. Caracteriza-se por um início rápido e suave do efeito hipnótico, criação de condições ideais para ventilação por máscara, laringoscopia e instalação de uma via aérea laríngea. Ao contrário dos barbitúricos, BD, cetamina e oxibato de sódio, o propofol é administrado apenas por via intravenosa em bolus (preferencialmente por titulação) ou infusão (gotejamento ou infusão com bomba). Assim como acontece com outros anestésicos, a escolha da dose e a velocidade do início do sono após a administração de propofol são afetadas por fatores como a presença de pré-medicação, a velocidade de administração, idade avançada e senil, a gravidade da condição do paciente e a combinação com outros medicamentos. Em crianças, a dose de indução de propofol é maior do que em adultos devido a diferenças farmacocinéticas.

Para manter a anestesia, o propofol é usado como um hipnótico básico em combinação com um anestésico inalatório ou outro anestésico intravenoso (IVAA). É administrado como um bolus em pequenas porções de 10-40 mg a cada poucos minutos, dependendo das necessidades clínicas, ou como uma infusão, o que é certamente preferível devido à criação de uma concentração estável do fármaco no sangue e maior conveniência. O regime clássico de administração da década de 1980 10-8-6 mg/kg/h (após um bolus de 1 mg/kg, infusão por 10 minutos a uma taxa de 10 mg/kg/h, os próximos 10 minutos - 8 mg/kg/h, então - 6 mg/kg/h) é atualmente usado com menos frequência, uma vez que não permite um aumento rápido na concentração de propofol no sangue, a quantidade do bolus nem sempre é fácil de determinar e, se necessário, reduzir a profundidade da anestesia interrompendo a infusão; é difícil determinar o momento apropriado para sua retomada.

Comparada com outros fármacos para anestesia, a farmacocinética do propofol é bem modelada. Este foi um pré-requisito para a implementação prática do método de infusão de propofol por concentração sanguínea alvo (CBT), por meio da criação de perfusores de seringa com microprocessadores integrados. Tal sistema dispensa o anestesiologista de cálculos aritméticos complexos para obter a concentração sanguínea desejada do fármaco (ou seja, escolher as taxas de infusão), permite uma ampla gama de taxas de administração, demonstra claramente o efeito da titulação e orienta o momento do despertar quando a infusão é interrompida, combinando facilidade de uso e controlabilidade da profundidade da anestesia.

O propofol demonstrou ser eficaz em anestesiologia cardíaca devido à estabilidade hemodinâmica intra e pós-operatória e à redução da frequência de episódios isquêmicos. Em cirurgias no cérebro, coluna e medula espinhal, o uso de propofol permite, se necessário, a realização de um teste de despertar, o que o torna uma alternativa à anestesia inalatória.

O propofol é o medicamento de primeira escolha para anestesia em ambientes ambulatoriais devido à rapidez do despertar, à restauração da orientação e à ativação, características comparáveis às dos melhores anestésicos inalatórios, bem como à baixa probabilidade de NVPO. A rápida restauração do reflexo de deglutição contribui para uma ingestão alimentar segura e mais precoce.

Outra área de aplicação de hipnóticos intravenosos não barbitúricos é a sedação durante operações sob anestesia regional, durante procedimentos terapêuticos e diagnósticos de curto prazo, bem como em unidades de terapia intensiva.

O propofol é considerado um dos melhores medicamentos para fins de sedação. Caracteriza-se pela rápida obtenção do nível desejado de sedação por titulação e rápida recuperação da consciência, mesmo com longos períodos de infusão. Também é utilizado para sedação controlada pelo paciente, apresentando vantagens em relação ao midazolam.

O propofol apresenta boas propriedades como agente indutor, um hipnótico controlado durante a fase de manutenção e as melhores características de recuperação após a anestesia. No entanto, seu uso em pacientes com deficiência de CBC e depressão circulatória é perigoso.

Mecanismo de ação e efeitos farmacológicos

Acredita-se que o propofol estimule a subunidade beta do receptor GABA, ativando os canais iônicos de cloreto. Além disso, também inibe os receptores NMDA.

O principal mecanismo de ação do etomidato está provavelmente relacionado ao sistema GABA. Neste caso, as subunidades alfa, gama, beta1 e beta2 do receptor GABA são particularmente sensíveis. O mecanismo de ação sedativa e hipnótica dos esteroides também está associado à modulação dos receptores GABA.

Efeito no sistema nervoso central

O propofol não possui atividade analgésica e, portanto, é considerado principalmente um hipnótico. Na ausência de outros medicamentos (opioides, relaxantes musculares), mesmo em doses relativamente altas, podem ser observados movimentos involuntários dos membros, especialmente com qualquer estímulo traumático. A concentração de propofol, na qual 50% dos pacientes não apresentam reação a uma incisão na pele, é muito alta, chegando a 16 μg/ml de sangue. Para comparação: na presença de 66% de óxido de nitrogênio, ela diminui para 2,5 μg/ml, e com pré-medicação com morfina, para 1,7 μg/ml.

Dependendo da dose utilizada, o propofol causa sedação, amnésia e sonolência. O adormecimento é gradual, sem despertar. Ao acordar, os pacientes geralmente se sentem satisfeitos com a anestesia, ficam complacentes e, às vezes, relatam alucinações e sonhos eróticos. Em sua capacidade de causar amnésia, o propofol se aproxima do midazolam e é superior ao tiopental sódico.

Efeito no fluxo sanguíneo cerebral

Após a introdução de propofol em pacientes com pressão intracraniana normal, esta diminui em aproximadamente 30%, e a PPC diminui ligeiramente (em 10%). Em pacientes com pressão intracraniana aumentada, sua diminuição é mais pronunciada (30-50%); a diminuição da PPC também é mais perceptível. Para evitar o aumento desses parâmetros durante a intubação traqueal, opioides ou uma dose adicional de propofol devem ser administrados. O propofol não altera a autorregulação dos vasos cerebrais em resposta a alterações na pressão arterial sistêmica e nos níveis de dióxido de carbono. Com as principais constantes metabólicas cerebrais (glicose, lactato) inalteradas, o PM02 diminui em média 35%.

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Imagem eletroencefalográfica

Ao usar propofol, o EEG é caracterizado por um aumento inicial no ritmo cardíaco, seguido por uma predominância da atividade das ondas y e 9. Com um aumento significativo na concentração do fármaco no sangue (acima de 8 μg/ml), a amplitude das ondas diminui visivelmente e surtos de supressão ocorrem periodicamente. Em geral, as alterações no EEG são semelhantes às do uso de barbitúricos.

A concentração de propofol no sangue, a capacidade de resposta a estímulos e a presença de memórias correlacionam-se bem com os valores do BIS. O propofol causa uma diminuição na amplitude das respostas corticais iniciais e aumenta ligeiramente a latência dos PESS e PEM. O efeito do propofol nos PEM é mais pronunciado do que o do etomidato. O propofol causa uma diminuição dose-dependente na amplitude e um aumento na latência dos PESS de latência média. Deve-se notar que é um dos fármacos que fornece o maior conteúdo de informação dentre as opções mencionadas para o processamento de sinais da atividade elétrica cerebral durante a anestesia.

As informações sobre o efeito do propofol na atividade convulsiva e epileptiforme no EEG são amplamente contraditórias. Vários pesquisadores atribuíram a ele propriedades anticonvulsivantes e, inversamente, a capacidade de causar crises epilépticas graves. Em geral, deve-se reconhecer que a probabilidade de atividade convulsiva durante o uso de propofol é baixa, inclusive em pacientes com epilepsia.

Muitos estudos confirmaram as propriedades antieméticas de doses sub-hipnóticas de propofol, inclusive durante a quimioterapia. Isso o distingue de todos os outros anestésicos utilizados. O mecanismo de ação antiemética do propofol não é totalmente claro. Há evidências de sua ausência de efeito sobre os receptores B2-dopaminérgicos e da ausência de envolvimento da emulsão lipídica nesse efeito. Ao contrário de outros hipnóticos intravenosos (p. ex., tiopental sódico), o propofol deprime os centros subcorticais. Há sugestões de que o propofol altera as conexões subcorticais ou deprime diretamente o centro do vômito.

É claro que, com a anestesia multicomponente, especialmente com o uso de opioides, a capacidade do propofol de prevenir NVPO é reduzida. Muito também é determinado por outros fatores de risco para a ocorrência de NVPO (as características do próprio paciente, o tipo de intervenção cirúrgica). Tudo o mais constante, a incidência de síndrome de NVPO é significativamente menor com o uso de propofol como hipnótico básico, mas um aumento na duração da anestesia com propofol e opioide neutraliza sua vantagem declarada sobre a anestesia com tiopental e isoflurano.

Há relatos de redução do prurido na colestase e no uso de opioides durante a administração de doses sub-hipnóticas de propofol. Esse efeito está possivelmente associado à capacidade do medicamento de suprimir a atividade da medula espinhal.

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Efeito no sistema cardiovascular

Durante a indução anestésica, o propofol causa vasodilatação e depressão miocárdica. Independentemente da presença de doenças cardiovasculares concomitantes, a administração de propofol causa uma redução significativa na pressão arterial (sistólica, diastólica e média), uma redução no volume sistólico (VS) (em cerca de 20%), no índice cardíaco (IC) (em cerca de 15%), na resistência vascular periférica total (RVPT) (em 15-25%) e no índice de trabalho sistólico do ventrículo esquerdo (ISVE) (em cerca de 30%). Em pacientes com doença cardíaca valvar, reduz tanto a pré quanto a pós-carga. O relaxamento das fibras musculares lisas das arteríolas e veias ocorre devido à inibição da vasoconstrição simpática. O efeito inotrópico negativo pode estar associado à diminuição dos níveis de cálcio intracelular.

A hipotensão pode ser mais pronunciada em pacientes com hipovolemia, insuficiência ventricular esquerda e idosos, e depende diretamente da dose administrada e da concentração plasmática do fármaco, da velocidade de administração, da presença de pré-medicação e do uso simultâneo de outros fármacos para coindução. A concentração plasmática máxima de propofol após uma dose em bolus é significativamente maior do que com a administração por infusão, portanto, a redução da pressão arterial é mais pronunciada com a administração em bolus da dose calculada.

Em resposta à laringoscopia direta e à intubação traqueal, ocorre aumento da pressão arterial, mas o grau dessa reação pressora é menor do que com barbitúricos. O propofol é o melhor hipnótico intravenoso, prevenindo a resposta hemodinâmica à instalação de uma máscara laríngea. Imediatamente após a indução da anestesia, a pressão intraocular diminui significativamente (em 30-40%) e se normaliza após a intubação traqueal.

É característico que, ao utilizar propofol, o barorreflexo protetor seja suprimido em resposta à hipotensão. O propofol suprime a atividade do sistema nervoso simpático de forma mais significativa do que o parassimpático. Não afeta a condutividade e a função dos nódulos sinusal e atrioventricular.

Casos raros de bradicardia grave e assistolia foram relatados após a administração de propofol. É importante ressaltar que se tratava de pacientes adultos saudáveis recebendo profilaxia anticolinérgica. A taxa de mortalidade relacionada à bradicardia é de 1,4:100.000 casos de administração de propofol.

Durante a manutenção da anestesia, a PA permanece reduzida em 20-30% em relação ao nível inicial. Com o uso isolado de propofol, o OPSS diminui para 30% do nível inicial, e a SOS e o IC não se alteram. Com o uso combinado de óxido nitroso ou opioides, ao contrário, a SOS e o IC diminuem com uma alteração insignificante no OPSS. Assim, a supressão da reação reflexa simpática em resposta à hipotensão é preservada. O propofol reduz o fluxo sanguíneo coronariano e o consumo de oxigênio pelo miocárdio, enquanto a relação oferta/consumo permanece inalterada.

Devido à vasodilatação, o propofol suprime a capacidade de termorregulação, o que leva à hipotermia.

Efeito no sistema respiratório

Após a introdução de propofol, há uma diminuição acentuada do VO e um aumento de curto prazo da FR. O propofol causa parada respiratória, cuja probabilidade e duração dependem da dose, da velocidade de administração e da presença de pré-medicação. A apneia após a introdução de uma dose de indução ocorre em 25-35% dos casos e pode durar mais de 30 segundos. A duração da apneia aumenta com a adição de opioides à pré-medicação ou à indução.

O propofol tem um efeito mais duradouro no VD do que na FR. Assim como outros anestésicos, causa uma diminuição na resposta do centro respiratório aos níveis de dióxido de carbono. No entanto, diferentemente dos anestésicos inalatórios, a duplicação da concentração plasmática de propofol não leva a um aumento adicional da PaCO2. Assim como com os barbitúricos, a PaO2 não se altera significativamente, mas a resposta ventilatória à hipóxia é suprimida. O propofol não suprime a vasoconstrição hipóxica durante a ventilação monopulmonar. Com infusão prolongada, incluindo doses sedativas, o VD e a FR permanecem reduzidos.

O propofol tem algum efeito broncodilatador, inclusive em pacientes com DPOC. Mas, nesse aspecto, é significativamente inferior ao halotano. Laringoespasmo é improvável.

Efeitos no trato gastrointestinal e nos rins

O propofol não altera significativamente a motilidade gastrointestinal ou a função hepática. A diminuição do fluxo sanguíneo hepático ocorre devido à redução da pressão arterial sistêmica. Com a infusão prolongada, é possível uma alteração na cor da urina (tonalidade esverdeada devido à presença de fenóis) e na sua transparência (turvação devido aos cristais de ácido úrico), mas isso não altera a função renal.

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Efeito na resposta endócrina

O propofol não afeta significativamente a produção de cortisol, aldosterona, renina ou a resposta a alterações na concentração de ACTH.

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Efeito na transmissão neuromuscular

Assim como o tiopental sódico, o propofol não afeta a transmissão neuromuscular bloqueada por relaxantes musculares. Não causa tensão muscular e suprime os reflexos faríngeos, o que proporciona boas condições para a colocação de máscara laríngea e intubação traqueal após o uso isolado de propofol. No entanto, aumenta a probabilidade de aspiração em pacientes com risco de vômitos e regurgitação.

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Outros efeitos

O propofol possui propriedades antioxidantes semelhantes às da vitamina E. Esse efeito pode estar parcialmente relacionado à estrutura fenólica do fármaco. Os radicais fenólicos do propofol têm um efeito inibitório sobre os processos de peroxidação lipídica. O propofol limita o fluxo de íons de cálcio para as células, proporcionando assim um efeito protetor contra a apoptose celular induzida por cálcio.

O oxibato de sódio possui pronunciadas propriedades anti-hipóxicas sistêmicas e radioprotetoras, aumentando a resistência à acidose e à hipotermia. O fármaco é eficaz na hipóxia local, em particular na hipóxia retiniana. Após a administração, entra ativamente no metabolismo celular, sendo, portanto, denominado hipnótico metabólico.

O propofol não provoca hipertermia maligna. O uso de propofol e etomidato em pacientes com porfiria hereditária é seguro.

Tolerância e dependência

Pode ocorrer tolerância ao propofol com anestesia repetida ou infusão de vários dias para sedação. Há relatos de dependência de propofol.

Farmacocinética

O propofol é administrado por via intravenosa, o que permite atingir rapidamente altas concentrações no sangue. Sua altíssima solubilidade em gorduras determina a rápida penetração do fármaco no cérebro e o alcance de concentrações de equilíbrio. O início de ação corresponde a um ciclo da circulação antebraquioencefálica. Após a dose de indução, o pico de efeito ocorre em aproximadamente 90 segundos, e a anestesia dura de 5 a 10 minutos.

A duração do efeito da maioria dos hipnóticos intravenosos depende em grande parte da dose administrada e é determinada pela taxa de redistribuição do cérebro e do sangue para outros tecidos. A farmacocinética do propofol usando diferentes doses é descrita usando um modelo de dois ou três setores (três câmaras), independentemente do tamanho do bolus administrado. Ao usar um modelo de duas câmaras, o T1/2 inicial do propofol na fase de distribuição é de 2 a 8 min, o T1/2 na fase de eliminação é de 1 a 3 horas. O modelo cinético de três setores é representado por uma equação triexponencial e inclui distribuição rápida primária, redistribuição lenta e distribuição intersetorial, levando em consideração o acúmulo inevitável de fármacos. O T1/2 do propofol na fase inicial de distribuição rápida varia de 1 a 8 min, na fase de distribuição lenta - 30-70 min, e na fase de eliminação varia de 4 a 23 h. Este T1/2 mais longo na fase de eliminação reflete com mais precisão o retorno lento do fármaco dos tecidos mal perfundidos ao setor central para posterior eliminação. Mas não afeta a taxa de despertar. Com infusão prolongada, é importante levar em consideração o T1/2 do fármaco sensível ao contexto.

O volume de distribuição do propofol imediatamente após a injeção não é muito alto, sendo de aproximadamente 20 a 40 l, mas no estado estacionário aumenta e oscila de 150 a 700 l em voluntários saudáveis, podendo atingir 1900 l em idosos. Os fármacos são caracterizados por alta depuração do setor central e retorno lento dos tecidos mal perfundidos. O metabolismo principal ocorre no fígado, onde o propofol forma metabólitos inativos hidrossolúveis (glicuronídeo e sulfato). Até 2% do fármaco é excretado inalterado nas fezes e menos de 1% na urina. O propofol é caracterizado por alta depuração total (1,5 a 2,2 l/min), excedendo o fluxo sanguíneo hepático, o que indica vias metabólicas extra-hepáticas (possivelmente pelos pulmões).

Assim, o término precoce do efeito hipnótico do propofol se deve à rápida distribuição em grande volume de tecidos farmacologicamente inativos e ao metabolismo intensivo, que supera seu lento retorno ao setor central.

A farmacocinética do propofol é afetada por fatores como idade, sexo, doenças concomitantes, peso corporal e medicamentos concomitantes. Em pacientes idosos, o volume da câmara central e a depuração do propofol são menores do que em adultos. Em crianças, ao contrário, o volume da câmara central é maior (em 50%) e a depuração é maior (em 25%) quando calculada para o peso corporal. Portanto, as doses de propofol devem ser reduzidas em pacientes idosos e aumentadas em crianças. No entanto, deve-se notar que os dados sobre alterações nas doses de indução de propofol em idosos não são tão convincentes quanto no caso dos benzodiazepínicos. Em mulheres, os valores de volume de distribuição e depuração são maiores, embora o T1/2 não difira daquele em homens. Em doenças hepáticas, o volume da câmara central e o volume de distribuição do propofol aumentam, enquanto o T1/2 é ligeiramente prolongado e a depuração não se altera. Ao reduzir o fluxo sanguíneo hepático, o propofol pode retardar sua própria depuração. Mas mais importante é seu efeito em sua própria redistribuição entre os tecidos, reduzindo o VS. Deve-se levar em consideração que ao utilizar o dispositivo de infravermelho, o volume da câmara central aumenta e, consequentemente, a dose inicial necessária do medicamento.

O efeito dos opioides na cinética do propofol é amplamente contraditório e individual. Há evidências de que um único bolus de fentanil não altera a farmacocinética do propofol. De acordo com outros dados, o fentanil pode reduzir o volume de distribuição e a depuração total do propofol, além de reduzir a captação de propofol pelos pulmões.

O tempo necessário para que as concentrações de propofol caiam pela metade após uma infusão de 8 horas é inferior a 40 minutos. E como as taxas de infusão utilizadas clinicamente normalmente exigem que as concentrações de propofol sejam reduzidas para menos de 50% daquelas necessárias para manter a anestesia ou sedação, a recuperação da consciência é rápida, mesmo após infusões prolongadas. Assim, juntamente com o etomidato, o propofol é mais adequado do que outros hipnóticos para infusão prolongada para anestesia ou sedação.

Contraindicações

Uma contraindicação absoluta ao uso de propofol é a intolerância a este medicamento ou aos seus componentes. Uma contraindicação relativa é a hipovolemia de várias origens, aterosclerose coronariana e cerebral grave, condições nas quais a diminuição da PPC é indesejável. O propofol não é recomendado para uso durante a gravidez e para anestesia em obstetrícia (exceto para interrupção da gravidez).

O propofol não é utilizado para anestesia em crianças menores de 3 anos e para sedação em UTI em crianças de todas as idades, visto que seu envolvimento em diversos desfechos fatais nessa faixa etária ainda está sendo estudado. O uso de uma nova forma farmacêutica de propofol contendo uma mistura de triglicerídeos de cadeia longa e média é permitido a partir de um mês de idade. O uso de etomidato é contraindicado em pacientes com insuficiência adrenal. Devido à supressão da produção de corticosteroides e mineralocorticoides, é contraindicado para sedação prolongada em UTI. Considera-se inadequado o uso de etomidato em pacientes com alto risco de NVPO.

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Tolerabilidade e efeitos colaterais

Propofol e etomidato são geralmente bem tolerados pelos pacientes. No entanto, em muitos casos, os pacientes sentem-se fracos e fatigados por algum tempo após a anestesia com etomidato. A maioria dos efeitos adversos do propofol está relacionada à superdosagem e à hipovolemia inicial.

Dor ao ser inserido

Propofol e pregnenolona causam dor moderada.

Com a administração de propofol, a dor é menor do que com etomidato, mas maior do que com tiopental sódico. A dor é reduzida pelo uso de veias de maior calibre, administração preliminar (20-30 segundos) de lidocaína a 1%, outros anestésicos locais (prilocaína, procaína) ou opioides de ação rápida (alfentanil, remifentanil). É possível misturar propofol com lidocaína (0,1 mg/kg). Um efeito um pouco menor é obtido pela aplicação preliminar (1 hora) de um creme contendo 2,5% de lidocaína e 2,5% de prilocaína na área da administração pretendida de propofol. A dor é reduzida pela administração preliminar de 10 mg de labetalol ou 20 mg de cetamina. Tromboflebite é rara (< 1%). Tentativas de criar um solvente não lipídico para propofol até o momento não tiveram sucesso devido à alta incidência de tromboflebite causada pelo solvente (até 93%). A administração paravasal do medicamento causa eritema, que se resolve sem tratamento. A administração intra-arterial acidental de propofol é acompanhada de dor intensa, mas não resulta em danos ao endotélio vascular.

Depressão respiratória

Quando o propofol é usado, a apneia ocorre com a mesma frequência que após a administração de barbitúricos, mas geralmente dura mais de 30 segundos, especialmente quando combinada com opioides.

Alterações hemodinâmicas

Durante a indução anestésica com propofol, a maior significância clínica é a diminuição da pressão arterial, cujo grau é maior em pacientes com hipovolemia, em idosos e com a administração combinada de opioides. Além disso, laringoscopia e intubação subsequentes não causam uma resposta hiperdinâmica tão pronunciada quanto durante a indução com barbitúricos. A hipotensão é prevenida e eliminada pela carga de infusão. Em caso de ineficácia da profilaxia dos efeitos vagotônicos com anticolinérgicos, é necessário o uso de simpaticomiméticos como isoproterenol ou epinefrina. Durante a sedação prolongada com propofol em crianças na unidade de terapia intensiva, foi descrito o desenvolvimento de acidose metabólica, "plasma lipídico", bradicardia refratária com insuficiência cardíaca progressiva, em alguns casos resultando em morte.

Reações alérgicas

Embora nenhuma alteração nos níveis de imunoglobulina, complemento ou histamina tenha sido detectada após a administração de propofol, o medicamento pode causar reações anafilactóides na forma de rubor, hipotensão e broncoespasmo. A incidência dessas reações é relatada como sendo inferior a 1:250.000. A probabilidade de anafilaxia é maior em pacientes com histórico de reações alérgicas, incluindo aquelas a relaxantes musculares. O núcleo fenólico e a cadeia lateral diisopropílica do propofol, em vez da emulsão de gordura, são responsáveis pelas reações alérgicas. A anafilaxia durante o primeiro uso é possível em pacientes sensibilizados ao radical diisopropílico, que está presente em alguns medicamentos dermatológicos (finalgon, zinerit). O núcleo fenólico também faz parte da estrutura de muitos medicamentos. O propofol não é contraindicado em pacientes com alergia à clara de ovo, uma vez que é realizado através da fração de albumina.

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Síndrome de náuseas e vômitos pós-operatórios

O propofol raramente é associado à provocação de NVPO. Em vez disso, é considerado por muitos pesquisadores um hipnótico com propriedades antieméticas.

Reações de despertar

Com a anestesia com propofol, o despertar ocorre mais rapidamente, com orientação clara, restauração clara da consciência e das funções mentais. Em casos raros, podem ocorrer agitação, distúrbios neurológicos e mentais, e astenia.

Impacto na imunidade

O propofol não altera a quimiotaxia de leucócitos polimorfonucleares, mas inibe a fagocitose, particularmente em relação a Staphylococcus aureus e Escherichia coli. Além disso, o ambiente gorduroso criado pelo solvente promove o rápido crescimento da microflora patogênica se as precauções assépticas não forem observadas. Essas circunstâncias tornam o propofol potencialmente responsável por infecções sistêmicas com administração prolongada.

Outros efeitos

O propofol não tem efeito clinicamente significativo na hemostasia e na fibrinólise, embora a agregação plaquetária in vitro seja reduzida pela emulsão de gordura.

Interação

O propofol é mais frequentemente usado como hipnótico em combinação com outros fármacos para anestesia (outros anestésicos intravenosos, opioides, anestésicos inalatórios, relaxantes musculares, fármacos auxiliares). Interações farmacocinéticas entre anestésicos podem ocorrer devido a alterações na distribuição e depuração causadas por alterações hemodinâmicas, alterações na ligação proteica ou no metabolismo devido à ativação ou inibição de enzimas. No entanto, as interações farmacodinâmicas dos anestésicos têm uma importância clínica muito maior.

As doses calculadas recomendadas são reduzidas em pacientes com pré-medicação, com coindução. A combinação com cetamina permite evitar a depressão hemodinâmica inerente ao propofol e neutraliza seus efeitos hemodinâmicos negativos. A coindução com midazolam também reduz a quantidade de propofol administrada, o que reduz o efeito depressor do propofol na hemodinâmica e não retarda o período de despertar. A combinação de propofol com BD previne possível atividade muscular espontânea. Ao usar propofol com tiopental sódico ou BD, observa-se sinergia em relação aos efeitos sedativos, hipnóticos e amnésicos. No entanto, é aparentemente indesejável usar propofol em conjunto com fármacos que tenham efeito hemodinâmico semelhante (barbitúricos).

O uso de óxido de dinitrogênio e isoflurano também reduz o consumo de propofol. Por exemplo, ao inalar uma mistura com óxido de dinitrogênio a 60%, a EC50 do propofol diminui de 14,3 para 3,85 μg/ml. Isso é importante do ponto de vista econômico, mas priva a TIVA de suas principais vantagens. O esmolol também reduz a necessidade de propofol na fase de indução.

Opioides potentes do grupo fentanil (sufentanil, remifentanil), quando usados em conjunto, reduzem tanto a distribuição quanto a depuração do propofol. Isso requer sua combinação cuidadosa em pacientes com deficiência de CBC devido ao risco de hipotensão grave e bradicardia. Pelas mesmas razões, as possibilidades de uso combinado de propofol e fármacos vegetoestabilizadores (clonidina, droperidol) são limitadas. Ao usar suxametônio durante a indução, o efeito vagotônico do propofol deve ser levado em consideração. O sinergismo de opioides e propofol permite uma redução na quantidade de propofol administrada, o que não piora os parâmetros de recuperação da anestesia no caso de intervenções de curto prazo. Com a infusão contínua, o despertar ocorre mais rapidamente com remifentanil do que com uma combinação de propofol com alfentanil, sufentanil ou fentanil. Isso permite o uso de taxas de infusão de propofol relativamente menores e taxas de remifentanil maiores.

O propofol, dependendo da dose, inibe a atividade do citocromo P450, o que pode reduzir a taxa de biotransformação e potencializar os efeitos dos medicamentos metabolizados com a participação desse sistema enzimático.

Cuidados

Apesar das vantagens individuais óbvias e da segurança relativa dos medicamentos sedativos-hipnóticos não barbitúricos, os seguintes fatores devem ser levados em consideração:

• idade. Para garantir anestesia adequada em pacientes idosos, é necessária uma concentração sanguínea menor de propofol (25-50%). Em crianças, as doses de indução e manutenção de propofol, com base no peso corporal, devem ser maiores do que em adultos;
• Duração da intervenção. As propriedades farmacocinéticas únicas do propofol permitem que ele seja usado como um componente hipnótico para manter anestesia prolongada com baixo risco de depressão prolongada da consciência. No entanto, o acúmulo de fármaco ocorre em certa medida. Isso explica a necessidade de reduzir a taxa de infusão à medida que a duração da intervenção aumenta. O uso de propofol para sedação prolongada em pacientes na unidade de terapia intensiva requer monitoramento periódico dos níveis de lipídios no sangue;
• Doenças cardiovasculares concomitantes. O uso de propofol em pacientes com doenças cardiovasculares e debilitantes requer cautela devido ao seu efeito depressor na hemodinâmica. O aumento compensatório da frequência cardíaca pode não ocorrer devido à atividade vagotônica do propofol. O grau de depressão hemodinâmica durante a administração de propofol pode ser reduzido pela hidratação preliminar e administração lenta por titulação. O propofol não deve ser usado em pacientes em choque e em casos de suspeita de perda sanguínea maciça. O propofol deve ser usado com cautela em crianças durante cirurgia de correção de estrabismo devido à probabilidade de aumento do reflexo oculocárdico.
• doenças respiratórias concomitantes não afetam significativamente o regime posológico de propofol. A asma brônquica não é uma contraindicação ao uso de propofol, mas serve como indicação para o uso de cetamina;
• doenças hepáticas concomitantes. Embora não sejam observadas alterações na farmacocinética do propofol na cirrose hepática, a recuperação após seu uso nesses pacientes é mais lenta. A dependência crônica de álcool nem sempre requer doses maiores de propofol. O alcoolismo crônico causa apenas pequenas alterações na farmacocinética do propofol, mas a recuperação também pode ser um pouco mais lenta;
• doenças renais concomitantes não alteram significativamente a farmacocinética e o regime de dosagem do propofol;
• Alívio da dor durante o trabalho de parto, efeito sobre o feto: o GHB é inofensivo para o feto, não inibe a contratilidade uterina, facilita a abertura do colo do útero e, portanto, pode ser usado para o alívio da dor durante o trabalho de parto. O propofol reduz o tônus basal do útero e sua contratilidade, penetra na barreira placentária e pode causar depressão fetal. Portanto, não deve ser usado durante a gravidez e sob anestesia durante o trabalho de parto. Pode ser usado para interromper a gravidez no primeiro trimestre. A segurança do medicamento para recém-nascidos durante a amamentação é desconhecida.
• Patologia intracraniana. Em geral, o propofol conquistou a simpatia dos neuroanestesiologistas devido à sua controlabilidade, propriedades cerebroprotetoras e à possibilidade de monitoramento neurofisiológico durante cirurgias. Seu uso no tratamento do parkinsonismo não é recomendado, pois pode distorcer a eficácia da cirurgia estereotáxica.
• Risco de contaminação. O uso de propofol, especialmente durante cirurgias longas ou para sedação (acima de 8 a 12 horas), está associado ao risco de infecção, uma vez que o intralipídio (solvente lipídico do propofol) é um ambiente favorável ao crescimento de culturas de microrganismos. Os patógenos mais comuns são Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus, fungos Candida albicans, crescimento menos comum de Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella e flora mista. Portanto, é necessário o cumprimento rigoroso das regras de assepsia. É inaceitável armazenar medicamentos em ampolas ou seringas abertas, bem como o uso múltiplo de seringas. A cada 12 horas, é necessário trocar os sistemas de infusão e as torneiras de três vias. Com o cumprimento rigoroso desses requisitos, a frequência de contaminação pelo uso de propofol é baixa.

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