Etomidat

Este etomidato é um derivado de imidazol carboxilado. Consiste em dois isómeros, mas apenas o isómero 11 (+) é uma substância activa. Como midazolam contendo um anel de imidazol, as preparações passam por rearranjo intramolecular ao pH fisiológico, pelo que o anel é fechado e a molécula adquire solubilidade em gordura. Devido à insolubilidade na água e à instabilidade na solução neutra, o fármaco é liberado principalmente como uma solução a 2% contendo 35% de volume de propileno glicol. Ao contrário do tiopental de sódio, o etomidato é quimicamente compatível com relaxantes musculares, lidocaína, drogas vasoativas.

Etomidato: um lugar em terapia

Introduzido na prática clínica em 1972, o etomidato rapidamente ganhou popularidade entre os anestesiologistas devido às propriedades farmacodinâmicas e farmacocinéticas favoráveis. Mais tarde, os efeitos secundários frequentes levaram a uma restrição do seu uso. No entanto, nos últimos anos, houve uma revisão da relação benefício / efeitos colaterais, e esta é novamente aplicada na clínica porque:

• o etomidato causa início rápido do sono e afeta minimamente a hemodinâmica
• a probabilidade e gravidade dos efeitos colaterais foi exagerada;
• uma combinação racional com outras drogas neutraliza seus efeitos colaterais;
• a aparência de um novo solvente (emulsão de gordura) permitiu reduzir a incidência de efeitos colaterais.

Atualmente, é usado principalmente pela necessidade de indução e intubação sequencial rápida em pacientes com patologia cardiovascular, doenças respiratórias reativas, hipertensão intracraniana.

Anteriormente, esse etimidato também foi usado no estágio de manutenção da anestesia. Agora, por causa de efeitos colaterais para este propósito, ele é usado apenas para intervenções de curto prazo e procedimentos de diagnóstico, onde a velocidade do despertar é especialmente importante. A velocidade de recuperação das funções psicomotricas aborda a do methohexital. A duração do sono após uma única indução é linearmente dependente da dose - cada 0,1 mg / kg de drogas injetadas fornece aproximadamente 100 segundos de sono. Embora não haja evidência conclusiva que apóie as propriedades anti-isquêmicas do etomidato, é amplamente utilizado em intervenções vasculares neurocirúrgicas. Ao mesmo tempo, sua capacidade de reduzir o aumento da pressão intracraniana também é levada em consideração. Em pacientes com trauma associado ao uso de álcool e / ou drogas, o etomidato não causa depressão da hemodinâmica e não complica a avaliação pós-operatória do estado mental. Se usado durante a terapia eletroconvulsiva, as convulsões podem ser mais prolongadas do que após a administração de outros hipnóticos.

A sedação por infusão contínua de etomidato está agora limitada a um período de tempo. A sedação de curto prazo é preferida em pacientes cardíacos com instabilidade hemodinâmica.

Este etimidato é indesejável para manter anestesia e sedação prolongada.

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Influência no sistema nervoso central

O Etomidato tem um efeito hipnótico, que é seis vezes maior que o do metohexital e 25 vezes o do tiopental de sódio. Atividade analgésica, ele não. Após a injeção intravenosa de uma dose de indução de LS, ela rapidamente adormece (para um ciclo do antebraço - o cérebro).

Efeitos no fluxo sanguíneo cerebral

Etomidato tem um efeito vasoconstritor sobre os vasos do cérebro e reduz MK (cerca de 30%) e PMOA (45%). Inicialmente, o aumento da pressão intracraniana é significativamente reduzido (até 50% após a administração de grandes doses), aproximando-se do normal e permanece assim após a intubação. A BP não muda, então a CPU não muda ou aumenta. A reação dos vasos sanguíneos ao nível de dióxido de carbono é preservada. A dose de indução de etomidato reduz a pressão intra-ocular (30-60%) no período de ação hipnótica de drogas.

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Influência no sistema cardiovascular

O efeito mínimo do etomidato na circulação sanguínea é a principal vantagem sobre outros medicamentos de indução. Os principais parâmetros da hemodinâmica permanecem inalterados ao usar doses de indução convencionais (0.2-0.4 mg / kg) com intervenções cirúrgicas não cardíacas em pacientes cardíacos. Com a introdução de grandes doses e em pacientes com doença cardíaca isquêmica, as alterações hemodinâmicas são mínimas. A pressão arterial pode diminuir 15% devido a uma diminuição no OPSS. Os efeitos sobre a função da contratilidade e da condutividade são insignificantes. Em pacientes com lesões valvulares mitrais ou aórticas, a pressão arterial diminui em aproximadamente 20% e pode ocorrer taquicardia. Em pacientes geriátricos, a indução com etomidato, bem como a infusão de manutenção, causa redução de 50% no fluxo sanguíneo e consumo de oxigênio no miocardio.

A estabilidade da hemodinâmica é determinada em parte pela estimulação fraca do etimidato do sistema nervoso simpático e dos barorreceptores. Devido à falta de propriedades analgésicas em LS, a resposta simpática à laringoscopia e intubação da traqueia durante a indução com etomidato não é prevenida.

Influência no sistema respiratório

O efeito do etomidato na respiração é muito mais fraco do que com os barbitúricos. Há um período curto (3-5 min) de hiperventilação devido a taquipnéia. Às vezes, observa-se um curto período de apneia, especialmente com a rápida administração de drogas. Isso aumenta ligeiramente o PaCO2, mas a PaO2 não muda. A probabilidade de apneia aumenta significativamente após a pré-medicação e com co-indução.

Efeitos no trato gastrointestinal e nos rins

Este etimidato não afeta a função do fígado e dos rins mesmo após administração repetida.

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Efeito sobre a resposta endócrina

Os dados que apareceram na década de 1980 sobre a capacidade do etomidato para inibir a síntese de esteróides foram o principal motivo de ceticismo quanto ao uso desta droga. No entanto, estudos comparativos mais recentes levaram à conclusão de que:

• Após a indução por etomidato, a supressão adrenocortical é um fenômeno relativamente curto;
• Não há evidência conclusiva de um desfecho clínico adverso associado à indução de etomidato;
• o etomidato é seguro para uso em grandes operações traumáticas em relação à ocorrência de complicações infecciosas, infarto do miocárdio, distúrbios hemodinâmicos.

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Efeito na transmissão neuromuscular

Há evidências do efeito do etomidato no bloqueio neuromuscular causado por relaxantes musculares não-despolarizantes.

Em particular, o efeito do pancurônio diminui e o rocurônio - é melhorado.

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Farmacocinética

O Etomidato é administrado somente em / in, após o qual é rapidamente distribuído no corpo, 75% ligado às proteínas plasmáticas. A solubilidade em gordura das drogas é moderada, com um pH fisiológico do sangue do medicamento tem um baixo grau de ionização. O volume de distribuição no estado de equilíbrio é grande e varia de 2,5 para 4,5 l / kg. A cinética do etomidato é melhor descrita por um modelo de três setores. A fase da distribuição inicial T1 / 2 é de aproximadamente 2,7 min, na fase de redistribuição - 29 min e na fase de eliminação - 2,9-3,5 h. O metabolismo deste etomidato ocorre no fígado, principalmente por hidrólise de esterase ao ácido carboxílico correspondente ( o principal metabolito inativo), bem como por N-desalquilação. A hipotermia e a diminuição do fluxo sanguíneo hepático podem reduzir consideravelmente o metabolismo do etomidato.

Devido ao metabolismo intensivo, a depuração do fígado é bastante elevada (18-25 ml / min / kg). A depuração total do etomidato é aproximadamente 5 vezes maior do que a tiopentona de sódio. Cerca de 2-3% dos medicamentos são excretados inalterados pelos rins, o restante é metabolizado na urina (85%) e na bile (10-13%).

A hipoproteinemia pode causar um aumento na fração livre de etomidato no sangue e aumentar o efeito farmacológico. Com a cirrose do fígado Vdss duplica, mas a depuração não muda, então T1 / 2beta aumenta aproximadamente duas vezes. Com a idade, o volume de distribuição e depuração do etomidato diminui. O mecanismo principal para a rápida cessação do efeito hipnótico do etomidato é a sua redistribuição para outros tecidos menos perfundidos. Portanto, a disfunção hepática não tem um efeito significativo na duração do efeito. A acumulação de drogas é insignificante. O metabolismo intensivo em combinação com as características já enumeradas do etomidato permite que você injete a medicação com doses repetidas ou infusão prolongada.

Imagem eletroencefalográfica

O EEG na anestesia com etomidato se assemelha ao efeito dos barbitúricos. O aumento inicial na amplitude das ondas alfa é substituído pela atividade das ondas-gama. O aprofundamento da anestesia é acompanhado pelo aparecimento periódico de surtos de supressão. Ao contrário do tiopental de sódio, as ondas B não são registradas. Este etomidato provoca um aumento dose-dependente na latência e uma diminuição da amplitude das respostas corticais precoces aos impulsos auditivos. Amplitude e latência do SSEP aumenta, aumentando a confiabilidade de seu monitoramento. A resposta tardia do tronco cerebral não muda. A amplitude do MWP diminui em menor extensão do que o uso de propofol.

Este etomidato provoca um aumento da atividade convulsiva no foco epiléptico e pode provocar convulsões epilépticas. Isso é usado para aprimoramento topográfico de sites sujeitos a remoção operacional. A alta freqüência de movimentos mioclônicos quando se utiliza etomidato não está associada a atividade semelhante à epileptiforme. Supõe-se que a causa pode ser um desequilíbrio nos processos de inibição e excitação na interação talamocortical, a eliminação do efeito inibitório de estruturas subcorticais profundas na atividade motora extrapiramidal.

Este etomidato também reduz a liberação de glutamato e dopamina na zona isquêmica. A ativação dos receptores NMDA está implicada no dano cerebral isquêmico.

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Interação

A falta de efeito analgésico em etomidata determina a necessidade de uso conjunto com outras drogas, principalmente com opióides. Os opióides neutralizam alguns dos efeitos indesejáveis do etomidato (dor após administração, mioclonia), mas os derivados de fentanil retardam a eliminação do etomidato. OBDs também contribuem para reduzir a probabilidade de mioclonia e, ao contrário dos opióides, não aumentam o risco de POND. É possível intensificar os efeitos de drogas anti-hipertensivas quando combinado com etomidato.

A aplicação combinada de etomidato com cetamina por titulação de doses reduz as flutuações na pressão arterial, freqüência cardíaca e pressão de perfusão coronária em pacientes com doença cardíaca isquêmica. A partilha com outros anestésicos intravenosos ou inalatórios, opióides, antipsicóticos, tranqüilizantes altera as características temporais da recuperação para cima. No contexto da ingestão de álcool, a ação do etomidato é potencializada.

Reações especiais

Dor quando administrado

A dor afeta 40-80% dos pacientes com administração de etomidato, dissolvido em propileno glicol (comparável ao diazepam). Após 48-72 horas, pode ocorrer tromboflebite superficial. Tal como acontece com outros medicamentos hipnóticos sedativos (diazepam, propofol), a probabilidade de dor diminui com o uso de veias maiores e administração preliminar de pequenas doses de lidocaína (20-40 mg) ou opióides. A administração intra-arterial acidental do etomidato não é acompanhada por lesões locais ou vasculares.

Sinais de excitação e mioclonia

O uso do etomidato é acompanhado pelo aparecimento de movimentos musculares durante a indução da anestesia, cuja freqüência varia amplamente (de 0 a 70%). A ocorrência de mioclonium é efetivamente prevenida por premedicação, incluindo um DB ou opióides (incluindo tramadol). A pré-medicação também reduz a probabilidade de agitação psicomotriz e delírio pós-operatório, que ocorre com maior freqüência (até 80%) ao usar etomidato do que após a administração de qualquer outro hipnótico considerado in / in. A freqüência de mioclonias, dor após administração e tromboflebite diminuem com a técnica de infusão da administração de etomidato. A tosse e o hipo são observados em cerca de 0-10% dos pacientes.

Com a administração de propofol myoclonus ocorre com menos frequência do que com a administração de etomidato ou metohexital, mas mais frequentemente do que após o tiopental de sódio. Eles são observados brevemente no momento da indução da anestesia ou ao manter a anestesia no fundo da respiração autônoma. A excitação é rara.

Inibição da respiração

O Etomidato raramente causa apneia e inibe ligeiramente a ventilação e a troca de gases.

A apneia com o uso de oxibato de sódio ocorre quando o estágio do sono cirúrgico (a dose do medicamento é de 250-300 mg / kg). Devido ao despertar tardio após intervenções de curto prazo, torna-se necessário manter a permeabilidade das vias aéreas e a ventilação assistiva.

Alterações hemodinâmicas

Etomidato afeta ligeiramente os parâmetros da hemodinâmica.

Reações alérgicas

Ao usar etomidata, as reações alérgicas ocorrem raramente e são limitadas a erupções cutâneas. O fármaco não causa liberação de histamina em pacientes saudáveis ou em pacientes com doenças respiratórias reativas. A freqüência de ocorrência de tosse e hipo é comparável à da indução por metohexital.

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Síndrome pós-operatório de náuseas e vômitos

Tradicionalmente, o etomidato foi considerado um fármaco que muitas vezes causa síndrome de POND. De acordo com estudos anteriores, a incidência desta síndrome foi de 30-40%, o que é duas vezes mais provável do que após o uso de barbitúricos. O compartilhamento com opióides aumentou apenas a probabilidade de POT. No entanto, estudos recentes questionaram a alta emetogenicidade do etomidato.

Reação de despertar

Na anestesia com etomidata, o despertar ocorre mais rapidamente, com uma orientação clara, uma restauração clara da consciência e das funções mentais. Em casos raros, excitação, distúrbios neurológicos e mentais, astenia são possíveis.

Outros efeitos

A infusão contínua de altas doses de etomidato pode levar a um estado hiperosmolar devido ao solvente de propileno glicol (osmolaridade LS é 4640-4800 mOsm / l). Este efeito indesejável é muito menos pronunciado na nova forma de fármaco de etomidato (ainda não registrado na Rússia) com base em triglicerídeos de cadeia média, pelo qual a osmolaridade do fármaco diminuiu para 390 mOsm / l.

Advertências

É necessário considerar os seguintes fatores:

• idade. Com a idade, a duração da ação do etomidato pode aumentar ligeiramente. Em crianças e em pacientes idosos, a dose de indução de etomidato não deve exceder 0,2 mg / kg;
• duração da intervenção. Com o uso prolongado da opressão etomidada da esteroidogênese nas glândulas supra-renais, é possível hipotensão, desequilíbrio eletrolítico e oligúria;
• doenças cardiovasculares concomitantes. Em pacientes com hipovolemia e com administração de grandes doses de indução de etomidato (0,45 mg / kg), a diminuição da pressão arterial pode ser significativa e acompanhada por uma diminuição do CB. Para realizar a cardioversão, o etomidato é preferido do ponto de vista da estabilidade hemodinâmica, mas pode dificultar a avaliação do eletrocardiograma (ECG) na ocorrência de mioclonia;
• doenças concomitantes do sistema respiratório não têm um efeito significativo no regime de dosagem de etomidato;
• doença hepática concomitante. Com a cirrose, o volume de distribuição do etomidato aumenta, e a depuração não muda, então o T1 / 2 pode ser significativamente aumentado;
• As doenças acompanhadas de hipoalbuminemia são a causa de efeitos aumentados do etomidato. GHB pode indiretamente aumentar a diurese;
• Os dados sobre a segurança de etomidata para o feto estão ausentes. As referências simples indicam suas contra-indicações para uso durante a gravidez e a lactação. Para a analgesia no parto, o uso dele é impraticável devido à falta de atividade analgésica;
• patologia intracraniana. Deve-se ter cuidado em usar etomidato em pacientes com história de síndrome convulsiva;
• anestesia em regime ambulatorial. Apesar das excelentes características farmacocinéticas, o uso generalizado de etomidato em condições policlínicas é limitado pela alta freqüência de reações de excitação. O uso conjunto de opióides e DB prolonga o tempo de recuperação. Isso priva os benefícios do etomidat ao usá-lo nos hospitais um dia;

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