Porfiria cutânea tardia: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A porfiria cutânea tardia é uma doença relativamente comum que afeta principalmente a pele. Os íons de ferro desempenham um papel fundamental na patogênese dessa forma de porfiria. Os sintomas clínicos incluem fragilidade e fragilidade da pele e o desenvolvimento de bolhas em áreas da pele expostas ao sol ou hematomas. Observa-se um aumento na doença hepática na população de pacientes com essa forma de porfiria. Os fatores precipitantes incluem exposição excessiva ao sol, consumo de álcool, estrogênios, infecção prévia por hepatite C e possivelmente infecção por HIV; no entanto, medicamentos que não contêm ferro e estrogênios não são perigosos. O diagnóstico é baseado na fluorescência plasmática ou na detecção de porfirinas em exames de urina e fezes. O tratamento envolve a redução do teor de ferro no sangue por meio de flebotomia, administração de cloroquina e aumento da excreção de porfirinas com hidrocloroquina. A prevenção consiste em orientar os pacientes a evitar a luz solar direta sobre a pele, o consumo de álcool e o uso de medicamentos que contenham ferro.

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Causas da Porfiria Cutânea Tardia

A porfiria cutânea tardia (PCT) resulta de uma deficiência genética da uroporfirinogênio descarboxilase. As porfirinas acumulam-se no fígado e são transportadas para a pele, onde causam aumento da fotossensibilidade. Uma diminuição de 50% na atividade da UPGD em pacientes heterozigotos não é suficiente para causar sintomas clínicos de PCT. Outros fatores que interrompem a atividade enzimática devem estar presentes para que os sintomas ocorram. O ferro desempenha um papel fundamental, provavelmente gerando radicais livres de oxigênio que inibem a UPGD pela oxigenação de seu substrato; a hemocromatose é, portanto, um fator de risco significativo. Álcool, estrogênio e infecção viral crônica provavelmente também influenciam as vias patogênicas dessa forma de porfiria, aumentando a atividade dos íons de ferro no fígado. Vários medicamentos que podem desencadear porfiria aguda não são gatilhos para PCT.

A doença hepática é comum na porfiria cutânea tardia e é consequência do acúmulo parcial de porfirina, desenvolvimento de hepatite C infecciosa, hemossiderose concomitante ou abuso de álcool. A cirrose ocorre em menos de 35% dos pacientes e o carcinoma hepatocelular em 7% a 24% (mais comum em homens de meia-idade).

As duas formas conhecidas da doença, tipo 1 e tipo 2, apresentam início semelhante, progressão rápida, os mesmos sintomas e o mesmo tratamento. Outras formas menos comuns também ocorrem. Sua incidência é de aproximadamente 1/10.000.

Na porfiria cutânea tardia tipo 1 (esporádica), a deficiência de descarboxilase que se desenvolve limita-se ao fígado. Este tipo geralmente se manifesta clinicamente na meia-idade ou mais tarde.

Na porfiria cutânea tardia tipo 2 (familiar), a deficiência de descarboxilase em desenvolvimento é hereditária, transmitida de forma autossômica dominante, com penetrância limitada. A deficiência se desenvolve em todas as células, incluindo as hemácias. Suas manifestações clínicas são observadas mais precocemente do que no tipo 1, às vezes desde a infância.

Condições secundárias semelhantes à PCT (pseudoporfiria) podem ocorrer com o uso de alguns medicamentos fotossensibilizadores (p. ex., furosemida, tetraciclinas, ácido pentanoico, sulfonamidas e alguns AINEs). Devido à baixa excreção renal de porfirinas, alguns pacientes são submetidos à hemodiálise crônica e desenvolvem patologia cutânea semelhante à porfiria cutânea tardia (pseudoporfiria da insuficiência renal terminal).

Sintomas de Porfiria Cutânea Tardia

Os pacientes desenvolvem pele mais fina e quebradiça, principalmente nas áreas expostas ao sol. A sensibilidade aumentada da pele à luz diminui: os pacientes nem sempre desenvolvem sintomas característicos quando expostos ao sol.

O pênfigo se desenvolve espontaneamente ou após pequenos traumas. Erosões e ulcerações cutâneas associadas podem ser complicadas por infecção secundária; cicatrizam lentamente, deixando cicatrizes atróficas. A exposição solar às vezes resulta em eritema, edema e coceira. Pode ocorrer hiperemia conjuntival, mas outras membranas mucosas permanecem intactas. Podem surgir áreas de hipopigmentação ou hiperpigmentação, assim como hipertricose facial e alterações pseudoesclerodermoides.

Diagnóstico de porfiria cutânea tardia

Em alguns casos, indivíduos saudáveis desenvolvem afinamento e fragilidade da pele e erupção vesicular, que são indicativos de PCT. Portanto, o diagnóstico diferencial de porfiria aguda com sintomas cutâneos [porfiria variegada (PV) e coproporfiria hereditária (CHP)] é extremamente importante, uma vez que o uso de medicamentos porfirinogênicos em pacientes com PV e CHP pode causar o desenvolvimento de sintomas neuroviscerais. Sintomas neurológicos, psicossomáticos ou abdominais de etiologia desconhecida previamente observados podem ser indicativos de porfiria aguda. Além disso, deve-se ter em mente o histórico do paciente de uso de substâncias químicas que podem causar sintomas de pseudoporfiria.

Embora todas as porfirias que causam lesões cutâneas apresentem níveis plasmáticos elevados de porfirina, níveis elevados de uroporfirina e heptacarboxilporfirina urinárias e isocoproporfirina fecal corroboram a PCT. Os níveis urinários do precursor da porfirina, porfobilinogênio (PBG) e, geralmente, do ácido 5-aminolevulínico (ALA) são normais na PCT. A atividade da UPGD nos eritrócitos também é normal na PCT tipo 1, mas está elevada na tipo 2.

Devido ao fato de que o desenvolvimento concomitante de hepatite C infecciosa é característico desta patologia e os sintomas clínicos da hepatite são suavizados ou não determinados, é necessário determinar marcadores séricos para hepatite C (ver p. 292).

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Tratamento e prevenção da porfiria cutânea tardia

Existem duas abordagens terapêuticas diferentes: diminuir os estoques de ferro no corpo e aumentar a excreção de porfirinas. Essas duas abordagens de tratamento podem ser combinadas.

A depleção de ferro por flebotomia e sangria geralmente é eficaz. O paciente perde cerca de 0,5 litro de sangue a cada 2 semanas. Quando o nível sérico de ferro cai ligeiramente abaixo do normal, a flebotomia é interrompida. Geralmente, são necessários apenas 5 a 6 tratamentos. Os níveis de porfirina na urina e no plasma diminuem gradualmente ao longo do tratamento, seguidos por uma diminuição paralela do ferro sérico. A pele eventualmente retorna ao normal. Após a remissão, uma nova flebotomia é necessária apenas em caso de recidiva da doença.

Baixas doses de cloroquina e hidrocloroquina (100 a 125 mg por via oral duas vezes por semana) ajudam a remover o excesso de porfirinas do fígado, aumentando a excreção. Altas doses podem causar danos hepáticos transitórios e agravamento da porfiria. Quando a remissão é alcançada, o tratamento é interrompido.

O uso de cloroquina e hidrocloroquina não é eficaz em casos de patologia renal grave. A flebotomia geralmente é contraindicada neste caso, visto que se desenvolve anemia secundária. No entanto, a eritropoetina recombinante mobiliza o excesso de ferro e reduz a gravidade da anemia, o que é suficiente para ainda utilizar a flebotomia como método de tratamento.

Os pacientes devem evitar a exposição ao sol; tentar escolher chapéus e roupas com melhores propriedades de proteção solar e usar protetores solares de zinco ou titânio (óxido de titânio). Protetores convencionais que bloqueiam apenas os raios UV são ineficazes, mas protetores que absorvem UV e contêm dibenzilmetano podem ajudar a proteger os pacientes até certo ponto. O álcool deve ser rigorosamente evitado, mas a terapia com estrogênio pode ser retomada com sucesso após a remissão da doença.