Protoporfiria eritropoiética: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Manifestações clínicas características da protoporfiria eritropoiética podem se desenvolver em recém-nascidos na forma de queimaduras na pele, mesmo após curta exposição solar. O desenvolvimento de colelitíase é típico em idades mais avançadas, à medida que a doença progride, e insuficiência hepática aguda se desenvolve em aproximadamente 10% dos pacientes. O diagnóstico é baseado nos sintomas clínicos e no aumento dos níveis de protoporfirina nos eritrócitos e no plasma sanguíneo. O tratamento consiste na prescrição de betacaroteno e na proteção da pele contra a luz solar direta.

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Causas da protoporfiria eritropoiética

A protoporfiria eritropoiética resulta de uma deficiência da enzima ferroquelatase no tecido eritroide. As protoporfirinas fototóxicas acumulam-se na medula óssea e nos glóbulos vermelhos, entram no plasma e são depositadas na pele ou excretadas pelo fígado na bile e nas fezes. A excreção de protoporfirina biliar em grandes quantidades pode contribuir para a formação de cálculos biliares. Essas moléculas citotóxicas às vezes danificam o trato hepatobiliar, resultando no acúmulo de protoporfirina no fígado, levando à insuficiência hepática aguda (IFA); as manifestações clínicas da insuficiência renal aguda podem progredir para sintomas agudos em poucos dias.

A herança é autossômica dominante, mas as manifestações clínicas são observadas apenas em pacientes que apresentam o gene EPP defeituoso e um alelo incomum e com mau funcionamento (mas, de resto, normal) de pacientes saudáveis. A prevalência da patologia é de 5/1.000.000.

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Sintomas de protoporfiria eritropoiética

A gravidade da patologia em desenvolvimento varia mesmo entre pacientes da mesma família. Geralmente, recém-nascidos ou crianças pequenas choram por horas após uma curta exposição ao sol, sem parar. No entanto, geralmente não apresentam sintomas cutâneos e a criança não consegue descrever seus sintomas, de modo que a protoporfiria eritropoiética frequentemente passa despercebida.

Se a doença não for diagnosticada, a protoporfiria eritropoiética latente pode causar problemas psicossociais na família, pois a criança inexplicavelmente se recusa a sair de casa. A dor pode ser tão intensa que pode fazer com que os pacientes fiquem nervosos, tensos, agressivos ou até mesmo se sintam alienados dos outros ou tentem suicídio. Na infância, podem se formar crostas na pele ao redor dos lábios e no dorso das mãos após exposição prolongada ao sol. Bolhas e cicatrizes de queimadura não se desenvolvem. Se os pacientes negligenciarem cronicamente a proteção da pele, podem desenvolver pele áspera, espessada e com aparência animalesca, especialmente ao redor das articulações. Estrias periorais (boca de carpa) podem se desenvolver. A excreção de grandes quantidades de protoporfirina na bile pode causar colestase, que pode resultar em cirrose nodular e insuficiência hepática aguda em 10% ou mais dos pacientes; os sintomas incluem icterícia, mal-estar, dor abdominal superior (no hipocôndrio direito) e aumento difuso do fígado.

Diagnóstico de protoporfiria eritropoiética

A protoporfiria eritropoiética deve ser suspeitada em crianças ou adultos com fotossensibilidade cutânea dolorosa, mas sem histórico de bolhas ou cicatrizes de queimaduras. Geralmente, não há histórico familiar. O diagnóstico é confirmado pela descoberta de níveis elevados de protoporfirina nos glóbulos vermelhos e no plasma. Marcadores genéticos que predispõem ao desenvolvimento de complicações colestáticas foram identificados.

A triagem de potenciais portadores do gene anormal entre os familiares do paciente demonstra aumento do teor de protoporfirina nos glóbulos vermelhos e diminuição da atividade da ferroquelatase (ao examinar linfócitos) ou testes genéticos no caso de uma mutação genética identificada em casos típicos. A predisposição dos portadores a manifestações cutâneas da doença é reconhecida pela detecção de um alelo da ferroquelatase com mau funcionamento.

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Tratamento da protoporfiria eritropoiética

Os sintomas agudos são aliviados com a prescrição de banhos frios, compressas úmidas e analgésicos. É de extrema importância consultar o paciente regularmente com o médico, receber dele as recomendações necessárias, folhetos informativos, discutir sua condição em conjunto (com o médico) e ter a possibilidade de receber as consultas necessárias sobre a realização de análises genéticas sob a supervisão de um especialista.

Os pacientes devem evitar a exposição ao sol, usar protetores solares escuros com dióxido de titânio ou óxido de zinco e protetores com absorção de UV (como os que contêm dibenzilmetano), que podem ajudar a proteger a pele até certo ponto. Os pacientes devem evitar o consumo de álcool e o jejum quando houver aumento na produção de hemácias e quando os níveis de protoporfirina estiverem elevados. Medicamentos que desencadeiam porfiria aguda não são contraindicados.

A administração de betacaroteno na dose de 120 a 180 mg por via oral, uma vez ao dia, para crianças, ou 300 mg, uma vez ao dia, para adultos, causa o aparecimento de uma cor amarela clara protetora da pele e neutraliza os radicais tóxicos presentes nela, que causam o desenvolvimento de sintomas cutâneos. Outro antioxidante, a cisteína, também pode ajudar a reduzir a fotossensibilidade. O aparecimento de uma cor marrom protetora da pele com deposição local de di-hidroxiacetona-3 é o principal efeito, cosmeticamente mais preferível ao tom amarelado obtido com o uso de betacaroteno.

Se as medidas acima forem ineficazes (p. ex., com aumento da fotossensibilidade, aumento das concentrações de porfirina, icterícia progressiva), o tratamento envolve hipertransfusão (isto é, níveis de hemoglobina acima do normal) de hemácias, o que ajudará a reduzir a produção de hemácias contendo porfirina. A administração de ácidos biliares facilita a excreção biliar de protoporfirina. A administração oral de colestiramina ou carvão ativado pode interromper a circulação intra-hepática, o que resulta em aumento da excreção de porfirina nas fezes. Se ocorrer insuficiência hepática grave, pode ser necessário um transplante de fígado.