Sintomas de lesões do lobo frontal

Paralisia e paresia centrais ocorrem quando os focos estão localizados no giro pré-central. A representação somática das funções motoras corresponde aproximadamente à da sensibilidade cutânea no giro pós-central. Devido à grande extensão do giro pré-central, processos patológicos focais (vasculares, tumorais, traumáticos, etc.) geralmente o afetam parcialmente, em vez de totalmente. A localização de um foco patológico na superfície externa causa principalmente paresia do membro superior, músculos faciais e língua (paresia linguofaciobraquial), e na superfície medial do giro - principalmente paresia do pé (monoparesia central). Paresia do olhar na direção oposta está associada a lesão na parte posterior do giro frontal médio ("o paciente olha para a lesão"). Menos frequentemente, com focos corticais, observa-se paresia do olhar no plano vertical.

Os distúrbios extrapiramidais em lesões do lobo frontal são muito diversos. A hipocinesia, como um elemento do parkinsonismo, é caracterizada por diminuição da iniciativa motora e da assincronia (motivação limitada para ações voluntárias). Menos frequentemente, a hipercinesia ocorre em lesões do lobo frontal, geralmente durante movimentos voluntários. Rigidez muscular também é possível (mais frequentemente em focos profundos).

Outros sintomas extrapiramidais são fenômenos de preensão – preensão automática involuntária de objetos colocados na palma da mão (reflexo de Janiszewski-Bechterew) ou (o que é observado com menos frequência) um desejo obsessivo de agarrar um objeto que aparece diante dos olhos. É evidente que, no primeiro caso, a razão para o ato motor involuntário é o impacto na pele e nos receptores cinestésicos; no segundo, estímulos visuais associados às funções dos lobos occipitais.

Quando os lobos frontais são afetados, os reflexos do automatismo oral são ativados. É possível evocar os reflexos da probóscide e do queixo palmar (Marinescu-Radovići), menos frequentemente os reflexos nasolabial (Astvatsaturova) e oral distante (Karchikyan). Às vezes, o sintoma de "buldogue" (sintoma de Yaniszewski) é encontrado – em resposta ao toque dos lábios ou da mucosa da cavidade oral com algum objeto, o paciente aperta convulsivamente os maxilares.

Em caso de lesão das partes anteriores dos lobos frontais com ausência de paresia dos membros e músculos faciais, pode-se notar uma assimetria na inervação dos músculos faciais durante as reações emocionais do paciente – a chamada “paresia mímica dos músculos faciais”, que é explicada pela ruptura das conexões entre o lobo frontal e o tálamo.

Outro sinal de patologia frontal é o sintoma de contraintenção ou resistência, que surge quando o processo patológico se localiza nas partes extrapiramidais dos lobos frontais. Durante os movimentos passivos, ocorre tensão involuntária dos músculos antagonistas, o que cria a impressão de resistência consciente do paciente às ações do examinador. Um exemplo particular desse fenômeno é o sintoma de fechamento das pálpebras (sintoma de Kokhanovsky) - tensão involuntária do músculo orbicular do olho com o fechamento das pálpebras quando o examinador tenta levantar passivamente a pálpebra superior do paciente. Geralmente é observado no lado do foco patológico no lobo frontal. A mesma contração involuntária dos músculos occipitais durante a inclinação passiva da cabeça ou a extensão do membro inferior na articulação do joelho pode criar uma falsa impressão da presença de um complexo de sintomas meníngeos no paciente.

A conexão dos lobos frontais com os sistemas cerebelares (trato fronto-pontocerebelar) explica o fato de que, quando eles são danificados, ocorrem distúrbios da coordenação dos movimentos (ataxia frontal), que se manifesta principalmente pela ataxia troncular, incapacidade de ficar em pé e andar (astasia-abasia) com desvio do corpo para o lado oposto à lesão.

O córtex frontal é um vasto campo do analisador cinestésico; portanto, danos aos lobos frontais, especialmente às zonas pré-motoras, podem causar apraxia frontal, caracterizada pela incompletude das ações. A apraxia frontal ocorre devido à violação do programa de ações complexas (perda de sua finalidade). Danos à porção posterior do giro frontal inferior do hemisfério dominante levam ao desenvolvimento de afasia motora, e danos à porção posterior do giro frontal médio levam à agrafia "isolada".

Alterações nas esferas comportamental e psíquica são muito peculiares. São chamadas de "psique frontal". Em psiquiatria, essa síndrome é chamada de apático-abúlica: os pacientes parecem indiferentes ao ambiente, com o desejo de realizar ações voluntárias (motivação) reduzido. Ao mesmo tempo, quase não há críticas às suas ações: os pacientes são propensos a piadas sem graça (moria) e frequentemente se mostram bem-humorados, mesmo em estado grave (euforia). Esses transtornos mentais podem estar associados à desordem (uma manifestação da apraxia frontal).

Os sintomas de irritação do lobo frontal manifestam-se por crises epilépticas. São variados e dependem da localização dos focos de irritação.

As crises focais jacksonianas ocorrem como resultado da irritação de áreas individuais do giro pré-central. Limitam-se a crises clônicas e tônico-clônicas unilaterais no lado oposto, nos músculos faciais, membros superiores ou inferiores, mas podem posteriormente se generalizar e evoluir para uma crise geral com perda de consciência. Quando a parte tegmentar do giro frontal inferior é irritada, ocorrem ataques de movimentos rítmicos de mastigação, estalos, lambidas, deglutição, etc. (epilepsia opercular).

Crises adversas são giros convulsivos repentinos da cabeça, dos olhos e de todo o corpo na direção oposta ao foco patológico. A crise pode terminar com uma crise epiléptica generalizada. Crises adversas indicam a localização de focos epilépticos nas partes extrapiramidais do lobo frontal (partes posteriores do giro frontal médio - campos 6 e 8). Deve-se notar que virar a cabeça e os olhos para os lados é um sintoma muito comum de convulsões e indica a presença de focos no hemisfério oposto. Quando o córtex é destruído nessa zona, a cabeça gira na direção do local do foco.

Crises convulsivas generalizadas (epilépticas) sem sintomas focais visíveis ocorrem quando os polos dos lobos frontais são afetados; manifestam-se por perda súbita de consciência, espasmos musculares em ambos os lados do corpo; mordedura da língua, formação de espuma na boca e micção involuntária são frequentemente observados. Em alguns casos, é possível determinar o componente focal da lesão no período pós-crise, em particular, paresia temporária dos membros do lado oposto (paralisia de Todd). O exame eletroencefalográfico pode revelar assimetria inter-hemisférica.

Ataques de automatismo frontal são transtornos mentais paroxísticos complexos, transtornos comportamentais, nos quais os pacientes, inconscientemente, desmotivadamente e automaticamente, realizam ações coordenadas que podem ser perigosas para os outros (incêndio criminoso, assassinato).

Outro tipo de distúrbio paroxístico com lesões no lobo frontal são crises epilépticas leves com perda súbita de consciência por um período muito curto. A fala do paciente é interrompida, objetos caem de suas mãos e, com menos frequência, observa-se a continuação do movimento iniciado (por exemplo, caminhar) ou hipercinesia (mais frequentemente mioclonia). Essa perda de consciência de curto prazo é explicada pelas estreitas conexões dos lobos frontais com as estruturas medianas do cérebro (subcortical e tronco cerebral).

Quando a base do lobo frontal é afetada, desenvolvem-se anosmia homolateral (hiposmia), ambliopia, amaurose e síndrome de Kennedy (atrofia da papila do nervo óptico no lado da lesão e congestão no fundo do olho no lado oposto).

Os sintomas descritos mostram que, quando os lobos frontais são afetados, observam-se principalmente distúrbios de movimento e comportamento. Distúrbios vegetativos-viscerais (vasomotores, respiratórios, urinários) também são encontrados, especialmente com lesões nas partes mediais dos lobos frontais.

Síndromes de dano local dos lobos frontais

I. Giro pré-central (área motora 4)

1. Área facial (dano unilateral - distúrbio transitório, bilateral - permanente)
   • Disartria
   • Disfagia
2. Área do braço
   • Fraqueza contralateral, estranheza, espasticidade
3. Região da perna (lóbulo paracentral)
   • Fraqueza contralateral
   • Apraxia da marcha
   • Incontinência urinária (longa duração com lesões bilaterais)

II. Secções mediais (F1, giro cingulado)

1. Acinesia (mutismo acinético bilateral)
2. Perseverações
3. Reflexo de preensão na mão e no pé
4. Síndrome da mão alienígena
5. Afasia motora transcortical
6. Dificuldade em iniciar movimentos do braço contralateral (pode exigir assistência médica)
7. Apraxia ideomotora bilateral

III. Divisões laterais, área pré-motora

1. Giro frontal médio (F2)
   • Comprometimento dos movimentos sacádicos contralaterais
   • Agrafia pura (hemisfério dominante)
   • Fraqueza contralateral dos músculos do ombro (principalmente abdução e elevação do braço) e da coxa, além de apraxia dos membros.
2. Hemisfério dominante F2. Afasia motora

IV. Polo frontal, região orbitofrontal (pré-frontal)

1. Apatia, indiferença
2. Reduzindo críticas
3. Deterioração do comportamento direcionado a objetivos
4. Impotência
5. Tolice (moria), desinibição
6. Síndrome de Dependência Ambiental
7. Apraxia da fala

V. Fenômenos epilépticos característicos da localização frontal do foco epiléptico.

VI. Danos ao corpo caloso (síndromes calosas)

1. Insuficiência de transferência cinestésica inter-hemisférica
   • Incapacidade de imitar a posição do braço contralateral
   • Apraxia da mão esquerda
   • Agrafia da mão esquerda
   • Apraxia construcional da mão direita
   • Conflito intermanual (síndrome da mão alienígena)
2. Tendência a confabular e dar explicações incomuns para o comportamento da mão esquerda
3. Dupla hemianopsia.

A manifestação mais comum da disfunção frontal é um defeito na capacidade de organizar atos cognitivos e comportamentais em andamento. As funções motoras podem ser prejudicadas tanto na direção da hipercinesia (hiperatividade motora), com aumento da distração por estímulos externos, quanto na forma de hipocinesia. A hipocinesia frontal se manifesta por diminuição da espontaneidade, perda de iniciativa, reações lentas, apatia e diminuição da expressão facial. Em casos extremos, desenvolve-se mutismo acinético. É causado por lesão bilateral nas partes frontal medial inferior e anterior do giro cingulado (interrupção das conexões do córtex frontal com o diencefalônio e a formação reticular ativadora ascendente).

Os sinais característicos incluem dificuldade para manter a atenção, aparecimento de perseverações e estereotipias, comportamento compulsivo-imitativo, lentidão mental e enfraquecimento da memória e da atenção. A desatenção unilateral, que afeta as funções motoras e sensoriais, mais frequentemente observada em lesões parietais, também pode ser observada após lesões nas áreas suplementares (motoras adicionais) e cinguladas (cinturão). Amnésia global foi descrita em lesões maciças nas partes mediais do lobo frontal.

Também é característica a acentuação de traços de personalidade pré-mórbidos, frequentemente o aparecimento de transtornos depressivos, especialmente após lesões nas seções anteriores do lado esquerdo. Tipicamente, há diminuição da crítica, hipossexualidade ou, inversamente, hipersexualidade, exibicionismo, tolice, comportamento pueril, desinibição e moria. Um aumento do humor na forma de euforia é mais comum em lesões do lado direito do que no lado esquerdo. Nesses casos, sintomas semelhantes aos da moria são acompanhados por um humor elevado, combinado com excitação motora, descuido, tendência a piadas grosseiras e sem graça e atos imorais. Desleixo e desleixo do paciente são típicos (micção na enfermaria, no chão, na cama).

Outras manifestações incluem alterações no apetite (especialmente bulimia) e polidipsia, distúrbios da marcha na forma de apraxia da marcha ou marcha “marche a petite pas” (andar com passos curtos e arrastados).

Giro pré-central (área motora 4)

Graus variados de paresia motora no braço podem ser observados com lesões frontais posteriores, bem como distúrbios da fala com danos nessas áreas no hemisfério esquerdo. Disartria e disfagia com danos unilaterais são frequentemente transitórias; com danos bilaterais, são permanentes. O comprometimento da função motora na perna é típico de danos no lobo paracentral (fraqueza contralateral ou apraxia da marcha). Para a mesma localização, a incontinência urinária é típica (de longo prazo com danos bilaterais).

Regiões mediais (F1, giro cingulado)

A chamada "síndrome do mutismo acinético anterior" é característica de lesões nas partes mediais do lobo frontal, em contraste com a síndrome semelhante "posterior" (ou mesencefálica). No caso de uma síndrome incompleta, ocorre "acinesia frontal". Danos nas partes mediais são por vezes acompanhados por comprometimento da consciência, estados oniroides e comprometimento da memória. Podem ocorrer perseverações motoras, bem como um reflexo de preensão na mão e seu análogo na perna. Crises de "arqueamento" foram descritas, bem como um fenômeno incomum como a síndrome da mão alheia (uma sensação de alienação do membro superior e atividade motora involuntária nele). Esta última síndrome também foi descrita em lesões do corpo caloso (menos frequentemente - em outras localizações). Afasia motora transcortical (descrita apenas em lesões frontais) e apraxia ideomotora bilateral podem se desenvolver.

Divisões laterais, área pré-motora

Uma lesão das seções posteriores do segundo giro frontal causa paralisia do olhar na direção oposta à lesão (o paciente "olha para a lesão"). Lesões menos graves resultam em piora dos movimentos sacádicos contralaterais. No hemisfério esquerdo, próximo a essa zona, há uma área (o pré-motor superior), cuja lesão causa agrafia isolada ("agrafia pura" não associada à afasia motora). Um paciente com agrafia é incapaz de escrever letras isoladas; uma lesão leve nessa área pode se manifestar apenas por um aumento na frequência de erros ortográficos. Em geral, a agrafia também pode se desenvolver com lesões locais dos lobos temporal e parietal esquerdos, especialmente próximo à fissura de Sylvius, bem como com o envolvimento dos gânglios da base à esquerda.

Danos à parte posterior do terceiro giro frontal na área de Broca causam afasia motora. A afasia motora incompleta é caracterizada por diminuição da iniciativa da fala, parafasia e agramatismo.

Polo frontal, córtex orbitofrontal

Danos nessas áreas são caracterizados por apatia, indiferença, aspontaneidade, bem como desinibição mental, diminuição do pensamento crítico, tolice (moria), distúrbios de comportamento proposital e dependência do ambiente imediato. Pode ocorrer impotência. Apraxia oral e manual são muito típicas de danos nas áreas anteriores esquerdas. Quando a superfície orbital do cérebro está envolvida (p. ex., meningioma), anosmia unilateral ou atrofia unilateral do nervo óptico podem ser observadas. A síndrome de Foster-Kennedy é ocasionalmente observada (diminuição do olfato e da visão em um lado e papila estagnada no lado oposto).

Danos ao corpo caloso, especialmente suas partes anteriores, separando os lobos frontais, são acompanhados por síndromes específicas de apraxia, agrafia (principalmente na mão esquerda não dominante) e outras síndromes mais raras (veja abaixo a seção “Danos ao corpo caloso”).

As síndromes neurológicas acima podem ser resumidas da seguinte forma:

Qualquer lobo frontal (direito ou esquerdo).

1. Paresia contralateral ou incoordenação do braço ou perna.
2. Apraxia cinética nas partes proximais da mão contralateral (lesão da área pré-motora).
3. Reflexo de preensão (área motora suplementar contralateral).
4. Diminuição da atividade dos músculos faciais em movimentos voluntários e emocionais.
5. Negligência oculomotora contralateral durante movimentos voluntários do olhar.
6. Hemi-desatenção.
7. Perseverações e torpor mental.
8. Comprometimento cognitivo.
9. Perturbações emocionais (aspontaneidade, diminuição da iniciativa, embotamento afetivo, labilidade.
10. Discriminação olfativa de odores prejudicada.

Lobo frontal não dominante (direito).

1. Instabilidade da esfera motora (programa motor): o que é designado na literatura estrangeira pelo termo “impersistência motora”, que não tem uma tradução geralmente aceita para o russo.
2. Percepção (compreensão) inadequada do humor.
3. Perturbações no fluxo do pensamento e da fala.

Lobo frontal dominante (esquerdo).

1. Afasia motora, afasia motora transcortical.
2. Apraxia oral, apraxia dos membros com compreensão preservada dos gestos.
3. Fluência prejudicada da fala e dos gestos.

Ambos os lobos frontais (dano simultâneo em ambos os lobos frontais).

1. Mutismo acinético.
2. Problemas com coordenação bimanual.
3. Aspontaneidade.
4. Apraxia da marcha.
5. Incontinência urinária.
6. Perseverações.
7. Comprometimento cognitivo.
8. Comprometimento da memória.
9. Distúrbios emocionais.

Fenômenos epilépticos característicos da localização frontal do foco epiléptico

As síndromes de irritação do lobo frontal dependem de sua localização. Por exemplo, a estimulação do campo de Brodmann 8 causa desvio dos olhos e da cabeça para o lado.

Descargas epilépticas no córtex pré-frontal tendem a se generalizar rapidamente para uma crise epiléptica do tipo grande mal. Se a descarga epiléptica se estender para a área 8, um componente versivo da crise pode ser observado antes da generalização secundária.

Muitos pacientes com crises parciais complexas têm origem frontal em vez de temporal. Estas últimas são geralmente mais curtas (frequentemente 3-4 segundos) e mais frequentes (até 40 por dia); há preservação parcial da consciência; os pacientes saem da crise sem um estado de confusão; automatismos característicos são típicos: esfregar as mãos e golpes, estalar os dedos, movimentos de arrastar as pernas ou empurrá-las; acenos de cabeça; encolhimento de ombros; automatismos sexuais (manipulação dos genitais, empurrões da região pélvica, etc.); vocalização. Os fenômenos vocais incluem xingamentos, gritos, risos, bem como sons inarticulados mais simples. A respiração pode ser irregular ou anormalmente profunda. Em crises originárias da região pré-frontal medial, nota-se uma tendência ao desenvolvimento leve de estado epiléptico.

Manifestações ictais incomuns podem causar sobrediagnósticos errôneos de pseudocrises (as chamadas "pseudo-pseudocrises" epilépticas, crises de "saudação", etc.). Como a maioria dessas crises se origina no córtex medial (área suplementar) ou orbital, o EEG de rotina do couro cabeludo frequentemente não detecta nenhuma atividade epiléptica. As crises frontais se desenvolvem mais facilmente durante o sono do que outros tipos de crises epilépticas.

Foram descritos os seguintes fenômenos epilépticos específicos de origem frontal:

Área motora primária.

1. Espasmos clônicos focais (espasmos), mais frequentemente observados no braço contralateral do que no rosto ou na perna.
2. Parada da fala ou vocalização simples (com ou sem salivação).
3. Marcha Motorizada Jackson.
4. Sintomas somatossensoriais.
5. Generalização secundária (transição para uma crise tônico-clônica generalizada).

Área pré-motora.

1. Movimentos tônicos simples dos músculos axiais e adjacentes com movimentos versivos da cabeça e dos olhos para um lado
2. A generalização secundária é típica.

Área motora suplementar.

1. Elevação tônica do braço e ombro contralateral com flexão da articulação do cotovelo.
2. Virar a cabeça e os olhos em direção à mão levantada.
3. Parada da fala ou vocalização simples.
4. Interromper a atividade motora atual.

Giro cingulado.

1. Transtornos afetivos.
2. Automatismos ou comportamento sexual.
3. Distúrbios vegetativos.
4. Incontinência urinária.

Região fronto-orbital.

1. Automatismos.
2. Alucinações ou ilusões olfativas.
3. Distúrbios vegetativos.
4. Generalização secundária.

Região pré-frontal.

1. Crises parciais complexas: convulsões frequentes e breves com vocalização, atividade bimanual, automatismos sexuais e confusão pós-ictal mínima.
2. Generalização secundária frequente.
3. Pensamento forçado.
4. Movimentos aversivos da cabeça e dos olhos ou movimentos corporais contraversivos.
5. Espasmos e quedas axiais clônicas do paciente.
6. Sinais vegetativos.

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Lesões do corpo caloso (síndromes calosas)

Danos ao corpo caloso levam à interrupção dos processos de interação entre os hemisférios, à desintegração (desconexão) de sua atividade articular. Doenças como trauma, infarto cerebral ou tumor (menos frequentemente - esclerose múltipla, leucodistrofia, dano por radiação, derivação ventricular, agenesia do corpo caloso), que afetam o corpo caloso, geralmente envolvem conexões inter-hemisféricas das seções médias dos lobos frontal, parietal ou occipital. A interrupção das conexões inter-hemisféricas por si só quase não tem efeito na vida cotidiana, mas é detectada ao realizar certos testes. Nesse caso, a incapacidade de imitar a posição de uma mão com a outra (contralateral) é revelada devido ao fato de que a informação cinestésica não é transferida de um hemisfério para o outro. Pela mesma razão, os pacientes são incapazes de nomear um objeto que sentem com a mão esquerda (anomia tátil); eles têm agrafia na mão esquerda; Eles não conseguem copiar com a mão direita os movimentos realizados pela esquerda (apraxia construtiva na mão direita). Às vezes, desenvolve-se um "conflito intermanual" (a síndrome da "mão estranha"), quando movimentos descontrolados da mão esquerda são iniciados por movimentos voluntários da mão direita; o fenômeno da "hemianopsia dupla" e outros distúrbios também foram descritos.

Talvez o fenômeno de maior significado clínico seja o da "mão alheia", que pode resultar de uma lesão combinada do nervo caloso e do nervo frontal medial. Menos frequentemente, essa síndrome ocorre com lesão parietal (geralmente no quadro de manifestações paroxísticas de uma crise epiléptica). Essa síndrome é caracterizada por uma sensação de alheamento ou mesmo hostilidade em uma das mãos, com atividade motora involuntária, diferente de qualquer outra forma conhecida de distúrbio do movimento. A mão afetada parece "viver sua própria vida independente", observando-se nela atividade motora involuntária, semelhante a movimentos voluntários intencionais (palpação, preensão e até mesmo ações autoagressivas), o que causa estresse constante nesses pacientes. Uma situação típica também ocorre quando, durante movimentos involuntários, a mão sadia "segura" a doente. A mão às vezes é personificada por uma força alienígena hostil, incontrolável, "má e desobediente".

A síndrome da mão alienígena foi descrita em infartos vasculares, degeneração corticobasal, doença de Creutzfeldt-Jakob e alguns processos atróficos (doença de Alzheimer).

Uma síndrome rara de lesão da parte central das seções anteriores do corpo caloso é a síndrome de Marchiafava-Beñami, que está relacionada a danos ao sistema nervoso induzidos pelo álcool. Pacientes que sofrem de alcoolismo grave relatam em sua anamnese uma síndrome periódica de abstinência alcoólica com tremores, crises epilépticas e delirium tremens. Alguns deles desenvolvem demência grave. Disartria, sintomas piramidais e extrapiramidais, apraxia e afasia são característicos. No último estágio, os pacientes entram em coma profundo. O diagnóstico é feito durante a vida muito raramente.

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