Periarterite nodosa

Uma patologia rara – a periarterite nodosa – é acompanhada por danos aos vasos arteriais de médio e pequeno calibre. Nas paredes vasculares, ocorrem processos de desorganização do tecido conjuntivo, infiltração inflamatória e alterações escleróticas, resultando no aparecimento de aneurismas bem definidos. [ 1 ]

Outros nomes para a doença: poliarterite, arterite necrótica, panarterite.

Epidemiologia

A periarterite nodular é uma patologia sistêmica, vasculite necrosante, que afeta os vasos arteriais de médio e pequeno calibre, do tipo muscular. Na maioria das vezes, a doença se espalha para a pele, rins, músculos, articulações, sistema nervoso periférico, trato digestivo e outros órgãos, e menos frequentemente para os pulmões. A patologia geralmente se manifesta inicialmente com sintomas gerais (febre, piora geral da saúde), seguidos de sinais mais específicos.

Os métodos mais comuns para diagnosticar a doença são a biópsia e a arteriografia.

Os medicamentos mais aceitáveis para tratamento são glicocorticoides e imunossupressores.

A incidência de periarterite nodosa é de dois a trinta casos por 1 milhão de pacientes.

A idade média dos afetados é de 45 a 60 anos. Os homens são mais frequentemente afetados (6:1). Nas mulheres, a doença costuma ocorrer de acordo com o tipo asmático, com desenvolvimento de asma brônquica e hipereosinofilia.

Em aproximadamente 20% dos casos de periarterite nodosa diagnosticada, os pacientes são portadores de hepatite (B ou C). [ 2 ], [ 3 ]

Causas periarterite nodosa

Os cientistas ainda não descobriram uma causa clara para o desenvolvimento da periarterite nodular. No entanto, os seguintes principais desencadeadores da doença foram identificados:

• reação à ingestão de medicamentos;
• persistência da infecção viral (hepatite B).

Especialistas compilaram uma lista bastante impressionante de medicamentos envolvidos no desenvolvimento da periarterite nodular. Entre esses medicamentos estão:

• antibióticos beta-lactâmicos;
• medicamentos macrolídeos;
• medicamentos sulfonamidas;
• quinolonas;
• agentes antivirais;
• soros e vacinas;
• inibidores seletivos da recaptação da serotonina (fluoxetina);
• anticonvulsivantes (Fenitoína);
• Levodopa e Carbidopa;
• tiazidas e diuréticos de alça;
• Hidralazina, Propiltiouracil, Minociclina, etc.

Um em cada três ou quatro pacientes com periarterite nodosa apresentava antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) ou imunocomplexos com ele. Outros antígenos da hepatite B (HBeAg) e anticorpos contra o antígeno HBcAg, formados durante a replicação viral, também foram detectados. Vale ressaltar que a incidência de periarterite nodosa na França diminuiu significativamente nas últimas décadas devido à ampla vacinação contra a hepatite B.

Além disso, aproximadamente um em cada dez pacientes é portador do vírus da hepatite C, mas os detalhes da relação ainda não foram comprovados pelos cientistas. Outras infecções virais também estão "sob suspeita": vírus da imunodeficiência humana (HIV), citomegalovírus, vírus da rubéola e vírus Epstein-Barr, vírus linfotrópico T tipo I, parvovírus B-19, etc.

Há todos os motivos para acreditar que a vacinação contra hepatite B e gripe esteja envolvida no desenvolvimento da periarterite nodosa.

Um fator adicional suspeito é a predisposição genética, que também requer evidências e estudos adicionais. [ 4 ]

Fatores de risco

A periarterite nodular é uma doença pouco compreendida, mas os especialistas já a consideram polietiológica, visto que diversas causas e fatores podem estar envolvidos em seu desenvolvimento. Frequentemente, encontra-se uma associação com infecções focais: estreptocócicas, estafilocócicas, micobacterianas, fúngicas, virais, etc. Um papel significativo é desempenhado pela hipersensibilidade humana a certos medicamentos – por exemplo, antibióticos e sulfonamidas. No entanto, em muitos casos, mesmo com diagnósticos cuidadosos, o fator etiológico não pode ser identificado.

Aqui estão os fatores de risco que os médicos conhecem hoje:

• faixa etária acima de 45 anos, bem como crianças de 0 a 7 anos (fator genético);
• mudanças bruscas de temperatura, hipotermia;
• exposição excessiva à radiação ultravioleta, bronzeamento excessivo;
• estresse físico e mental excessivo;
• quaisquer efeitos prejudiciais, incluindo lesões ou intervenções cirúrgicas;
• hepatite e outras doenças do fígado;
• distúrbios metabólicos, diabetes mellitus;
• hipertensão;
• introdução de vacinas e persistência de HbsAg no soro sanguíneo.

Patogênese

A patogênese da ocorrência de periarterite nodular consiste na formação de uma resposta hiperalérgica do corpo à influência de fatores etiológicos, no desenvolvimento de uma reação autoimune do tipo antígeno-anticorpo (em particular, às paredes dos vasos sanguíneos), na formação de complexos imunes.

Como as células endoteliais são equipadas com receptores para o fragmento Fc da IgG com a primeira fração do complemento Clq, os mecanismos de interação entre os imunocomplexos e as paredes vasculares são facilitados. Observa-se a deposição de imunocomplexos nas paredes vasculares, o que acarreta o desenvolvimento de um processo inflamatório imunológico.

Os complexos imunes formados estimulam o complemento, o que leva a danos nas paredes e à formação de componentes quimiotáticos que atraem neutrófilos para a área danificada. [ 5 ]

Os neutrófilos desempenham uma função fagocítica em relação aos imunocomplexos, mas, ao mesmo tempo, são liberadas enzimas proteolíticas lisossomais, que danificam as paredes dos vasos sanguíneos. Além disso, os neutrófilos "aderem" ao endotélio e, na presença de complemento, liberam radicais ativos de oxigênio, que provocam dano vascular. Ao mesmo tempo, a liberação endotelial de fatores que favorecem o aumento da coagulação sanguínea e a formação de trombos nos vasos afetados é potencializada.

Sintomas periarterite nodosa

A periarterite nodular se manifesta por meio de sintomas gerais inespecíficos: a pessoa tem temperatura constantemente elevada, perde peso progressivamente e é incomodada por dores nos músculos e articulações.

Um aumento da temperatura na forma de febre persistente é típico em 98-100% dos casos: a curva de temperatura é irregular, não há resposta à antibioticoterapia, mas a corticosteroide é eficaz. A temperatura pode posteriormente normalizar, em um contexto de desenvolvimento de patologia de múltiplos órgãos.

O emagrecimento dos pacientes é patognomônico. Alguns pacientes perdem de 35 a 40 kg de peso em poucos meses. O grau de emagrecimento excede o das oncopatologias.

A dor muscular e articular é especialmente característica do estágio inicial da periarterite nodosa. A dor afeta mais frequentemente as grandes articulações e os músculos da panturrilha. [ 6 ]

As patologias de múltiplos órgãos são divididas em vários tipos, o que determina os sintomas da doença:

• Quando os vasos renais são afetados (e isso ocorre na maioria dos pacientes), há um aumento da pressão arterial. A hipertensão é persistente e estável, causando um grau grave de retinopatia. Perda da função visual é possível. A análise da urina revela proteinúria (até 3 g/dia), micro ou macrohematúria. Em alguns casos, o vaso dilatado pelo aneurisma se rompe, formando uma hemorragia perirrenal. A insuficiência renal se desenvolve durante os três primeiros anos da doença.
• Quando os vasos localizados na cavidade abdominal são danificados, os sintomas aparecem já em um estágio inicial da periarterite nodular. Os principais sintomas são dor abdominal difusa, persistente e progressiva. Distúrbios dispépticos são observados: diarreia com sangue até dez vezes ao dia, perda de peso, crises de náusea e vômito. Se ocorrer perfuração ulcerativa, desenvolvem-se sinais de peritonite aguda. Há risco de sangramento gastrointestinal.
• Dor cardíaca não é típica quando os vasos coronários são afetados. Ataques cardíacos ocorrem, principalmente de natureza focal e leve. Os fenômenos de cardiosclerose aumentam rapidamente, o que acarreta o aparecimento de arritmias e sinais de insuficiência cardíaca.
• Quando o sistema respiratório é afetado, são detectados broncoespasmos, hipereosinofilia e infiltrados eosinofílicos nos pulmões. A formação de inflamação vascular pulmonar é característica: a doença é acompanhada por tosse, secreção escassa de escarro e, menos frequentemente, hemoptise, e sintomas crescentes de insuficiência respiratória. A radiografia visualiza um padrão vascular acentuado do tipo pulmonar congestivo, com infiltração do tecido pulmonar (principalmente na região radicular).
• Quando o sistema nervoso periférico está envolvido, observam-se polineurite e mononeurite assimétricas. O paciente sofre de dor intensa, dormência e, às vezes, fraqueza muscular. As pernas são mais frequentemente afetadas e os braços, com menos frequência. Alguns pacientes desenvolvem polimieloradiculoneurite e paresia dos pés e das mãos. Nódulos peculiares ao longo dos troncos vasculares, úlceras e focos necróticos na pele são frequentemente encontrados. Necrose de tecidos moles e o desenvolvimento de complicações gangrenosas são possíveis.

Primeiros sinais

O quadro clínico inicial da periarterite nodosa manifesta-se por febre, sensação de fadiga extrema, aumento da sudorese noturna, perda de apetite e emagrecimento, fraqueza muscular (especialmente sentida nas extremidades). Muitos pacientes desenvolvem dor muscular, acompanhada de miosite isquêmica focal e dor articular. Os músculos afetados perdem força e podem desenvolver-se processos inflamatórios nas articulações. [ 7 ]

A gravidade dos primeiros sinais varia, dependendo em grande parte do órgão ou sistema orgânico afetado:

• danos ao sistema nervoso periférico são manifestados por distúrbios motores e sensoriais dos nervos ulnar, mediano e peroneal; o desenvolvimento de polineuropatia simétrica distal também é possível;
• o sistema nervoso central responde à patologia com dores de cabeça; acidentes vasculares cerebrais (isquêmicos e hemorrágicos) são menos comuns no contexto da hipertensão arterial;
• o dano renal se manifesta por hipertensão arterial, diminuição da quantidade diária de urina, uremia, alterações gerais no sedimento urinário, aparecimento de sangue e proteína na urina na ausência de cilindros celulares, dor na região lombar e, em casos graves, sinais de insuficiência renal;
• o trato digestivo se manifesta com dores no fígado e abdômen, náuseas, vômitos, diarreia, sintomas de má absorção, perfuração intestinal e peritonite;
• pode não haver sinais patológicos do coração, ou podem aparecer sintomas de insuficiência cardíaca;
• na pele há livedo reticular, nódulos dolorosos avermelhados, erupção cutânea em forma de bolhas ou vesículas, áreas de necrose e lesões ulcerativas;
• Os genitais são afetados pela orquite, os testículos ficam doloridos.

Danos renais na periarterite nodosa

Os rins são afetados em mais de 60% dos pacientes com periarterite nodosa. Em mais de 40% dos casos, a lesão é causada por insuficiência renal.

A probabilidade de desenvolver distúrbios renais depende do sexo e da faixa etária dos pacientes, da presença de patologias dos músculos esqueléticos, do sistema valvar do coração e do sistema nervoso periférico, do tipo de progressão e fase da doença, da presença do antígeno da hepatite viral e dos valores cardiovasculares.

A taxa de desenvolvimento da nefropatia é determinada diretamente pelo nível de proteína C-reativa e fator reumatoide no sangue.

Os distúrbios renais na periarterite nodosa são causados por estenose e pelo aparecimento de microaneurismas dos vasos renais. O grau das alterações patológicas está relacionado à gravidade dos distúrbios do sistema nervoso. É necessário compreender que a lesão renal reduz drasticamente as chances de sobrevivência do paciente. No entanto, a questão da influência de certas disfunções renais na evolução da periarterite nodosa ainda não foi suficientemente estudada.

O processo inflamatório geralmente se espalha para os vasos arteriais interlobares e, menos frequentemente, para as arteríolas. Presumivelmente, a glomerulonefrite não é típica da periarterite nodular e é observada principalmente no contexto de angeíte microscópica.

O rápido agravamento da insuficiência renal é causado por múltiplos infartos nos rins. [ 8 ]

Insuficiência cardíaca

O quadro de dano cardiovascular é observado em um em cada dois casos em cada dez. A patologia se manifesta por alterações hipertróficas no ventrículo esquerdo, aumento da frequência cardíaca e arritmia cardíaca. A inflamação dos vasos coronários na periarterite nodular pode provocar o aparecimento de angina de peito e o desenvolvimento de infarto do miocárdio.

Em preparações macroscópicas, espessamentos nodulares do tipo rosário são encontrados em mais de 10% dos casos, de vários milímetros a alguns centímetros de diâmetro (até 5,5 cm em caso de dano a grandes troncos vasculares). O corte demonstra um aneurisma, frequentemente com preenchimento trombótico. A histologia desempenha o papel diagnóstico final. Uma característica típica da periarterite nodular é o dano vascular polimórfico. Uma combinação de diferentes tipos de desorganização do tecido conjuntivo é observada: [ 9 ]

• inchaço mucoide, alterações fibrinoides com esclerose subsequente;
• estreitamento do lúmen vascular (até a obliteração), formação de coágulos sanguíneos, aneurismas e, em casos graves – ruptura de vasos sanguíneos.

Alterações vasculares tornam-se um mecanismo desencadeador do desenvolvimento de necrose, processos atróficos e escleróticos e hemorragias. Alguns pacientes apresentam flebite.

No coração, detecta-se atrofia da camada de gordura epicárdica, distrofia miocárdica marrom e, na hipertensão, hipertrofia ventricular esquerda. Nas lesões coronárias, desenvolvem-se necrose miocárdica focal, distrofia e atrofia das fibras musculares. Os infartos do miocárdio são relativamente raros, principalmente devido à formação de fluxo sanguíneo colateral. A trombovasculite é detectada nos troncos arteriais coronários. [ 10 ]

Manifestações cutâneas da periarterite nodosa

Sinais cutâneos da doença são observados em um em cada dois pacientes com periarterite nodular. Frequentemente, o aparecimento de erupções cutâneas é o primeiro ou um dos primeiros sinais da doença. Os seguintes sintomas são típicos:

• erupção vesicular e bolhosa;
• púrpura papulopetequial vascular;
• às vezes – o aparecimento de elementos nodulares subcutâneos.

Em geral, as manifestações cutâneas da periarterite nodosa são heterogêneas e variadas. Os sinais comuns podem incluir:

• a natureza da erupção é inflamatória;
• a erupção é simétrica;
• há tendência ao inchaço, alterações necróticas e hemorragias;
• no estágio inicial, a erupção é localizada na área das extremidades inferiores;
• polimorfismo evolutivo é observado;
• uma conexão pode ser traçada com infecções previamente existentes, ingestão de medicamentos, mudanças de temperatura, processos alérgicos, patologias autoimunes e circulação venosa prejudicada.

As lesões de pele variam muito, desde manchas, nódulos e púrpura até necrose, úlceras e erosões.

Periarterite nodosa em crianças

A poliarterite juvenil é uma forma de poliarterite nodular, encontrada principalmente em pacientes pediátricos. Esta variante da doença é caracterizada por um componente hiperérgico, com danos predominantes aos vasos periféricos, e há um risco considerável de desenvolver complicações tromboangióticas na forma de necrose tecidual seca e processos gangrenosos. Os distúrbios viscerais são relativamente leves e não afetam o desfecho da patologia, mas há uma tendência a um curso prolongado com recidivas periódicas.

A forma clássica da poliarterite juvenil tem curso grave: observam-se danos renais, hipertensão arterial, isquemia abdominal, crises vasculares cerebrais, inflamação dos vasos coronários, vasculite pulmonar e mononeurite múltipla.

Entre as causas da doença, destacam-se os fatores alérgicos e infecciosos. A forma clássica da periarterite nodular está associada à infecção viral hepatite B. Frequentemente, o início da doença é observado juntamente com infecções virais respiratórias agudas, otite e amigdalite, e um pouco menos frequentemente com a introdução de vacinas ou terapia medicamentosa. A predisposição genética também não é descartada: frequentemente, patologias reumatológicas, alérgicas ou vasculares são encontradas em parentes diretos de uma criança doente.

A incidência de periarterite nodosa na infância é desconhecida: a doença é diagnosticada muito raramente.

A patogênese é frequentemente causada por processos de imunocomplexos com aumento da atividade do complemento e acúmulo de leucócitos na área de fixação do imunocomplexo. A reação inflamatória ocorre nas paredes dos troncos arteriais de pequeno e médio calibre. Como resultado, desenvolve-se vasculite proliferativa-destrutiva, o leito vascular é deformado, a circulação sanguínea é inibida, as propriedades reológicas e de coagulação do sangue são alteradas, e observam-se trombose e isquemia tecidual. A fibrose mural desenvolve-se gradualmente e formam-se aneurismas com diâmetro de até 10 mm.

Estágios

A periarterite nodular pode ocorrer em estágios agudos, subagudos e crônicos recorrentes.

• A fase aguda é caracterizada por um curto período inicial, com intensa generalização do dano vascular. O curso da doença é grave desde o início. O paciente apresenta febre alta, tipo febre remitente, sudorese profusa, dor articular intensa, mialgia e dor abdominal. Quando a circulação periférica é afetada, ocorre rápida formação de amplos focos de necrose cutânea e desenvolve-se um processo gangrenoso distal. Quando órgãos internos são afetados, observam-se crises vasculares-cerebrais intensas, infarto do miocárdio, polineurite e necrose intestinal. O período agudo pode durar de 2 a 3 meses ou mais, até um ano.
• A fase subaguda inicia-se gradualmente, principalmente em pacientes com localização predominante do processo patológico na área dos órgãos internos. Durante vários meses, os pacientes apresentam febre baixa ou a temperatura sobe periodicamente para valores elevados. Observam-se emagrecimento progressivo, dores articulares e de cabeça. Subsequentemente, observa-se o desenvolvimento agudo de crise cerebrovascular, síndrome abdominal ou polineurite. A patologia permanece ativa por até três anos.
• A fase crônica pode ser observada tanto em processos agudos quanto subagudos da doença. Os pacientes começam a apresentar períodos alternados de exacerbação e desaparecimento dos sintomas. Durante os primeiros anos, as recidivas são observadas a cada seis meses, e depois as remissões podem se tornar mais longas.

Curso agudo de periarterite nodosa

A fase aguda da periarterite nodosa costuma ser grave, visto que certos órgãos vitais são afetados. Além das manifestações clínicas, as alterações laboratoriais também influenciam a avaliação da atividade da doença, embora não sejam suficientemente específicas. Podem ser observados aumento da VHS, eosinofilia, leucocitose, aumento das gamaglobulinas e do número de CICs, além de diminuição dos níveis de complemento.

A periarterite nodosa é caracterizada por um curso fulminante ou por fases agudas periódicas, em um contexto de progressão constante da patologia. Um desfecho fatal pode ocorrer em quase qualquer momento com o desenvolvimento de insuficiência renal ou cardiovascular, danos ao trato digestivo (a perfuração do intestino é especialmente fatal). Distúrbios renais, cardíacos e do sistema nervoso central são frequentemente agravados pela hipertensão arterial persistente, o que leva a complicações tardias graves, que também podem causar a morte do paciente. Na ausência de tratamento, a taxa de sobrevida em cinco anos é estimada em aproximadamente 13%. [ 11 ]

Complicações e consequências

A gravidade do estado dos pacientes e a probabilidade de complicações devem-se ao aumento persistente da pressão arterial, até 220/110-240/170 mm Hg.

O estágio ativo da doença frequentemente termina com distúrbios da circulação cerebral. A progressão da patologia leva à malignização da hipertensão, ocorre edema cerebral e alguns pacientes desenvolvem insuficiência renal crônica, hemorragia cerebral e ruptura renal.

Frequentemente, desenvolve-se síndrome renal, ocorre isquemia do aparelho renal justaglomerular e o mecanismo do sistema renina-angiotensina-aldosterona é interrompido.

No trato digestivo, observam-se úlceras locais e difusas, focos de necrose intestinal e gangrena, e apendicite. Os pacientes apresentam síndrome de dor abdominal intensa, podendo ocorrer sangramento intestinal e sinais de irritação peritoneal. Distúrbios inflamatórios intraintestinais não apresentam sinais histológicos de retocolite ulcerativa. Podem ocorrer sangramento interno, pancreatite com necrose pancreática e infarto do baço e do fígado.

Danos ao sistema nervoso podem ser agravados pelo desenvolvimento de uma crise vascular cerebral, que se manifesta abruptamente, com dor de cabeça e vômitos. Em seguida, o paciente perde a consciência, convulsões clônicas e tônicas e hipertensão súbita são observadas. Após a crise, frequentemente surgem lesões no cérebro, acompanhadas de paralisia do olhar, diplopia, nistagmo, assimetria facial e deficiência visual.

Em geral, a periarterite nodosa é uma patologia com risco de vida e requer diagnóstico o mais precoce possível e tratamento contínuo e agressivo. Somente nessas condições é possível alcançar uma remissão estável e evitar o desenvolvimento de consequências graves e perigosas.

Resultado da periarterite nodosa

Mais de 70% dos pacientes com periarterite nodular apresentam aumento da pressão arterial e sinais de insuficiência renal progressiva nos primeiros 60 dias após o início da doença. Danos ao sistema nervoso são possíveis, com sensibilidade preservada, mas atividade motora limitada.

Os vasos abdominais podem ficar inflamados, causando dor abdominal intensa. Complicações perigosas frequentemente incluem úlceras estomacais e intestinais, necrose da vesícula biliar, perfuração e peritonite.

Os vasos coronários são afetados com menos frequência, mas tal desfecho também é possível: os pacientes desenvolvem infarto do miocárdio. Quando os vasos cerebrais são danificados, ocorrem derrames.

Sem tratamento, quase todos os pacientes morrem nos primeiros anos após o início da patologia. Os problemas mais comuns que levam à morte são: arterite extensa, processos infecciosos, infarto e derrame.

Diagnósticos periarterite nodosa

As medidas diagnósticas começam com a coleta de queixas do paciente. Atenção especial é dada à presença de erupções cutâneas, formação de focos necróticos e lesões cutâneas ulcerativas, dor na área da erupção, nas articulações, corpo, membros, músculos, bem como fraqueza geral.

É obrigatório um exame externo da pele e das articulações, avaliando-se a localização da erupção cutânea e as áreas dolorosas. As lesões são palpadas cuidadosamente.

Para avaliar o nível de atividade da doença, são realizados exames laboratoriais:

• exame clínico geral de sangue;
• exame de sangue bioquímico terapêutico geral;
• avaliação do nível de imunoglobulinas séricas no sangue;
• estudo do nível de complemento com suas frações no sangue;
• avaliação do conteúdo de concentração de proteína C-reativa no plasma sanguíneo;
• determinação do fator reumatoide;
• Exame geral do fluido urinário.

Na periarterite nodular, hematúria, cilindrúria e proteinúria são detectadas na urina. O exame de sangue revela leucocitose neutrofílica, anemia e trombocitose. O quadro bioquímico é representado por aumento das frações de γ e α2-globulinas, fibrina, ácidos siálicos, seromucoides e proteína C reativa.

Diagnósticos instrumentais são realizados para esclarecer o diagnóstico. Em particular, é realizada uma biópsia da pele e do músculo: no biomaterial retirado da tíbia ou da parede abdominal anterior, são detectados infiltrados inflamatórios e zonas necróticas nas paredes dos vasos.

A periarterite nodular é frequentemente acompanhada por alterações vasculares aneurismáticas visíveis durante o exame do fundo.

A ultrassonografia Doppler dos vasos renais ajuda a determinar sua estenose. A radiografia de tórax visualiza o aumento do padrão pulmonar e a alteração de sua configuração. O eletrocardiograma e o exame ultrassonográfico do coração ajudam a identificar cardiopatias.

O espécime microscópico que pode ser utilizado para o estudo é a artéria mesentérica na fase exsudativa ou proliferativa da arterite, tecido subcutâneo, nervo sural e músculos. Amostras retiradas do fígado e dos rins podem apresentar um resultado falso negativo devido a um erro de seleção. Além disso, essa biópsia pode causar sangramento por microaneurismas não diagnosticados.

Uma amostra macroscópica na forma de tecido patologicamente alterado excisado é fixada em uma solução de etanol, clorexidina e formalina para posterior exame histológico.

A biópsia de tecido não afetado pela patologia é inadequada, visto que a periarterite nodular tem natureza focal. Portanto, o tecido a ser biopsiado é coletado, cujo dano é confirmado por exame clínico.

Se o quadro clínico for mínimo ou ausente, a eletromiografia e o teste de condução nervosa podem identificar a área da biópsia proposta. Em caso de lesões cutâneas, é preferível remover o biomaterial das camadas profundas ou da gordura subcutânea, excluindo as camadas superficiais (que apresentam indicadores errôneos). A biópsia testicular também costuma ser inadequada.

Critérios diagnósticos

O diagnóstico de periarterite nodular é feito com base em dados de anamnese, sintomas característicos e resultados de diagnóstico laboratorial. Vale ressaltar que as alterações nos parâmetros laboratoriais são inespecíficas, pois refletem principalmente o estágio de atividade da patologia. Levando isso em consideração, os especialistas distinguem os seguintes critérios diagnósticos para a doença:

• Dor muscular (especialmente nos membros inferiores), fraqueza generalizada. Mialgia difusa, não afetando a região lombar e os ombros.
• Síndrome dolorosa nos testículos que não está relacionada a processos infecciosos ou lesões traumáticas.
• Cianose irregular na pele dos membros e do corpo, semelhante ao livedo reticular.
• Perda de peso superior a 4 kg, não associada a dietas e outras mudanças na nutrição.
• Polineuropatia ou mononeurite com todos os sinais neurológicos.
• Aumento da pressão arterial diastólica acima de 90 mm Hg.
• Aumento de ureia sanguínea (mais de 14,4 mmol/litro – 40 mg%) e creatinina (mais de 133 μmol/litro – 1,5 mg%), que não está relacionado à desidratação ou obstrução do trato urinário.
• Presença de HBsAg ou anticorpos correspondentes no sangue (hepatite viral B).
• Alterações vasculares no arteriograma na forma de aneurismas e oclusões de vasos arteriais viscerais, sem relação com alterações ateroscleróticas, processos displásicos fibromusculares e outras patologias não inflamatórias.
• Detecção de infiltração de células granulocíticas e mononucleares nas paredes vasculares durante diagnósticos morfológicos de biomaterial retirado de vasos arteriais de pequeno e médio calibre.

A confirmação de pelo menos três critérios permite fazer o diagnóstico de periarterite nodosa.

Classificação

Não existe uma classificação universalmente aceita para a periarterite nodosa. Os especialistas geralmente sistematizam a doença de acordo com os sinais etiológicos e patogênicos, características histológicas, gravidade da evolução e quadro clínico. A esmagadora maioria dos médicos utiliza uma classificação morfológica baseada nas alterações clínicas dos tecidos, na profundidade da localização e no calibre dos vasos lesados.

Distinguem-se os seguintes tipos clínicos da doença:

• A variante clássica (renal-visceral, renal-polineurítica) é caracterizada por danos nos rins, sistema nervoso central, sistema nervoso periférico, coração e trato digestivo.
• A variante monoorgânico-nodular é uma patologia leve, manifestada por visceropatias.
• A variante dermatotrombânica é uma forma lentamente progressiva, que é acompanhada por aumento da pressão arterial, desenvolvimento de neurite e interrupção do fluxo sanguíneo periférico causada pelo aparecimento de formações nodulares ao longo do lúmen vascular.
• Variante pulmonar (asmática) – manifesta-se como alterações nos pulmões, asma brônquica.

Segundo a classificação internacional CID-10, a inflamação vascular nodular ocupa a classe M30 com a seguinte distribuição:

• M30.1 – tipo alérgico com lesão pulmonar.
• M30.2 – tipo juvenil.
• M30.3 – alterações nas mucosas e rins (síndrome de Kawasaki).
• M30.8 – outras condições.

De acordo com a natureza do curso da periarterite nodular, as seguintes formas de patologia são distinguidas:

• A forma fulminante é um processo maligno no qual os rins são afetados, ocorrendo trombose dos vasos intestinais e necrose das alças intestinais. O prognóstico é especialmente negativo, com o paciente morrendo dentro de um ano após o início da doença.
• A forma rápida não progride muito rapidamente, mas, de resto, tem muito em comum com a forma fulminante. A sobrevida é baixa e os pacientes frequentemente morrem devido à ruptura súbita do vaso arterial renal.
• A forma recorrente é caracterizada pela suspensão do processo patológico como resultado do tratamento. No entanto, o crescimento da patologia é retomado quando a dosagem dos medicamentos é reduzida ou sob a influência de outros fatores desencadeantes – por exemplo, no contexto do desenvolvimento de um processo infeccioso e inflamatório.
• A forma lenta é mais frequentemente tromboangiótica. Ela se espalha para os nervos periféricos e a rede vascular. A doença pode aumentar gradualmente de intensidade ao longo de um período de dez anos ou até mais, desde que não haja complicações graves. O paciente fica incapacitado e requer tratamento constante e ininterrupto.
• A forma benigna é considerada a variante mais branda da periarterite nodular. A doença ocorre isoladamente, com as principais manifestações apenas na pele e longos períodos de remissão. A taxa de sobrevivência dos pacientes é relativamente alta, desde que sejam tratados adequadamente e regularmente.

Diretrizes clínicas

O diagnóstico de periarterite nodosa deve ser baseado nas manifestações clínicas relevantes e nos dados laboratoriais de diagnóstico. Resultados positivos de biópsia são de grande importância para a confirmação da doença. O diagnóstico mais precoce possível é necessário: o tratamento emergencial e agressivo deve ser iniciado antes que a patologia se espalhe para órgãos vitais.

Os sintomas clínicos da periarterite nodular são caracterizados por polimorfismo pronunciado. Os sinais da doença com e sem a presença do VHB são semelhantes. O desenvolvimento mais agudo é típico da patologia da gênese medicamentosa.

Pacientes com suspeita de periarterite nodosa devem ser submetidos à histologia, que revela um quadro típico de arterite necrosante focal com infiltração celular mista na parede vascular. O exame mais informativo é a biópsia dos músculos esqueléticos. Durante a biópsia de órgãos internos, o risco de sangramento interno aumenta significativamente.

Para determinar as táticas de tratamento, os pacientes com periarterite nodular devem ser divididos de acordo com a gravidade da patologia e também identificar o tipo refratário da doença, que não se caracteriza por evolução sintomática reversa, ou mesmo aumento da atividade clínica em resposta a uma terapia patogênica clássica de um mês e meio.

Diagnóstico diferencial

A periarterite nodular é diferenciada principalmente de outras patologias sistêmicas conhecidas que afetam o tecido conjuntivo.

• A poliarterite microscópica é uma forma de vasculite necrosante que afeta os vasos capilares, bem como as vênulas e arteríolas, com a formação de anticorpos antineutrófilos. A doença é caracterizada pelo aparecimento de glomerulonefrite, posterior aumento gradual da pressão arterial, insuficiência renal de progressão rápida, desenvolvimento de alveolite necrosante e hemorragia pulmonar.
• A granulomatose de Wegener é acompanhada pelo desenvolvimento de alterações destrutivas nos tecidos. Úlceras surgem na mucosa da cavidade nasal, o septo nasal é perfurado e o tecido pulmonar se desintegra. Anticorpos antineutrófilos são frequentemente detectados.
• A vasculite reumatoide é caracterizada pelo aparecimento de lesões ulcerativas tróficas nas pernas e pelo desenvolvimento de polineuropatia. Durante o diagnóstico, o grau de síndrome articular (presença de poliartrite erosiva com alteração da configuração das articulações) é necessariamente avaliado e o fator reumatoide é detectado.

Além disso, manifestações cutâneas semelhantes à periarterite nodular aparecem em contexto de embolia séptica e mixoma atrial esquerdo. É importante descartar condições sépticas antes mesmo de usar imunossupressores para tratar a periarterite nodular.

Uma combinação de sintomas como polineuropatia, febre e poliartrite é encontrada em pacientes com doença de Lyme (também conhecida como borreliose). Para descartar a doença, é necessário traçar o histórico epidemiológico. Os momentos que permitem suspeitar de borreliose são os seguintes:

• picadas de carrapatos;
• visitando zonas focais naturais durante períodos de atividade específica de carrapatos (final da primavera – início do outono).

Para fazer um diagnóstico, é realizado um exame de sangue para detectar a presença de anticorpos contra Borrelia.

Tratamento periarterite nodosa

O tratamento deve ser o mais precoce e duradouro possível, com a indicação de um regime terapêutico individualizado dependendo da gravidade dos sintomas clínicos e do estágio da periarterite nodosa.

No período agudo, o repouso no leito é obrigatório, o que é especialmente importante se os focos patológicos da periarterite nodosa estiverem localizados nas extremidades inferiores.

A abordagem terapêutica é sempre abrangente, com a recomendação de adição de ciclofosfamida (2 mg/kg por dia por via oral), que ajuda a acelerar o início da remissão e reduzir a frequência das exacerbações. Para evitar complicações infecciosas, a ciclofosfamida é usada apenas se a prednisolona for ineficaz.

Em geral, o tratamento costuma ser ineficaz. A intensidade do quadro clínico pode ser reduzida com a administração precoce de prednisolona em uma dose oral de pelo menos 60 mg/dia. Em pacientes pediátricos, é apropriado prescrever imunoglobulina normal para administração intravenosa.

A qualidade do tratamento é avaliada na presença de dinâmica positiva no curso clínico, estabilização dos valores laboratoriais e imunológicos e diminuição da atividade da reação inflamatória.

Recomenda-se a correção ou eliminação radical de patologias concomitantes que possam afetar negativamente o curso da periarterite nodular. Tais patologias incluem focos de inflamação crônica, diabetes mellitus, miomas uterinos, insuficiência venosa crônica, etc.

O tratamento externo para erosões e úlceras envolve o uso de soluções de corantes de anilina a 1-2%, preparações de pomadas epitelizantes (Solcoseryl), pomadas hormonais, agentes enzimáticos (Iruskol, Himopsin) e aplicação de Dimexide. Calor seco é usado para tratar os nódulos.

Medicação

Medicamentos eficazes no tratamento da periarterite nodosa:

• Glicocorticoides: Prednisolona 1 mg/kg duas vezes ao dia, por via oral, durante 2 meses, com redução adicional da dose para 5-10 mg/dia pela manhã (em dias alternados) até o desaparecimento dos sintomas clínicos. Possíveis efeitos colaterais: exacerbação ou desenvolvimento de úlcera gástrica e úlcera duodenal, imunidade enfraquecida, edema, osteoporose, secreção prejudicada de hormônios sexuais, catarata, glaucoma.
• Imunossupressores (se os glicocorticoides forem ineficazes), citostáticos (azatioprina na fase ativa da patologia, 2-4 mg/kg por dia durante um mês, com posterior transição para uma dose de manutenção de 50-100 mg/dia durante um ano e meio a dois anos), ciclofosfamida por via oral, 1-2 mg/kg por dia durante 2 semanas, com posterior redução gradual da dose. Com um aumento intensivo do processo patológico, prescrevem-se 4 mg/kg por dia durante três dias, seguidos de 2 mg/kg por dia durante uma semana, com redução gradual da dose ao longo de três meses. A duração total da terapia é de pelo menos um ano. Possíveis efeitos colaterais: supressão do sistema hematopoiético, diminuição da resistência a infecções.
• Pulsoterapia com 1000 mg de metilprednisolona ou 2 mg/kg de dexametasona por via intravenosa por dia durante três dias. Ao mesmo tempo, no primeiro dia, é administrada ciclofosfamida na dosagem de 10 a 15 mg/kg por dia.

Um regime de tratamento combinado usando glicocorticoides e citostáticos é justificado:

• tratamento eferente na forma de plasmaférese, linfocitaférese, imunossorção;
• terapia anticoagulante (Heparina 5 mil unidades 4 vezes ao dia, Enoxaparina 20 mg ao dia por via subcutânea, Nadroparina 0,3 mg ao dia por via subcutânea;
• terapia antiplaquetária (Pentoxifilina 200-600 mg por dia por via oral, ou 200-300 mg por dia por via intravenosa; Dipiridamol 150-200 mg por dia; Reopoliglucina 400 mg por via intravenosa por gotejamento, em dias alternados, na quantidade de 10 infusões; Clopidogrel 75 mg por dia);
• anti-inflamatórios não esteroidais - inibidores não seletivos da COX (Diclofenaco 50-150 mg por dia, Ibuprofeno 800-1200 mg por dia);
• inibidores seletivos da COX-2 (Meloxicam ou Movalis 7,5-15 mg por dia, diariamente, com alimentos, Nimesulida ou Nimesil 100 mg duas vezes ao dia, Celecoxib ou Celebrex 200 mg por dia);
• agentes aminocolínicos (hidroxicloroquina 0,2 g por dia);
• angioprotetores (Pamidina 0,25-0,75 mg três vezes ao dia, Nicotinato de xantinol 0,15 g três vezes ao dia, durante um mês);
• preparações enzimáticas (Wobenzym, 5 comprimidos três vezes ao dia durante 21 dias, depois 3 comprimidos três vezes ao dia por um longo período);
• medicamentos antivirais e antibacterianos;
• medicamentos sintomáticos (medicamentos para normalizar a pressão arterial, para normalizar a atividade cardíaca, etc.);
• vasodilatadores e bloqueadores dos canais de cálcio (por exemplo, Corinfar).

A terapia com ciclofosfamida é realizada somente se houver indicações convincentes e se os glicocorticosteroides forem ineficazes. Possíveis efeitos colaterais do uso do medicamento: efeitos mielotóxicos e hepatotóxicos, anemia, cistite hemorrágica estéril, náuseas e vômitos intensos, infecção secundária.

A terapia imunossupressora deve ser acompanhada de monitoramento mensal dos parâmetros sanguíneos (hemograma completo, contagem de plaquetas, transaminase hepática sérica, fosfatase alcalina e atividade da bilirrubina).

Os glicocorticosteroides sistêmicos são tomados (administrados) principalmente pela manhã, com redução gradual obrigatória da dosagem e aumento do intervalo de administração (administração).

Tratamento de fisioterapia

A fisioterapia é contraindicada na periarterite nodosa.

Tratamento à base de ervas

Apesar de a periarterite nodular ser uma patologia bastante rara, ainda existem métodos populares de tratamento para essa doença. No entanto, a possibilidade de tratamento com ervas deve ser discutida previamente com o médico assistente, pois é necessário levar em consideração a gravidade da doença e a probabilidade de desenvolvimento de efeitos colaterais indesejados.

Nos estágios iniciais da periarterite nodosa, o uso de preparações à base de ervas pode ser justificado.

• Três limões médios e 5 colheres de sopa de cravo são passados por um moedor de carne, misturados com 500 ml de mel e despejados com 0,5 l de vodca. Misture tudo bem, despeje em um frasco, feche bem e leve à geladeira por 14 dias. Em seguida, filtre a tintura e comece a tomar 1 colher de sopa três vezes ao dia, meia hora antes das refeições.
• Prepare uma mistura equivalente a ervas de tansy, immortelle e rizoma de elecampana. Pegue 1 colher de sopa da mistura, despeje um copo de água fervente e deixe em infusão por meia hora. Tome 50 ml da infusão três vezes ao dia antes das refeições.
• Prepare uma mistura igual de flores de violeta secas, folhas de celidônia e mirtilos secos. Despeje 2 colheres de sopa da mistura em 0,5 l de água fervente e deixe esfriar. Tome 50 ml 4 vezes ao dia, entre as refeições.
• Misture 1 colher de sopa de immortelle, absinto e elecampana, despeje 1 litro de água fervente e deixe em infusão por duas horas. Em seguida, filtre a infusão e tome 100 ml três vezes ao dia.

Uma maneira simples e eficaz de fortalecer as paredes vasculares em caso de periarterite nodular é o consumo regular de chá verde. Você deve beber 3 xícaras da bebida todos os dias. Além disso, você pode tomar tinturas alcoólicas de zamaniha ou ginseng, que ajudarão a se livrar das manifestações indesejadas da doença mais rapidamente. Essas tinturas podem ser compradas em qualquer farmácia.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico não é o principal tratamento para a periarterite nodosa. A cirurgia pode ser indicada apenas em caso de quadro estenótico crítico, clinicamente causado por isquemia regional, ou em caso de oclusão dos principais troncos arteriais (arterite de Takayasu). Outras indicações para tratamento cirúrgico são:

• tromboangeíte obliterante;
• gangrena periférica e outras alterações irreversíveis nos tecidos;
• estenose subfaríngea na granulomatose de Wegener (dilatação mecânica da traqueia em combinação com uso local de glicocorticosteroides).

A cirurgia de emergência é prescrita para complicações abdominais: perfurações intestinais, peritonite, infarto intestinal, etc.

Prevenção

Não existe um conceito claro de prevenção da periarterite nodular, visto que as verdadeiras causas da doença não são completamente conhecidas. É absolutamente necessário evitar a exposição a fatores que possam desencadear o desenvolvimento da patologia: evitar hipotermia, sobrecarga física e psicoemocional, levar um estilo de vida saudável, alimentar-se corretamente e proteger-se de infecções bacterianas e virais.

Quando os primeiros sinais suspeitos da doença aparecem, é necessário consultar um médico o mais rápido possível: neste caso, aumentam as chances de diagnosticar e tratar a periarterite nodular na fase inicial de seu desenvolvimento.

A prevenção de exacerbações da doença em pacientes com remissão de periarterite nodular se resume à observação regular em ambulatório, manutenção sistemática e reforço do tratamento, eliminação de alérgenos, prevenção da automedicação e do uso descontrolado de medicamentos. Pacientes com vasculite ou periarterite nodular não devem receber soros nem ser vacinados.

Previsão

Sem tratamento, a periarterite nodular leva à morte em até cinco anos em 95 pacientes em cada cem. Além disso, a esmagadora maioria das mortes ocorre nos primeiros 90 dias da doença. Isso pode ocorrer se a patologia for diagnosticada incorretamente ou precocemente.

As principais causas de morte na periarterite nodosa são inflamação vascular extensa, adição de patologias infecciosas, infarto e acidente vascular cerebral. [ 12 ]

O uso oportuno de glicocorticoides aumenta a porcentagem de sobrevida em cinco anos em mais da metade. Um efeito ainda mais otimizado pode ser alcançado pela combinação de glicocorticoides com citostáticos. Se for possível alcançar o desaparecimento completo dos sintomas da doença, a probabilidade de sua exacerbação é estimada em aproximadamente 56-58%. Um fator desfavorável para o prognóstico é considerado dano às estruturas da medula espinhal e ao cérebro. [ 13 ]

A periarterite nodular geneticamente determinada na infância é completamente curada em aproximadamente um em cada dois casos. Em 30% das crianças, a doença apresenta desaparecimento persistente dos sintomas com o suporte medicamentoso constante. A mortalidade na primeira infância é de 4%: a morte é causada por danos às estruturas cerebrais e aos nervos cranianos. [ 14 ]

Mesmo com evolução favorável, a periarterite nodosa requer acompanhamento reumatológico regular. [ 15 ] Para evitar recidivas, o paciente deve evitar doenças infecciosas, mudanças bruscas de temperatura e qualquer automedicação. Em alguns casos, as recidivas podem ser provocadas por gravidez ou aborto.