Patogénese da insuficiência renal aguda

A insuficiência renal aguda se desenvolve ao longo de um período de várias horas a vários dias em resposta a diversas lesões e se manifesta por azotemia, oligoanúria, desequilíbrio ácido-base e desequilíbrio eletrolítico. Ocorre com uma diminuição súbita e potencialmente reversível do LCR.

Taxa de filtração glomerular normal e valores máximos de osmolalidade urinária

Indicadores	Recém-nascidos	1-2 semanas de vida	6-12 meses de vida	1-3 anos	Adultos
SCF, ml/min por 1,73 m2	2b,2±2	54,8±8	77±14	96±22	118±18
Osmolalidade máxima da urina, mosmol/kg H20	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

Permanece controverso em que nível uma diminuição de 50% ou mais no LCR, persistindo por pelo menos 24 horas, indica o início da insuficiência renal aguda. Isso é acompanhado por um aumento na concentração de creatinina no plasma sanguíneo superior a 0,11 mmol/l em recém-nascidos e proporcionalmente maior em crianças maiores. Um sinal diagnóstico adicional é a oligúria. Os principais elos fisiopatológicos no desenvolvimento dos sintomas de insuficiência renal aguda são distúrbios hídricos e eletrolíticos, acidose metabólica, acúmulo de dióxido de carbono, aumento da ventilação, dano pulmonar e respiração anormal.

A síndrome da insuficiência renal aguda raramente é isolada; frequentemente se desenvolve como parte da falência de múltiplos órgãos. A peculiaridade do curso dessa síndrome é sua ciclicidade, com a possibilidade de restauração completa das funções renais comprometidas. No entanto, a mortalidade na insuficiência renal aguda é de 10 a 75%. A ampla variação de sobrevida está associada à natureza diferente das doenças que causam o desenvolvimento da insuficiência renal aguda.

No período neonatal, o risco de desenvolver insuficiência renal aguda aumenta devido à imaturidade dos rins. A principal característica distintiva de um recém-nascido a termo é um baixo LCR e fluxo sanguíneo renal mínimo. Em recém-nascidos, a capacidade fisiológica dos rins de concentrar e diluir a urina também é muito limitada; portanto, a capacidade de regular distúrbios da hemostasia é mínima. Ao mesmo tempo, seus néfrons funcionais estão localizados na camada justamedular e são relativamente bem protegidos da hipóxia. É por isso que a isquemia renal transitória em recém-nascidos ocorre com bastante frequência (com um curso desfavorável do trabalho de parto, o desenvolvimento de asfixia), mas raramente leva à necrose cortical verdadeira. De fato, os rins respondem às alterações hemodinâmicas e à hipóxia apenas reduzindo a taxa de filtração. Após a normalização hemodinâmica e a eliminação do agente nocivo, as disfunções renais também desaparecem.

Quando a perfusão renal ou o volume vascular diminuem, a reabsorção de substâncias dissolvidas, incluindo a ureia, aumenta. Em condições fisiológicas, 30% da ureia filtrada nos glomérulos é reabsorvida. Essa porcentagem aumenta com a diminuição da perfusão renal. Como a creatinina não é reabsorvida, o aumento da reabsorção de ureia leva a um aumento na relação ureia/creatinina no sangue. Essa condição é frequentemente chamada de azotemia pré-renal.

Em alguns casos, a progressão dos distúrbios hemodinâmicos e circulatórios gerais e a depleção acentuada do fluxo sanguíneo renal causam vasoconstrição aferente renal com redistribuição do fluxo sanguíneo renal. Na isquemia grave do córtex renal, o LCR cai para valores críticos, quase a zero, com subsequente necrose isquêmica do epitélio dos túbulos contorcidos dos rins. O principal sinal clínico da necrose tubular aguda é o desenvolvimento de oligúria.

A síndrome da insuficiência renal aguda pode ser causada por inflamação no parênquima renal e no interstício (glomerulonefrite ou nefrite tubulointersticial). Além da isquemia, o dano renal parenquimatoso é promovido por intoxicação endógena (toxinas microbianas, mediadores pró-inflamatórios, substâncias biologicamente ativas, radicais livres de oxigênio, etc.), que afeta o sistema de coagulação sanguínea.

Em pacientes com síndrome nefrótica pura, a insuficiência renal aguda pode estar associada a edema do tecido intersticial, aumento da pressão hidrostática nos túbulos proximais e na cápsula de Bowman e, consequentemente, à diminuição da pressão de filtração e do valor do LSC. A hemodiálise com ultrafiltração maciça ou a introdução de albumina, que elimina o edema intersticial, pode restaurar a função renal.

Em alguns casos, a anúria na doença renal glomerular pode ser consequência de obstrução tubular por massas proteicas ou coágulos sanguíneos, por exemplo, em pacientes com nefropatia por IgA com episódios de macrohematúria.

Uma diminuição no SCF pode ser devido a processos de proliferação de desenvolvimento rápido nos glomérulos com compressão de alças capilares e/ou alterações tubulointersticiais, bem como a liberação de substâncias vasoativas e citocinas de monócitos e outras células, o que serve como uma indicação direta para plasmaférese.

Em condições sépticas, a ligação patogênica é o choque bacteriano anaeróbico grave e a hemólise associada.

Apesar da diversidade de fatores etiológicos da insuficiência renal aguda orgânica, sua patogênese consiste nos seguintes principais processos patológicos:

• vasoconstrição renal causando isquemia tecidual;
• diminuição da permeabilidade dos capilares glomerulares, levando à queda do SCF;
• obstrução dos túbulos por detritos celulares;
• fluxo reverso transepitelial de filtrado para o espaço peritubular.

O fator hemodinâmico desempenha um papel dominante na patogênese da síndrome. É descrito por um fenômeno bem conhecido (feedback tubuloglomerular), cuja essência é o dano às células epiteliais dos túbulos proximais devido à influência de alguns fatores, levando a uma diminuição na reabsorção de sais e água na parte inicial do néfron. O aumento do fluxo de íons Na ⁺ e água para as partes distais do néfron serve como um estímulo para a liberação de substâncias vasoativas (renina) pelo aparelho justaglomerular. A renina causa e mantém o espasmo das arteríolas aferentes com redistribuição do fluxo sanguíneo renal, desolação das arteríolas e diminuição do LSC. Tudo isso leva a uma diminuição na excreção de sais e água. O sinal de feedback enviado pelos túbulos para reduzir o fluxo sanguíneo e o LSC em condições de excreção excessiva de soluções é chamado de feedback tubuloglomerular. Em condições fisiológicas, ele fornece um mecanismo de segurança para limitar o LSC quando a capacidade tubular está sobrecarregada. Entretanto, na lesão renal aguda, a ativação desse mecanismo reduz ainda mais o fluxo sanguíneo renal, limitando o fornecimento de nutrientes e piorando a lesão tubular.

Na fase oligoanúrica da insuficiência renal aguda, o fator hemodinâmico não desempenha um papel dominante. Quando o dano renal já ocorreu, as tentativas de aumentar o fluxo sanguíneo renal não aumentam significativamente o LSC e não melhoram o curso da insuficiência renal aguda.

Devido a danos significativos na capacidade de reabsorção dos néfrons, alterações no gradiente osmótico corticomedular normal em condições de taxa de filtração reduzida, ocorre um aumento na excreção fracionada ou absoluta de água. Todos os mecanismos acima explicam o desenvolvimento do estágio poliúrico da insuficiência renal aguda.

Na fase de recuperação, o papel do fator hemodinâmico volta a ser destacado. O aumento do fluxo sanguíneo renal aumenta simultaneamente o LSC e a diurese. A duração da fase de recuperação é determinada pela massa residual de néfrons ativos. A taxa de recuperação renal depende diretamente do fluxo sanguíneo renal na fase de recuperação.

As alterações patológicas na insuficiência renal aguda, na maioria dos casos, limitam-se a graus variáveis de alterações distróficas no néfron. O uso oportuno, no estágio atual, de métodos conservadores de desintoxicação e terapia de substituição renal permite tratar a síndrome da insuficiência renal aguda como uma condição reversível.

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