Otomastoidite em bebés: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A pesquisa sobre otomastoidite em bebês foi iniciada pelo importante otorrinolaringologista alemão A. Troltsch em 1856.

Sintomas polimórficos, complicações frequentes, características da estrutura anatômica, dificuldades subjetivas e objetivas significativas no diagnóstico e tratamento da inflamação aguda do ouvido médio permitem distinguir esta doença em uma categoria especial com características específicas. Na infância, o processo inflamatório, via de regra, afeta todas as vias aéreas e estruturas do ouvido médio, que, devido ao seu desenvolvimento intrauterino incompleto, comunicam-se amplamente entre si e contêm restos de tecidos embrionários não protegidos da invasão infecciosa, nos quais a flora patogênica se multiplica com particular esplendor.

Epidemiologia da otomastoidite em lactentes. Segundo o autor romeno I. Tesu (1964), a otomastoidite ocorre com mais frequência em lactentes com menos de 6 meses de idade, diminuindo exponencialmente até atingir a frequência de ocorrência em adultos. Com base em extenso material estatístico obtido a partir do exame de 1.062 lactentes em um hospital infantil para crianças com diversas doenças infecciosas, o autor encontrou otomastoidite em 112 crianças (10,5%), sendo a maioria delas com menos de 4 meses de idade; 67 casos (75%) ocorreram no verão durante uma epidemia de disenteria, enquanto no outono - 28 (31%) e no outono e inverno - 17 (19%). Esses dados indicam que a incidência de otomastoidite em bebês depende diretamente do estado geral do corpo, que pode ser prejudicado por diversas doenças infecciosas comuns e causas que enfraquecem o sistema imunológico (diátese infantil, alergias, deficiência de vitaminas, deficiência nutricional, distrofia, distúrbios metabólicos, fatores sociais desfavoráveis, etc.).

Causas. A microbiota da otomastoidite em lactentes inclui estreptococos, pneumococos, incluindo mucosos, e, menos frequentemente, estafilococos. Em 50% dos casos, trata-se de uma simbiose de estafilococos e estreptococos, em 20% - pneumococos, em 10% - pneumococos e estreptococos e, em 15% dos casos, microbiota polimórfica.

Patogênese da otomastoidite em lactentes. Fatores locais que contribuem para o desenvolvimento de otomastoidite em lactentes são tubas auditivas largas, retas e curtas e a entrada da cavidade mastoide, que contribui para a boa comunicação de todas as cavidades da orelha média com a nasofaringe. Um grande volume da cavidade mastoide, que é circundado por osso esponjoso e abundantemente vascularizado, contribui para a disseminação hematogênica da infecção através dos sistemas ósseos da orelha média. Sabe-se que a orelha média, no processo de embriogênese, é formada a partir de um divertículo da nasofaringe, que cresce no osso temporal em formação, e suas cavidades aéreas formam um único sistema celular com as vias aéreas dos seios paranasais. Daí as estreitas relações patogênicas desta última com a orelha média. Na maioria dos casos, o ponto de partida da otomastoidite em lactentes é a nasofaringe com numerosos processos inflamatórios nela localizados (adenoidite, rinossinusite, faringite, etc.), bem como doenças da tuba auditiva, que são consequência desses processos, e que é a principal “fornecedora” de infecção para o ouvido médio.

Além das características anatômicas acima da estrutura da orelha média em um recém-nascido, J. Lemoin e H. Chatellier descreveram um certo diafragma auricular existente em bebês de até 3 meses de idade, que divide a orelha média em duas partes - a parte súpero-posterior, localizada acima e atrás do recesso epitimpânico, a cavidade mastoide e sua entrada, e a parte inferior - a própria cavidade timpânica. Esse diafragma possui uma abertura no centro, que, no entanto, não fornece comunicação suficiente entre a cavidade e a cavidade timpânica, o que complica o fluxo desta última para a cavidade timpânica e posteriormente para a tuba auditiva. Após 3 meses, esse diafragma sofre reabsorção. Além disso, em um bebê, os remanescentes de tecido embrionário solto, que é um solo favorável ao desenvolvimento de microrganismos, são preservados por mais tempo na camada submucosa da orelha média. Um fator que contribui para o desenvolvimento de otomastoidite em um bebê amamentado é a posição horizontal durante a alimentação, visto que nessa posição o conteúdo patológico da nasofaringe, assim como alimentos líquidos e regurgitação, penetra mais facilmente da nasofaringe através da tuba auditiva para a cavidade do ouvido médio. Assim, o azul de metileno instalado na faringe pode ser detectado na cavidade timpânica após alguns minutos.

Na patogênese da otomastoidite em lactentes, distinguem-se três vias de infecção: a via "mecânica", da nasofaringe através da tuba auditiva diretamente para a cavidade timpânica, e a via linfogênica e a via hematogênica. A existência da via hematogênica é evidenciada pela ocorrência simultânea de otomastoidite bilateral em lactentes com qualquer infecção generalizada, como sarampo ou escarlatina.

Sintomas de otomastoidite em bebês. Existem três formas clínicas de otite média em bebês: óbvia, latente e oculta, ou a chamada forma pediátrica, pois sua existência é apoiada principalmente por pediatras, mas rejeitada pela maioria dos otologistas.

A forma mais evidente geralmente ocorre em crianças eutróficas, com boa nutrição e cuidados, nas chamadas crianças robustas. A doença começa repentinamente - principalmente ou como consequência de adenoidite aguda, na maioria das vezes um processo inflamatório bilateral com um intervalo entre o início em um e outro ouvido de várias horas ou dias. A temperatura corporal atinge rapidamente 39-40 °C. A criança grita, corre, esfrega a cabeça no travesseiro, leva a mão ao ouvido dolorido ou fica em estado letárgico (embriaguez), não dorme, não come; distúrbios gastrointestinais, vômitos e, às vezes, convulsões são frequentemente observados. A endoscopia revela sinais de inflamação aguda do ouvido médio. Ao pressionar a região pré-traqueal e mastoide, a criança começa a gritar de dor (sintoma de Wacher). Após a paracentese, a otite pode ser eliminada em poucos dias, mas pode evoluir para mastoidite. Neste último caso, a quantidade de pus no conduto auditivo externo aumenta, ele pulsa, adquire coloração amarelo-esverdeada, o conduto auditivo se estreita devido à projeção da parede póstero-superior, a mucosa edematosa e altamente hiperêmica pode prolapsar através da perfuração, criando a impressão de um pólipo (pólipo falso ou "agudo"). Na região retroauricular, detectam-se pele pastosa e dor aguda à palpação, bem como linfadenite local e cervical. Quando ocorre mastoidite, os sinais gerais do processo inflamatório se intensificam novamente, como no início da doença. A antrotomia oportuna leva a uma cura rápida, mas um atraso em sua implementação geralmente causa a ocorrência de um abscesso retroauricular subperiosteal, enquanto a aurícula se projeta para frente e para baixo, e a prega retroauricular é alisada. A formação de um abscesso e o avanço de pus para o espaço subperiosteal e posteriormente para dentro da pele, com a formação de uma fístula purulenta, melhoram o estado geral da criança e frequentemente levam à recuperação espontânea. Segundo diversos autores, o abscesso subperiosteal em lactentes ocorre em 20% dos casos na ausência de sinais evidentes de otite, com um estado geral da criança relativamente satisfatório.

O diagnóstico de abscesso subperiosteal em uma criança, via de regra, não causa dificuldades; é diferenciado do adenoflegmão da região retroauricular, que ocorre com otite externa.

Formas de otomastoidite em lactentes.

A forma latente ocorre em crianças debilitadas, com constituição hipotrófica, em famílias desfavorecidas ou em crianças com imunidade enfraquecida, distúrbios metabólicos e que sofreram de uma doença infecciosa generalizada. Frequentemente, essa forma de otite ocorre na ausência de sinais locais de inflamação ou com sua redução significativa. Os sinais locais são mascarados por um quadro geral grave, cuja causa permanece obscura por um longo período (dias e semanas). A forma latente de otite em um lactente pode ocorrer na forma de uma das três síndromes clínicas: semelhante à cólera, ou tóxica, caquética e infecciosa.

A síndrome tóxica é a mais grave e se caracteriza por sinais de intoxicação profunda do corpo: os olhos ficam azuis, o olhar fixo, são detectados sinais de enoftalmia. A criança fica imóvel, não chora, não come, não dorme, o rosto mostra uma expressão de sofrimento e medo, as extremidades são frias, azuladas, a pele é pálida, com um tom chumbo, seca, seu turgor é acentuadamente reduzido, a fontanela é retraída. A respiração é frequente, superficial, taquicardia, os sons cardíacos são enfraquecidos, às vezes ouve-se sopro sistólico, podem ser observados sinais de miocardite tóxica. O abdome é flácido, o fígado e o baço estão aumentados. Sinais de distúrbios digestivos são observados: vômitos, diarreia até 10-20 vezes ao dia, desidratação com rápida diminuição do peso corporal para 100-300 g/dia, o que é um sinal prognóstico ameaçador. A temperatura corporal oscila em torno de 38-40 °C; na fase terminal, sobe ainda mais ou cai abaixo de 36 °C, o que é um sinal de morte iminente. No sangue, leucocitose de até (20-25)x10 ⁹ /l, anemia. A análise da urina revela oligúria, albuminúria; inchaço da face e das extremidades aparece, indicando lesão renal. O distúrbio metabólico é caracterizado por hipercloremia, o que é uma contraindicação para administração intravenosa de solução de cloreto de sódio, com preferência por soluções de glicose.

A síndrome caquética é caracterizada por um declínio gradual na nutrição da criança, sintomas gerais menos pronunciados, uma diminuição mais lenta do peso corporal e uma temperatura corporal elevada que permanece no mesmo nível (37,5...38,5°C).

Forma latente. Como observado acima, esta forma da chamada otomastoidite "oculta" ou "pediátrica" em lactentes ocorre sem quaisquer sinais locais ou subjetivos objetivos e é principalmente um "diagnóstico de suposição" por parte dos pediatras, que frequentemente insistem na antrotomia para este curso clínico geral de uma doença objetivamente não diagnosticada. Otologistas pediátricos (especialistas em otorrinolaringologia) rejeitam, em sua maioria, a presença desta forma. Dados estatísticos mostram que a recuperação de uma determinada condição tóxica em crianças durante paracentese ou antrotomia (sem detecção de secreção purulenta no ouvido médio) por insistência do pediatra ocorre em apenas 11% dos casos. Em outros casos de "tratamento" cirúrgico, o curso clínico da doença geral não foi interrompido. Nesses casos, a intervenção cirúrgica não só não interrompe o processo patológico geral, como pode causar uma deterioração acentuada do estado da criança e, segundo estatísticas estrangeiras, levar à morte (50-75%).

Se houver suspeita de fonte de infecção na região otomastoidea, a atenção do médico deve se concentrar principalmente na condição da tuba auditiva e das formações linfadenoides faríngeas. Segundo diversos autores, os tecidos ricamente inervados da nasofaringe, se neles houver uma fonte de infecção, podem servir como centro gerador de reflexos patológicos, cujo acúmulo causa um desequilíbrio na regulação autonômica do corpo e potencializa fontes de infecção, inclusive no trato respiratório superior, o que causa certa generalização de processos infecciosos e tóxico-alérgicos. Esse conceito justifica a denominação das condições descritas acima de neurotoxicoses, o que determina o uso de métodos e meios que normalizem o estado do sistema nervoso em tratamentos complexos.

O curso clínico da otomastoidite em uma criança é determinado por sua condição física geral, pela atividade do sistema imunológico, pela presença ou ausência de focos crônicos de infecção e por doenças gerais latentes (raquitismo, diátese, deficiência de vitaminas, hipotrofia, etc.). Quanto melhor a condição física geral da criança, mais evidentes são os sinais do processo inflamatório no ouvido médio, mas também mais eficaz é o combate à infecção pelo organismo e mais eficazes são os métodos de tratamento utilizados. Em crianças debilitadas, o processo inflamatório é mais lento, mas suas consequências podem ser mais perigosas e repletas de complicações graves.

O prognóstico para as formas de otomastoidite descritas acima em bebês é muito grave e é determinado pela eficácia do tratamento.

O prognóstico é determinado pela forma da doença. Na forma manifesta, geralmente é favorável e, com tratamento adequado, a recuperação ocorre em 10 a 15 dias, sem quaisquer consequências morfológicas ou funcionais negativas. Na forma latente, como descrito acima, o prognóstico é muito grave, visto que a porcentagem de desfechos fatais, segundo estatísticas estrangeiras, em meados do século XX, oscilou de 50 a 75.

Complicações da otomastoidite em lactentes. A complicação mais perigosa é a meningoencefalite, que se manifesta por convulsões, agitação ou depressão, aumento da pressão intracraniana e abaulamento da fontanela. Quando esta é perfurada, o líquido cefalorraquidiano jorra sob alta pressão. Seus exames citológico, bioquímico e microbiológico indicam a presença de meningite.

Complicações como trombose sinusal, abscesso cerebral, labirintite e danos ao nervo facial ocorrem extremamente raramente.

Complicações "à distância" no estágio avançado da doença ou no auge do processo podem incluir broncopneumonia, piodermite, abscessos subcutâneos multifocais e abscessos na área da injeção. Complicações gerais se manifestam na forma de toxicose e sepse.

O diagnóstico de otomastoidite em lactentes é, em todos os casos, muito difícil devido à prevalência de fenômenos tóxicos gerais sobre alterações locais que mascaram estas últimas, bem como às dificuldades do exame otoscópico. Um papel importante no estabelecimento do diagnóstico é desempenhado pelo questionamento dos pais para estabelecer doenças agudas ou crônicas prévias que possam ter causado a doença atual. A otoscopia revela alterações inflamatórias no tímpano, presença de pus no conduto auditivo externo, estreitamento do conduto auditivo externo (saliência de sua parede póstero-superior), sinais retroauriculares de mastoidite, etc. O diagnóstico é complementado pela radiografia dos ossos temporais, que revela sinais típicos de otoantrite e mastoidite.

O tratamento de bebês que sofrem de várias formas de otomastoidite envolve o uso de métodos cirúrgicos e não cirúrgicos.

O tratamento não cirúrgico inclui, em primeiro lugar, o combate à desidratação por meio da administração subcutânea, intrarretal ou intravenosa de soluções isotônicas adequadas de bicarbonato de sódio, glicose, plasma e seus substitutos (de acordo com indicações diferenciadas, levando em consideração os parâmetros bioquímicos do sangue e o peso corporal da criança). Em caso de anemia, indica-se transfusão de sangue em pequenas quantidades (50-100 ml).

A nutrição oral na fase aguda da doença deve limitar-se à administração de algumas colheres de chá de solução de glicose. As funções dos principais sistemas do corpo (cardíaco, urinário, imunológico, digestivo, etc.) devem estar sob a supervisão de especialistas competentes. O tratamento antibacteriano é eficaz apenas em caso de inflamação evidente no ouvido médio e como preparação pré-operatória em caso de necessidade de tratamento cirúrgico.

O tratamento cirúrgico envolve o uso de paracentese, trepanopuntura do processo mastoide, incluindo a caverna, antrotomia e antromastoidotomia.

As intervenções cirúrgicas mencionadas acima são realizadas de acordo com indicações rigorosas e apenas em casos raros para diagnóstico ex jubantibus e quando são detectados sinais claros de otomastoidite. A principal intervenção cirúrgica é a antrotomia, que pode então, se indicada, ser continuada como mastoidectomia.

A antrotomia inicia-se com anestesia local, infiltrando-se a área cirúrgica com solução de novocaína a 0,5-1%, em dose correspondente ao peso corporal da criança, com a adição de 1 gota de solução de adrenalina a 0,1% para cada 1 ml de solução de novocaína. A incisão tecidual na região retroauricular é feita camada por camada com muito cuidado.

O periósteo é cortado transversalmente, o que facilita sua separação e previne danos. A trepanação do osso é realizada 3 a 4 mm posterior à parede posterior do conduto auditivo externo. Para isso, utiliza-se um cinzel ranhurado, uma colher afiada ou um cortador.

Após a abertura da cavidade do processo mastoide, o osso e as granulações patologicamente alterados são cuidadosamente removidos. Em seguida, a cavidade do processo mastoide é alargada, com risco de luxação da bigorna e lesão do canal facial e da parte horizontal do canal semicircular lateral. Se a mastoidectomia for necessária, há risco de trauma no seio sigmoide. A ferida na região retroauricular pode permanecer sem sutura ou 2 a 3 suturas com graduada são aplicadas. A pele ao redor da ferida é tratada com vaselina.

O tratamento pós-operatório é realizado sob a supervisão de um pediatra. Consiste em curativos sistemáticos, tratamento geral sintomático e patogênico, higienização de focos crônicos de infecção identificados e medidas gerais de fortalecimento, de acordo com a condição da criança.

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