Medicamentos para a menopausa: fitoterápicos, homeopáticos e modernos.

O termo "melhor" para a menopausa não se refere a uma lista universal, mas sim à combinação ideal de medicamentos para sintomas específicos, idade, tempo desde a última menstruação, fatores de risco e preferências. A terapia hormonal continua sendo o método mais eficaz para reduzir ondas de calor, suores noturnos e sintomas da síndrome geniturinária da menopausa, mas não é indicada para todas as mulheres e sempre requer uma avaliação individual de risco-benefício. Isso é confirmado por diretrizes clínicas internacionais e posicionamentos de sociedades profissionais. [1]

O conceito-chave na terapia moderna é a "janela certa" para o início do tratamento. Em mulheres com menos de 60 anos de idade ou nos primeiros 10 anos da menopausa, a relação benefício-risco para a terapia apropriada com baixa dose geralmente é mais favorável. A via de administração, o tipo de hormônio e a necessidade de proteção endometrial são importantes. As formas transdérmicas e as baixas doses estão associadas a um menor risco de complicações trombóticas em comparação com as formas orais, conforme refletido em documentos de posicionamento. [2]

Alguns pacientes não podem ou não querem tomar hormônios. Para eles, existem opções de prescrição não hormonal eficazes: inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSN), gabapentina, oxibutinina e medicamentos de nova geração que atuam nos receptores de neurocinina no centro termorregulador. Essas abordagens são oficialmente recomendadas e demonstraram eficácia em ensaios randomizados. [3]

Hoje, o termo "nova geração" refere-se principalmente aos antagonistas dos receptores de neurocinina. O fezolinetant foi aprovado em 2023 e o elizanetant juntou-se a ele em 2025. Estes são agentes não hormonais que visam a causa subjacente das ondas de calor, ampliando as opções para mulheres com contraindicações a hormônios ou que não desejam usá-los. [4]

Tabela 1. Referência rápida: sintomas e prioridades de tratamento

Sintoma dominante	Primeira linha	Alternativas para interromper a produção de hormônios	Notas importantes
Ondas de calor e suores noturnos	Terapia hormonal em baixa dose	Inibidores seletivos da recaptação de serotonina, inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina, gabapentina, oxibutinina, antagonistas dos receptores de neurocinina	Avaliação do risco cardiovascular e trombótico
Distúrbios do sono associados a ondas de calor	Como acima + higiene do sono	Gabapentina, elinzanetant ou fezolinetant	Seleção por portabilidade
Secura vaginal, dor durante a relação sexual, infecções urinárias recorrentes.	Estrogênios vaginais	Prasterona vaginal, ospemifeno	A absorção sistêmica é mínima em formulações tópicas.
Oscilações de humor, ansiedade	Avaliação do transtorno depressivo	Inibidores seletivos da recaptação de serotonina, inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina	Considere a compatibilidade com tamoxifeno.

Como escolher o tratamento de forma sistemática: etapas para uma decisão colaborativa.

O primeiro passo é o mapeamento dos sintomas. O médico e o paciente discutem a frequência e a intensidade das ondas de calor, distúrbios do sono, queixas urogenitais e seu impacto na vida diária. Isso ajuda a determinar os objetivos de tratamento mais importantes e a dosagem e forma iniciais apropriadas. As diretrizes recomendam categorizar os sintomas específicos e monitorar sua evolução usando diários de ondas de calor e escalas de qualidade de vida. [5]

O segundo passo é verificar as contraindicações. Antes de iniciar a terapia hormonal, o câncer de mama e de endométrio, a hipertensão não controlada e a trombose ativa são excluídos. Ao escolher a terapia não hormonal, as interações medicamentosas são consideradas, por exemplo, o efeito de certos antidepressivos no metabolismo do tamoxifeno em mulheres após o tratamento do câncer de mama. [6]

O terceiro passo é escolher a via de administração e a composição. Para sintomas vasomotores, as vias oral e transdérmica são possíveis; para a síndrome da menopausa geniturinária, estrogênios tópicos ou prasterona são preferíveis; e para contraindicações a hormônios, recomenda-se opções não hormonais comprovadas. É importante discutir previamente as expectativas em relação à duração do efeito e um plano de monitoramento de segurança. [7]

O quarto passo é a reavaliação regular. Recomenda-se o monitoramento da eficácia e tolerabilidade após 6 a 12 semanas, seguido de revisões periódicas da dose e da necessidade de continuidade. A decisão sobre a duração da terapia é tomada individualmente, levando em consideração a idade, o risco de fraturas osteoporóticas e as preferências. [8]

Tabela 2. Contraindicações e precauções: o que verificar antes de começar

Grupo de medicamentos	Contraindicações absolutas	É necessário cuidado especial.
Terapia hormonal	Tumores hormônio-dependentes ativos ou prévios, tromboembolismo venoso, acidente vascular cerebral, doença hepática grave.	Enxaqueca com aura, hipertensão arterial, obesidade - preferência por formas transdérmicas e baixas doses.
Antidepressivos	Intolerância individual	Ao tomar tamoxifeno, evite inibidores potentes da enzima citocromo P450; a venlafaxina é preferível.
Gabapentina e oxibutinina	Hipersensibilidade	Sonolência, boca seca - ajustar a dose, avaliar a tolerância.
Antagonistas do receptor de neurocinina	Insuficiência hepática grave	Monitore as enzimas hepáticas de acordo com as instruções do rótulo.

Com base nas posições das sociedades profissionais e nas bulas dos medicamentos. [9]

Terapia hormonal: quando é a melhor opção e como torná-la mais segura.

A terapia hormonal é a opção mais eficaz para controlar ondas de calor e suores noturnos, e é um tratamento de primeira linha para a síndrome geniturinária da menopausa. Se houver útero, a proteção endometrial com um progestógeno é obrigatória; se o útero estiver ausente, pode-se usar apenas estrogênio. A dose e a via de administração são determinadas com base no princípio da "dose mínima eficaz, levando em consideração a preferência e o risco". [10]

A via de administração é importante. Os sistemas transdérmicos e os géis demonstram um perfil de risco mais favorável para tromboembolismo venoso e possivelmente acidente vascular cerebral em comparação com as formas orais. Esta estratégia é preferida em mulheres com fatores de risco, incluindo obesidade e hipertensão. Regimes de baixa dose reduzem o risco e mantêm a eficácia contra as ondas de calor. [11]

Na síndrome geniturinária da menopausa, os estrogênios locais apresentam um perfil benefício-risco superior para os sintomas vaginais em comparação com os estrogênios sistêmicos, garantindo absorção sistêmica mínima. Em infecções do trato urinário recorrentes em mulheres pós-menopáusicas, os estrogênios vaginais reduzem a frequência dos episódios, conforme apoiado pelas diretrizes clínicas em urologia. [12]

O acompanhamento durante a terapia hormonal inclui a avaliação da eficácia e tolerabilidade após 6 a 12 semanas, a monitorização da pressão arterial e, se necessário, a realização de análises laboratoriais conforme indicação clínica. A interrupção não requer um prazo rígido "automático": a duração é determinada pelo equilíbrio entre benefícios e riscos, sintomas e preferências. [13]

Tabela 3. Formas de terapia hormonal: prós, contras e para quem.

Forma	Prós	Contras	Para quem é indicado?
Adesivos e géis transdérmicos	Menor risco trombogênico, dosagem flexível	É possível que ocorra reação cutânea.	Para fatores de risco de trombose e distúrbios metabólicos
Comprimidos orais	Praticidade, variedade de combinações	Efeito mais pronunciado na coagulação e no metabolismo hepático.	Na ausência de fatores de risco e com um bom perfil metabólico.
Estrogênios vaginais	Efeito máximo nos sintomas locais, exposição sistêmica mínima.	As marés sistêmicas não se resolvem.	Para secura, dispareunia e infecções urinárias recorrentes.
Sistemas intrauterinos contendo levonorgestrel em regimes	Proteção confiável do endométrio, contracepção	Instalação necessária	Se a proteção endometrial e a contracepção forem necessárias

Diretrizes clínicas e declarações de posição apoiam diferenças nas vias de administração e indicações. [14]

Opções de prescrição não hormonais

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e os inibidores da recaptação da serotonina-norepinefrina (IRSN) reduzem a frequência e a intensidade dos fogachos, sendo a paroxetina, o citalopram e a venlafaxina os que apresentam as melhores evidências científicas. A escolha do medicamento depende dos sintomas associados, da tolerabilidade e das potenciais interações, por exemplo, com o tamoxifeno, em que a venlafaxina é geralmente preferida. [15]

A gabapentina ajuda com ondas de calor e distúrbios do sono, especialmente se os suores noturnos forem proeminentes. A oxibutinina em formas de liberação prolongada demonstrou reduzir as ondas de calor em ensaios randomizados, mas é mais provável que cause boca seca e constipação, portanto, a titulação e o monitoramento da tolerabilidade são necessários. [16]

A clonidina pode reduzir as ondas de calor, mas a tolerabilidade muitas vezes limita seu uso, e algumas sociedades profissionais não a recomendam mais rotineiramente devido ao seu perfil de efeitos colaterais desfavorável. As decisões de prescrição são tomadas individualmente, com base na avaliação da pressão arterial, sonolência diurna e boca seca. [17]

Os antagonistas da neurocinina são uma nova classe de agentes não hormonais que atuam nos neurônios termorreguladores do hipotálamo. Esses medicamentos aliviam as ondas de calor sem afetar os receptores de estrogênio, tornando-os uma opção para pacientes com contraindicações a hormônios ou após tratamento de câncer de mama. [18]

Tabela 4. Doses de trabalho e observações para medicamentos não hormonais

Aula	Exemplo de dose inicial	Quando for especialmente útil	Eventos adversos comuns
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina	Paroxetina 10 mg à noite	Para ondas de calor e ansiedade, sem tamoxifeno	Náuseas, diminuição da libido
Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina	Venlafaxina 37,5-75 mg	Para ondas de calor em pacientes em uso de tamoxifeno	Náuseas, suores noturnos
Gabapentina	300 mg à noite com titulação.	Para suores noturnos e distúrbios do sono	Sonolência, tontura
Oxibutinina de liberação prolongada	2,5 a 5 mg uma ou duas vezes ao dia	Para ondas de calor e hiperidrose	Boca seca, prisão de ventre
Antagonistas do receptor de neurocinina	Fezolinetant 45 mg uma vez ao dia	opção direcionada não hormonal	Monitoramento das enzimas hepáticas

As dosagens e restrições são baseadas em documentos de posicionamento e instruções. [19]

"Nova geração": antagonistas do receptor de neurocinina

O fezolinetant é o primeiro antagonista do receptor de neurocinina de classe 3 aprovado para a redução de ondas de calor moderadas a graves. O medicamento atua em um circuito neuronal chave na termorregulação e não é um hormônio. A bula enfatiza a necessidade de monitoramento das enzimas hepáticas no início do estudo e ao longo do tempo. Na Europa, o fezolinetant recebeu parecer regulatório positivo e um relatório de avaliação foi publicado. [20]

Elinzanetant é um antagonista do receptor de neurocinina de classe 1 e classe 3 aprovado em 2025 para o tratamento de ondas de calor em mulheres pós-menopáusicas. O medicamento é tomado uma vez ao dia e demonstrou, em ensaios clínicos, reduzir a frequência e a intensidade das ondas de calor e melhorar o sono. Os órgãos reguladores publicaram a aprovação e a bula com precauções detalhadas e recomendações de monitoramento. [21]

Os antagonistas da neurocinina são particularmente valiosos em mulheres com contraindicações ao estrogênio, bem como naquelas que não toleram ou não desejam hormônios. Ao escolher entre medicamentos, são considerados os perfis de interação, os requisitos de monitoramento de segurança e a tolerabilidade individual. O surgimento de duas moléculas independentes confirma a maturidade dessa abordagem e amplia o acesso à terapia direcionada não hormonal. [22]

Uma abordagem prática é considerar os antagonistas dos receptores de neurocinina como uma opção não hormonal precoce para ondas de calor graves, especialmente se a paciente tiver histórico de câncer, histórico de trombose ou alto risco cardiovascular. A decisão deve ser tomada pelo médico em consulta com a paciente, ponderando os benefícios em relação aos riscos potenciais. [23]

Tabela 5. Comparação entre fezolinetante e elizanetante

Parâmetro	Fezolinetante	Elinzanetante
Alvo	Receptor de neurocinina classe 3	Receptores de neurocinina classe 1 e classe 3
Modo de recepção	45 mg uma vez ao dia	60 mg uma vez ao dia
Situação regulatória	Aprovado em 2023 nos EUA e na Europa.	Aprovado em 2025 nos EUA, decisão positiva na Europa.
Principais recursos de segurança	Monitoramento das enzimas hepáticas	Recomendações de monitoramento de segurança de acordo com o rótulo.
Para quem é especialmente apropriado?	Abstinência hormonal, ondas de calor moderadas a intensas.	Da mesma forma, existem potenciais benefícios para o sono, conforme apontam as pesquisas.

Com base em materiais de reguladores e revisões do mecanismo de classe. [24]

Síndrome geniturinária da menopausa: terapia local e alternativas sistêmicas

Para secura, ardor, coceira, dispareunia e infecções frequentes do trato urinário, os estrogênios vaginais na forma de cremes, comprimidos ou anéis são o tratamento de primeira linha. Eles restauram a nutrição da mucosa e a microbiota e reduzem o risco de infecções recorrentes em mulheres pós-menopáusicas. Isso está documentado nas diretrizes atuais para infecções urológicas. [25]

Se os estrogênios forem contraindicados ou indesejáveis, uma alternativa não hormonal está disponível: a prasterona para administração intravaginal. Ela é convertida em esteroides sexuais ativos dentro das células da mucosa e melhora o trofismo sem efeitos sistêmicos significativos. Sua eficácia e segurança foram confirmadas por órgãos reguladores nos EUA e na Europa. [26]

O ospemifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio para uso sistêmico, indicado para dispareunia e secura vaginal em mulheres pós-menopáusicas. Ele age como agonista no tecido vaginal e como antagonista no endométrio, proporcionando benefício clínico com um perfil de risco controlável. As indicações e a posologia estão refletidas na bula atualizada. [27]

A escolha entre estrogênios tópicos, prasterona e ospemifeno é determinada pela gravidade dos sintomas, preferências, comorbidades e tolerabilidade. Em casos de infecções frequentes do trato urinário, as formas tópicas são indicadas como medida profilática; se a dispareunia for predominante, o ospemifeno pode ser considerado. [28]

Tabela 6. Variantes na síndrome geniturinária da menopausa

Preparação	Forma	Prós	Restrições
Estradiol tópico	Creme, comprimido, anel	Alta eficiência, exposição sistêmica mínima	Não trata ondas de calor sistêmicas.
Prasterona	Ovulação vaginal	Melhorar o trofismo e a secreção.	Use diariamente no início e depois faça a manutenção.
Ospemifeno	Comprimido para administração oral	Benefícios para dispareunia e secura	Efeitos sistêmicos, avaliação de fatores de risco é obrigatória

Dados de instruções e revisões reguladoras. [29]

Remédios à base de ervas e suplementos alimentares: o que dizem as evidências

A soja e as isoflavonas têm sido consideradas há muito tempo uma alternativa suave. Revisões sistemáticas recentes indicam resultados mistos e falta de efeitos consistentes e clinicamente significativos sobre as ondas de calor e a qualidade de vida, com estudos frequentemente levantando preocupações sobre conflitos de interesse. Portanto, as isoflavonas não podem ser consideradas um tratamento confiável para ondas de calor. [30]

O trevo vermelho apresenta evidências mistas: alguns estudos mostram uma redução modesta nos calores da manhã, enquanto outros não mostram nenhum efeito. A qualidade das evidências varia, e a padronização dos extratos também varia, o que dificulta seu uso como tratamento regular. Na ausência de resultados consistentes, o remédio não é considerado um tratamento de primeira linha. [31]

A sálvia esclareia foi estudada em pequenos ensaios randomizados e revisões, onde demonstrou reduzir a frequência e a intensidade das ondas de calor. No entanto, a qualidade das evidências e o tamanho do efeito são limitados, portanto, a sálvia deve ser considerada apenas como uma opção adjuvante em pacientes motivados, sem a expectativa de um efeito significativo. [32]

A eficácia do cimicífuga apresenta dados contraditórios, e existem relatos de possível dano hepático em relação à segurança, embora a relação de causa e efeito seja discutível e dependa da qualidade do produto. Uma avaliação europeia enfatiza a inconsistência do efeito e a necessidade de cautela com suplementos de composição desconhecida. Somente preparações padronizadas devem ser usadas, mas não são consideradas tratamento de primeira linha. [33]

Tabela 7. Remédios fitoterápicos: breve avaliação

Significa	Efeito nas marés	Qualidade das evidências	Notas de segurança
Isoflavonas de soja	De nenhum efeito para pouco efeito	Moderado a baixo	Possíveis interações com a terapia da tireoide
Trevo vermelho	Resultados mistos	Baixo	Interações com anticoagulantes são teoricamente possíveis.
Sábio	Redução moderada em estudos de pequena escala.	Baixo	Pode ocorrer sensação de amargor na boca, mas as interações são raras.
Cimicífuga preta	Inconsistente	Baixo	Relatos raros de hepatotoxicidade, problema de qualidade do extrato.

Resumo de revisões sistemáticas e avaliações regulatórias. [34]

Homeopatia para a menopausa: uma análise honesta das evidências.

Avaliações sistemáticas da eficácia da homeopatia para ondas de calor e outros sintomas da menopausa mostram uma falta de evidências de alta qualidade para sustentar um benefício clínico além do placebo. Estudos observacionais individuais e pequenos ensaios randomizados não alteram a conclusão geral de evidências insuficientes. [35]

Organizações de saúde nacionais e internacionais não recomendam a homeopatia para o tratamento de qualquer doença como um método de eficácia comprovada. O uso desses remédios em vez de abordagens comprovadas pode atrasar a terapia eficaz. Se um paciente deseja discutir remédios homeopáticos, é importante ser honesto sobre a fraca base de evidências. [36]

Mesmo produtos "inofensivos" podem interagir ou conter ingredientes ativos em concentrações imprevisíveis. Portanto, qualquer escolha de remédios alternativos deve ser discutida com um médico para evitar riscos e não perder opções mais eficazes. [37]

Resumindo: A homeopatia não é um tratamento recomendado para os sintomas da menopausa e não deve ser considerada um substituto para a terapia hormonal ou não hormonal comprovada.[38]

Tabela 8. Se o paciente apresentar condições especiais: como restringir as opções

Situação	O que escolher com mais frequência	O que evitar
Pós-câncer de mama	Opções não hormonais e antagonistas da neurocinina, agentes locais para a síndrome geniturinária da menopausa, em consulta com um oncologista.	Uso sistêmico de estrogênios sem a aprovação do oncologista.
Risco de trombose, obesidade, pressão alta	Estrogênios transdérmicos em baixa dose, a menos que haja contraindicação; ou regimes não hormonais.	estrogênios orais em altas doses
Os sintomas vaginais predominam.	Estrogênios vaginais, prasterona, ospemifeno	A expectativa é de que os medicamentos sistêmicos não hormonais atuem apenas sobre os sintomas locais.
Sobre o tamoxifeno	Venlafaxina entre os antidepressivos	Paroxetina e fluoxetina devido aos efeitos no metabolismo do tamoxifeno

Diretrizes consolidadas para as diretrizes e posições das sociedades. [39]

Passos práticos: como iniciar e monitorar a terapia

Para sintomas vasomotores em mulheres na "janela adequada", considere um regime transdérmico de baixa dose com proteção endometrial obrigatória, mantendo o útero. Ao desmamar dos hormônios, comece com um inibidor seletivo da recaptação de serotonina ou um inibidor da recaptação de serotonina-norepinefrina em baixa dose, com titulação; se o efeito for insuficiente ou a tolerabilidade limitar o tratamento, considere antagonistas do receptor de neurocinina. [40]

Quando os sintomas urogenitais predominam, estrogênios locais ou prasterona são preferidos. Para infecções do trato urinário recorrentes em mulheres pós-menopáusicas, estrogênios vaginais são prescritos profilaticamente. Nos casos em que uma alternativa sistêmica para dispareunia é necessária, o ospemifeno pode ser considerado, levando-se em conta os fatores de risco. [41]

Agende uma consulta ou contato de acompanhamento após 6 a 12 semanas para avaliar ondas de calor, sono e sintomas vaginais, bem como a tolerabilidade. Ao usar fezolinetant e elizanetant, monitore as enzimas hepáticas conforme recomendado pelo fabricante. Ajustes adicionais de dose ou mudanças de estratégia podem ser necessários se a eficácia for insuficiente. [42]

Não confie em remédios fitoterápicos e homeopáticos como principal tratamento para sintomas graves. Eles devem ser considerados apenas como adjuvantes, com consentimento informado e compreensão das limitações, priorizando-se abordagens baseadas em segurança e evidências. [43]

Tabela 9. Perguntas frequentes e respostas curtas

Pergunta	Resposta curta
Quanto tempo leva para perceber o efeito?	Terapia hormonal e antagonistas da neurocinina - efeito perceptível geralmente dentro de 2 a 4 semanas.
Quanto tempo demora o tratamento?	Individualmente; revisão a cada 6-12 meses; o uso a longo prazo é possível com terapia local.
É possível combinar abordagens?	Sim, por exemplo, estrogênios locais para a síndrome da menopausa geniturinária em conjunto com terapia sistêmica não hormonal.
E quanto à segurança hepática na "nova geração"?	Siga as instruções: monitoramento enzimático basal e de acompanhamento conforme o cronograma.

Com base nas instruções e posições das sociedades. [44]

Principal

Os melhores medicamentos para a menopausa são aqueles que correspondem aos seus sintomas predominantes, indicações médicas e preferências pessoais. A terapia hormonal continua sendo a mais eficaz para ondas de calor e manifestações urogenitais. Se houver contraindicação, existem opções não hormonais comprovadas, incluindo inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSN), gabapentina, oxibutinina e uma nova classe de medicamentos chamados antagonistas dos receptores de neurocinina. Para a síndrome geniturinária da menopausa, os estrogênios tópicos são a primeira escolha, enquanto a prasterona e o ospemifeno oferecem uma gama mais ampla de opções. Os remédios fitoterápicos têm uma base de evidências fraca e inconsistente, e a homeopatia não é recomendada. A escolha e o monitoramento da terapia são sempre baseados em uma decisão conjunta e reavaliação regular. [45]