Opisthorchiasis - Visão geral

Opistorquíase (latim: opisthorchosis, inglês: opisthorchiasis, francês: opisthorchiase) é uma biohelmintíase focal natural com mecanismo fecal-oral de transmissão do patógeno, caracterizada por um longo curso e danos predominantes no sistema hepatobiliar e no pâncreas, uma doença causada pela penetração no corpo humano e pelo desenvolvimento nele de uma forma madura de helminto - o verme do gato

Código CID-10

B66.0. Opistorquíase.

Epidemiologia da opistorquíase

A opistorquíase é disseminada no continente eurasiano. É registrada em vários países da Europa Central e Oriental. Na Rússia e nos países da CEI, os focos mais extensos de infecção são encontrados na Sibéria Ocidental, no norte do Cazaquistão (bacias dos rios Ob e Irtysh), nas regiões de Perm e Kirov e nas bacias dos rios Kama, Vyatka, Dnieper, Desna, Seim, Donets do Norte e Bug do Sul. A situação mais tensa é observada na Sibéria Ocidental, onde se localizam os maiores focos de invasão Ob-Irtysh.

A fonte de infecção são pessoas infectadas com opistorquíase, bem como animais domésticos (gatos, porcos, cães) e carnívoros selvagens cuja dieta inclui peixes.

A infecção humana ocorre pela ingestão de peixe cru ou não processado que foi aquecido, congelado ou salgado e contém metacercárias viáveis.

A suscetibilidade natural das pessoas à opistorquíase é alta. As maiores taxas de incidência são registradas na faixa etária de 15 a 50 anos. Os homens são ligeiramente mais afetados. A infecção geralmente ocorre nos meses de verão e outono. Casos repetidos de infecção após a recuperação são frequentemente observados. A imunidade é instável. O grupo de risco é representado por novos colonos que chegaram a áreas endêmicas e, irrefletidamente, adotam as tradições locais de consumo de peixe cru.

A taxa de infestação da população rural na região do Médio Ob atinge 90-95%, e crianças no primeiro ano de vida são frequentemente infectadas. Aos 14 anos, a taxa de infestação de crianças com esta helmintíase é de 50-60%, e entre a população adulta é de quase 100%.

Opistorquíase de menor intensidade é encontrada nas bacias do Volga e Kama, Ural, Don, Dnieper,

Dvina do Norte, etc. Focos de opistorquíase causados por O. viverini são encontrados na Tailândia (em algumas províncias onde até 80% da população é afetada), bem como no Laos, Índia, Taiwan e em vários outros países do Sudeste Asiático. Em áreas não endêmicas, são registrados casos importados de opistorquíase e até mesmo doenças de grupo. O fator de infecção nesses casos é a importação de peixes infectados.

Com a opistorquíase, muitas doenças infecciosas apresentam formas mais graves. Pacientes com opistorquíase que tiveram febre tifoide têm 15 vezes mais chances de desenvolver transmissão crônica de salmonela.

O O. felineus se desenvolve com uma tripla troca de hospedeiros: o primeiro intermediário (moluscos), o segundo intermediário (peixes) e o último (mamíferos). Os hospedeiros finais do parasita incluem humanos, gatos, cães, porcos e várias espécies de mamíferos selvagens cuja dieta inclui peixes (raposa, raposa-do-ártico, zibelina, furão, lontra, vison, rato-d'água, etc.).

Dos intestinos dos hospedeiros finais, ovos de opisthorchis totalmente maduros são liberados no ambiente. Os ovos do parasita que caem em um corpo d'água podem permanecer viáveis por 5 a 6 meses. Na água, o ovo é engolido por um molusco do gênero Codiella, do qual emerge um miracídio, que então se transforma em um esporocisto. As rédias se desenvolvem nele e penetram no fígado do molusco, onde dão origem às cercárias.

Todos os estágios larvais se desenvolvem a partir de células germinativas por partenogenese (sem fertilização). Durante a transição de um estágio para o seguinte, o número de parasitas aumenta.

O tempo de desenvolvimento dos parasitas no molusco, dependendo da temperatura da água, pode variar de 2 a 10-12 meses. Ao atingir o estágio invasivo, as cercárias saem do molusco para a água e, usando a secreção de glândulas especiais, fixam-se à pele de peixes da família das carpas (tenca, ide, dace, carpa, dourada, barbo, barata, etc.). Em seguida, penetram ativamente no tecido subcutâneo e nos músculos, perdem a cauda e, após um dia, encistam-se, transformando-se em metacercárias, cujas dimensões são 0,23-0,37 x 0,18-0,28 mm. Após 6 semanas, as metacercárias tornam-se invasivas, e os peixes que as contêm podem servir como fonte de infecção para os hospedeiros finais.

No intestino do hospedeiro definitivo, sob a influência do suco duodenal, as larvas são liberadas das membranas dos cistos e migram para o fígado através do ducto biliar comum. Às vezes, também podem atingir o pâncreas. Após 3 a 4 semanas do início da infecção dos hospedeiros definitivos, os parasitas atingem a maturidade sexual e, após a fertilização, começam a liberar ovos. A expectativa de vida do verme-gato pode chegar a 20 a 25 anos.

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O que causa a opistorquíase?

A opistorquíase é causada pelo verme Opistorchis felineus (verme-gato), que pertence ao gênero de platelmintos (trematódeos), classe dos vermes. Possui corpo achatado e alongado, com 8 a 14 mm de comprimento e 1 a 3,5 mm de diâmetro, equipado com duas ventosas: oral e abdominal. Os opistorquíases são hermafroditas. Os ovos são amarelo-claros, quase incolores, com uma casca lisa de duplo contorno, com uma tampa em um polo ligeiramente estreito e um pequeno espessamento na extremidade oposta. O tamanho dos ovos é de 23 a 24 x 11 a 19 µm.

O patógeno tem um ciclo de desenvolvimento complexo. Além dos hospedeiros finais, possui dois hospedeiros intermediários e um adicional. Nos hospedeiros definitivos (principais), o helminto parasita na fase sexualmente madura de seu desenvolvimento. A partir dos ductos biliares, vesícula biliar e ductos pancreáticos de humanos e mamíferos carnívoros (gatos, cães, raposas, raposas-do-ártico, zibelinas, glutões, porcos domésticos, etc.), os ovos do parasita penetram no intestino junto com a bile e, em seguida, entram no ambiente.

Patogênese da opistorquíase

Após consumirem os peixes infestados, as metacercárias entram no estômago e no duodeno e, após 3 a 5 horas, chegam aos ductos biliares intra-hepáticos – seu principal habitat no corpo do hospedeiro final. Em 20 a 40% dos indivíduos infectados, a opistorquíase é encontrada nos ductos pancreáticos e na vesícula biliar. Durante a migração e o desenvolvimento posterior, elas secretam enzimas e produtos metabólicos que têm um efeito sensibilizante e tóxico direto no organismo.

O verme que causa a opistorquíase foi descoberto em humanos por K. N. Vinogradov em 1891 e foi chamado de verme siberiano por ele, uma vez que o verme tem duas ventosas. Um verme sexualmente maduro tem de 4 a 13 mm de comprimento e 1 a 3 mm de largura. A cabeça do parasita tem uma ventosa oral. O corpo do verme tem uma segunda ventosa abdominal. Um verme sexualmente maduro pode liberar até 900 ovos por dia. O ciclo de desenvolvimento do parasita inclui sua estadia no corpo de dois hospedeiros intermediários e um final. Quando os ovos de opistorquíase caem na água, eles são engolidos pelos moluscos Bithynia inflata. Nos intestinos deste molusco, uma larva, um miracídio, emerge do ovo. Este último passa por vários estágios no corpo do molusco e se transforma em rédias, das quais as cercárias eventualmente emergem. As cercárias deixam o corpo do molusco, entram na água e penetram através das escamas nos músculos das carpas. Lá, transformam-se em metacercárias e permanecem até que o peixe seja devorado pelo hospedeiro final. Os hospedeiros finais do opisthorchis são humanos, gatos, cães, lobos, raposas e porcos. Seis semanas após a infecção dos hospedeiros finais, os vermes sexualmente maduros começam a liberar ovos no ambiente.

A opistorquíase madura parasita os ductos do fígado e do pâncreas. O grau de invasão parasitária pode variar de alguns indivíduos a milhares. A opistorquíase ocorre em duas fases: aguda e crônica. A fase aguda da opistorquíase dura de 4 a 6 semanas após a infecção. Ocorre como uma doença alérgica aguda com sensibilização do corpo pelos produtos da atividade vital da opistorquíase. A reação imunológica na fase aguda da opistorquíase leva a danos na membrana mucosa dos habitats dos parasitas, nas paredes dos vasos sanguíneos e no sistema nervoso. A fase crônica da doença pode durar anos e levar a alterações graves no habitat dos parasitas. A opistorquíase, parasitando os ductos do fígado e do pâncreas, tem um efeito mecânico, tóxico e infeccioso-alérgico nas paredes dos ductos biliares e pancreáticos. Danos mecânicos à membrana mucosa dos ductos pelos ganchos e ventosas dos parasitas levam ao seu trauma e à adição de uma infecção secundária, que causa inflamação produtiva das paredes dos ductos.

As alterações inflamatórias e escleróticas nas paredes dos ductos são mais pronunciadas e clinicamente significativas no ducto cístico e na papila duodenal maior, frequentemente levando ao seu estreitamento acentuado ou obliteração. Essas alterações levam ao desenvolvimento de hipertensão biliar, expansão dos ductos intra-hepáticos e ao aparecimento de colangioectasia sob a cápsula de Glisson do fígado.

No parênquima hepático e no pâncreas, também ocorrem processos escleróticos, levando ao desenvolvimento de cirrose hepática e pancreatite crônica. Todas as manifestações morfológicas descritas de invasão por opistorquíase, em combinação com infecção secundária, levam ao desenvolvimento de uma série de complicações que requerem intervenção cirúrgica.

Quais são os sintomas da opistorquíase?

A opistorquíase tem um período de incubação de 2 a 6 semanas após a ingestão de peixes infectados. A opistorquíase é caracterizada por um quadro clínico polimórfico.

A opistorquíase não possui uma classificação única. Distingue-se uma fase aguda de invasão, que pode ser assintomática ou desaparecer em habitantes nativos de regiões endêmicas durante a reinvasão ou superinfecção. Uma forma clinicamente expressa da fase aguda é observada em pessoas que chegaram a uma região endêmica. A fase crônica da doença, na ausência de sintomas da fase aguda, é classificada como primária-crônica; se for precedida por uma fase aguda, como secundária-crônica. Lesões em órgãos (vias biliares, pâncreas, estômago e duodeno) podem persistir mesmo após a liberação da opistorquíase, razão pela qual alguns autores distinguem uma fase residual da doença.

Na fase crônica da opistorquíase, os pacientes geralmente se queixam de dor constante na região do fígado, que se intensifica com o estômago vazio, sensação de peso no hipocôndrio direito e sintomas dispépticos. À medida que as complicações se desenvolvem, a natureza das queixas muda.

A complicação mais comum da opistorquíase são as estenoses do ducto cístico. Clinicamente, manifestam-se como colecistite obstrutiva com dor no hipocôndrio direito, sintomas de Murphy e Ortner positivos e aumento da vesícula biliar. Colangite purulenta e icterícia mecânica são diagnosticadas em 10% dos pacientes. Na colecistite obstrutiva aguda, observam-se dor intensa no hipocôndrio direito com irradiação para o ombro e escápula direitos, vômitos e sintomas de intoxicação purulenta. A palpação revela dor aguda e sintomas de irritação peritoneal na região da vesícula biliar, cuja base frequentemente pode ser palpada. Cerca de metade desses pacientes é tratada cirurgicamente.

O principal sintoma de estenoses da papila duodenal maior, além da dor, é considerado coloração ictérica da esclera e da pele, fezes acólicas e urina escura. Com colangite concomitante, observam-se febre alta e calafrios com sudorese profusa. Deve-se notar que, com estenoses da parte distal do ducto biliar comum e da papila duodenal maior, pode ocorrer icterícia sem crise de dor. Uma vesícula biliar aumentada, neste caso, simula o sintoma de Courvoisier, característico de tumores da cabeça do pâncreas. Em casos graves com invasão prolongada de opistorquíase, às vezes ocorre colangite esclerosante, caracterizada por icterícia progressiva com hepatoesplenomegalia e desenvolvimento de cirrose biliar do fígado.

Cistos hepáticos de origem opistorquíase não são detectados com muita frequência; geralmente, localizam-se nas bordas do órgão, mais frequentemente no lobo esquerdo, e apresentam caráter de retenção. Clinicamente, manifestam-se como dor no hipocôndrio direito em pacientes com doença de longa duração. À palpação, observa-se um fígado aumentado, granuloso e levemente dolorido.

Abscessos hepáticos na opistorquíase são uma complicação da colangite purulenta. Clinicamente, manifestam-se pelo estado grave dos pacientes, dor intensa no hipocôndrio direito e febre alta. O fígado está aumentado e doloroso à palpação. Os abscessos da opistorquíase são classificados como abscessos colangiogênicos. Frequentemente, são múltiplos.

A pancreatite por opistorquíase pode ser aguda ou crônica. Suas manifestações não diferem significativamente da pancreatite causada por outras causas.

Como a opistorquíase é diagnosticada?

O diagnóstico da opistorquíase é estabelecido com base em dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais: consumo de peixe não tratado termicamente e levemente salgado em regiões endêmicas; febre, síndrome tóxico-alérgica; leucocitose e eosinofilia no sangue; na fase crônica - sintomas de colecistopancreatite, gastroduodenite.

A opistorquíase é diagnosticada por meio de EGDS, colecistografia, intubação duodenal, ultrassom dos órgãos abdominais e determinação da acidez do suco gástrico.

Estudos laboratoriais e instrumentais

Entre os métodos laboratoriais de pesquisa para o diagnóstico da opistorquíase, os seguintes são considerados prioritários: exame coprológico, dados de sondagem duodenal e reações imunológicas. Nos testes imunológicos, é realizada uma reação de precipitação em gel, mas esta reação também pode ser positiva em outras helmintíases. O exame coprológico revela a presença de ovos de opistorquíase nas fezes. Neste caso, o exame coprológico deve ser realizado várias vezes. Na sondagem duodenal, os ovos do parasita são detectados na bile obtida por microscopia. Eles são especialmente numerosos na porção "B".

A ultrassonografia revela uma vesícula biliar volumosa e estenose do ducto cístico. Isso geralmente está associado à dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos e à fibrose periductal. Com a estenose do ducto biliar comum, sua dilatação é observada e colangioectasia é detectada. Cistos de opistorquíase e abscessos hepáticos também são claramente identificados pela ultrassonografia. Durante este exame, a presença de linfadenite pericoledoqueal também é confirmada.

A fibrogastroduodenoscopia revela um quadro de duodenite e deposição de fibrina na mucosa duodenal na forma de "sêmola". A colangiopancreatografia retrógrada revela a presença de estenoses do ducto biliar, cistos, abscessos hepáticos e dilatação do ducto biliar, bem como colangioectasia. Uma característica das estenoses do ducto biliar na opistorquíase é sua extensão relativamente grande.

Durante a laparotomia, observa-se dilatação dos ductos biliares, especialmente na superfície inferior do fígado, principalmente no lobo esquerdo do órgão, presença de colangioectasia, vesícula biliar dilatada, dilatação dos ductos biliares extra-hepáticos e linfonodos pericoledocais inflamados e aumentados. Durante a colangiografia intraoperatória, em caso de invasão de opistorquíase, observa-se saída maciça de parasitas dos ductos biliares, especialmente após a introdução de fármacos contendo iodo nos ductos.

Diagnóstico diferencial

Em caso de icterícia mecânica com presença de vesícula biliar distendida, deve-se realizar o diagnóstico diferencial de opistorquíase com tumores da cabeça do pâncreas. Isso é especialmente importante na presença de pancreatite pseudotumoral por opistorquíase.

Viver em área endêmica, comer peixe cru e seco, exame coprológico, intubação duodenal e reações imunológicas são os sinais orientadores para o diagnóstico correto da opistorquíase.

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Exemplo de formulação de diagnóstico

Opistorquíase aguda (crônica). Complicações: opistorquíase, colecistite obstrutiva, estenose do ducto biliar comum distal.

Com ou sem icterícia, opistorquíase cisto hepático, opistorquíase abscesso hepático, opistorquíase pancreatite aguda ou crônica (dolorosa, pseudotumoral, cisto pancreático).

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Triagem

O exame de triagem deve abranger todos os pacientes que procuram atendimento médico em áreas endêmicas e incluir exames coprológicos, imunológicos e ultrassonográficos.

Como é tratada a opistorquíase?

O objetivo do tratamento é a vermifugação e a eliminação dos distúrbios causados pelas complicações da opistorquíase. A vermifugação é realizada em regime ambulatorial, e as complicações da opistorquíase servem como indicação para hospitalização em um hospital cirúrgico.

A opistorquíase é tratada de forma abrangente e individualizada, levando em consideração as doenças concomitantes. Os pacientes são hospitalizados de acordo com as indicações clínicas. É prescrito um regime suave, a dieta nº 5, por 6 meses.

Tratamento medicamentoso

Para a vermifugação da opistorquíase, utiliza-se um tratamento de um dia com biltricida (praziquantel). O tratamento requer uma dose de 60 mg do medicamento por quilograma de peso corporal do paciente. Após um tratamento hepatotrópico preliminar, o paciente toma a dose necessária do medicamento em 6 doses diárias. A eficácia dessa vermifugação atinge 80-90%. No dia seguinte, é realizada a intubação duodenal de controle.

O medicamento de escolha é o praziquantel ou seu análogo doméstico, o azinox. A opistorquíase geralmente é tratada em regime ambulatorial (exceto para pacientes com sintomas pronunciados da fase aguda, lesão orgânica grave e manifestações tóxicas e alérgicas). Na fase aguda, o tratamento é iniciado após o alívio da febre e a eliminação da intoxicação e dos sintomas alérgicos.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico é utilizado apenas quando surgem complicações da invasão da opistorquíase. Inclui colecistectomia, intervenções nos ductos biliares extra-hepáticos e operações para complicações do fígado e do pâncreas.

A opinião de alguns cirurgiões de que, em caso de colecistite por opistorquíase, é necessário limitar-se à higienização da vesícula biliar por meio de colecistostomia não tem fundamento suficiente. A infundação dessa posição é comprovada pelo comprometimento pronunciado da função contrátil da vesícula biliar durante sua invasão por opistorquíase. Em caso de colecistite por opistorquíase, a vesícula biliar praticamente não funciona e se torna uma fonte de infecção crônica. Além disso, em 90% dos casos, a colecistite por opistorquíase é acompanhada por cálculos biliares. Além disso, na presença de cálculos biliares, é impossível combater eficazmente a colangite, que é detectada em 80% dos casos. A higienização dos ductos biliares por colecistostomia é impossível devido a estenoses do ducto cístico. Portanto, em casos de opistorquíase, colecistite, colangite e estenoses dos ductos biliares extra-hepáticos, a colecistectomia é considerada a operação de escolha.

A condição dos ductos biliares extra-hepáticos é necessariamente avaliada por meio de colangiografia e coledocoscopia intraoperatórias. Na presença de estenose do ducto biliar comum distal ou da papila duodenal maior, a passagem da bile para o intestino é necessariamente restaurada pela aplicação de uma coledocoduodenoanastomose ou coledocojejunoanastomose na alça intestinal em Y de Roux. A papiloesfincterotomia endoscópica para estenoses de opistorquíase raramente é realizada, devido ao fato de que o estreitamento dos ductos nessa doença geralmente é prolongado e não pode ser eliminado pela intervenção na porção terminal do ducto biliar comum.

A formação de anastomoses biliodigestivas em estenoses de opistorquíase deve ser combinada com drenagem supraanastomótica para posterior higienização dos ductos biliares extra-hepáticos. A lavagem diária dos ductos com soluções contendo iodo e antibióticos no pós-operatório permite a eliminação da colangite e, em 90% dos casos, livra os pacientes da invasão de opistorquíase sem terapia adicional.

Em caso de cistos hepáticos de opistorquíase, é realizada a ressecção do fígado e, em caso de abscessos hepáticos de opistorquíase, é realizada a drenagem dos mesmos. Abscessos isolados podem ser removidos pela ressecção das partes afetadas do fígado.

No caso de cistos de opistorquíase da cauda e do corpo do pâncreas, é realizada a ressecção das seções afetadas com o cisto. No caso de cistos na cabeça, é realizada a ressecção da parede anterior do cisto e a criodestruição das paredes remanescentes.

Possíveis complicações pós-operatórias. Com a cirurgia radical com restauração da passagem da bile para o intestino, a probabilidade de complicações é baixa. Após cirurgias em cistos, podem ocorrer peritonite biliar e pancreatite pós-operatória. O uso de criotecnia reduz o risco de pancreatite. A mortalidade após colecistectomia e cirurgias nas vias biliares é de 2 a 3%.

Gestão adicional

Após cirurgias na vesícula biliar e nos ductos biliares, o paciente fica impossibilitado de trabalhar por três a quatro semanas. Após intervenções no fígado e no pâncreas, o período de incapacidade é de dois meses, sendo necessárias condições de trabalho mais favoráveis por 6 a 12 meses.

Como prevenir a opistorquíase?

Para prevenir a opistorquíase, você não deve comer carpa crua.

Qual é o prognóstico da opistorquíase?

Na ausência de complicações bacterianas, a opistorquíase geralmente tem um prognóstico favorável. O prognóstico é grave com o desenvolvimento de processos purulentos nos ductos biliares, peritonite biliar e pancreatite aguda; o prognóstico é desfavorável com o desenvolvimento de colangiocarcinoma ou câncer de fígado.