Cirurgias uterinas

É feita uma distinção entre cirurgias plásticas radicais e conservadoras (com preservação da função menstrual e possivelmente generativa). As cirurgias radicais incluem amputação supravaginal do útero com ou sem apêndices e extirpação do útero com ou sem apêndices.

As cirurgias conservadoras incluem a remoção de um nódulo miomatoso subseroso em um pedículo, enucleação de nódulos intersticiais ou subserosos, remoção de um nódulo miomatoso submucoso em desenvolvimento através da vagina, excisão do fundo do útero (desfundação) e amputação alta do útero.

Indicações: miomas uterinos, adenomiose, neoplasias malignas do útero e do colo do útero, tumores malignos do ovário, anomalias do desenvolvimento.

Indicações para tratamento cirúrgico de miomas uterinos: tumor de grande porte (acima de 13 semanas de gestação), especialmente na pós-menopausa; crescimento rápido do tumor (acima de 5 semanas em 1 ano); suspeita de malignidade; miomas cervicais, miomas submucosos, nódulo subseroso em haste longa, sangramento uterino, como menorragia e metrorragia com anemia pós-hemorrágica, síndrome dolorosa, disfunção de órgãos adjacentes, torção da haste do nódulo fibroide, necrose ou ruptura da cápsula do nódulo, infertilidade ou abortos espontâneos habituais causados pela presença de miomas uterinos. Indicações para anomalias do desenvolvimento: qualquer anomalia do desenvolvimento uterino que cause comprometimento da função menstrual e reprodutiva.

Indicações para adenomiose: adenomiose de grau I-II na ausência de efeito da terapia complexa; adenomiose de grau III; contra-indicações para terapia hormonal; recidiva de adenomiose, lesão uterina combinada (endometriose e mioma), endometriose do corno acessório do útero.

Técnica para remoção de um nódulo miomatoso subseroso (miomectomia conservadora por abdômen): a parede abdominal anterior é aberta por uma incisão na linha média inferior ou suprapúbica. O útero é trazido para dentro da ferida cirúrgica. Uma incisão é feita na base do tumor de modo que sua linha passe 1,5 cm mais alta e tenha uma direção circular. O nódulo é apreendido com uma pinça de bala, levantado e isolado com a cápsula por dissecção romba. Em seguida, pinças são aplicadas às fibras musculares estiradas do útero e o nódulo é finalmente removido. A hemostasia é realizada, uma vez que os vasos que alimentam o tumor estão localizados na base do pedículo. O fechamento da ferida é realizado simultaneamente à peritonização devido à cobertura serosa isolada da base durante a primeira incisão.

Técnica de retirada de nódulo submucoso pela vagina (miomectomia conservatia transvaginalis): a operação é realizada quando o nódulo nasce em mulheres jovens, na presença de um pedúnculo fino e longo e na ausência de nódulos miomatosos em outras localizações.

O lábio anterior do colo do útero é fixado com uma pinça de bala. O tamanho do nódulo, o comprimento e a largura do pedículo são avaliados por meio de um exame digital. O nódulo é apreendido com uma pinça de bala ou de dois dentes, e movimentos rotacionais são realizados em uma direção, com tração suave simultânea para baixo. Após a remoção do nódulo, é realizado um exame instrumental da cavidade uterina para excluir danos à parede, a presença de outros nódulos e para fins de curetagem diagnóstica. Uma condição obrigatória para a realização desta operação é a disponibilidade de uma sala cirúrgica pronta.

Técnica de enucleação de linfonodos intersticiais (miomectomia conservadora por abdômen - enucleatio): a laparotomia é realizada por laparotomia mediana inferior ou de acordo com Pfannenstiel. O útero é trazido para fora da ferida, cuidadosamente examinado e palpado para esclarecer a localização, o número e o tamanho dos linfonodos. Acima do tumor, no local de maior protrusão da parede uterina, uma pequena incisão é feita através do peritônio, músculo uterino e cápsula tumoral. As incisões na área do fundo e ângulos tubários devem ser feitas transversalmente no corpo do útero - oblíquas de baixo para cima, na área do segmento inferior - transversal, ou seja, levando em consideração a arquitetura dos vasos uterinos associados ao trajeto das fibras musculares e nervosas. A parte do linfonodo exposta do tecido é agarrada com uma pinça de bala e o tumor é enucleado de forma romba e afiada usando uma tesoura, puxando o linfonodo e girando-o de um lado para o outro. Após a enucleação do nódulo, realiza-se hemostasia cuidadosa. O leito da ferida é suturado com nódulos músculo-musculares separados, em caso de ferida profunda, em duas fileiras, para que não haja espaços mortos que contribuam para a formação de hematomas e cicatrização deficiente. Em seguida, é aplicada uma sutura seroso-muscular contínua de categute.

Desfundação e amputação alta do útero (defundatio et amputatio uteri alta): após o útero ter sido retirado para dentro da ferida, inicia-se a separação dos apêndices, aplicando-se primeiro pinças aos ramos ascendentes dos vasos uterinos acima do nível da excisão pretendida. Os vasos são interseccionados e ligados. São aplicadas pinças às extremidades uterinas das trompas e aos ligamentos próprios dos ovários. Os apêndices são cortados do útero e seus cotos são ligados com fio de categute. A desfundação é realizada pela excisão de uma pequena cunha com seu ápice voltado para a cavidade uterina, acima dos cotos dos ramos ascendentes dos vasos uterinos. Em caso de amputação alta do útero, a cunha é excisada do segmento inferior ou acima dele, do corpo do útero. As bordas das rupturas são apreendidas com pinças de bala, a mucosa da cavidade uterina aberta é lubrificada com tintura de iodo a 5%. As bordas das incisões do coto são suturadas com fios de categute separados. Os cotos dos apêndices são fixados nos cantos da incisão. A peritonização é realizada através do peritônio da prega vesicouterina ou por alças dos ligamentos redondos.

Amputação supravaginal do útero (remoção do corpo do útero ao nível do orifício interno, amputação uterina supravaginal).

Técnica de amputação supravaginal do útero sem anexos (sine adnexix): a cavidade abdominal é aberta por uma incisão na linha média inferior ou suprapúbica. Após trazer o útero para dentro da ferida e delimitar os órgãos abdominais, o útero e os anexos são examinados. O útero é trazido para dentro da ferida segurando-o pela parte inferior com uma pinça Musot. Os ligamentos redondos são interseccionados após a aplicação de pinças, recuando 2 a 3 cm do útero, e contra-pinças ao nível do útero. O ligamento próprio do ovário e da trompa de Falópio são afastados, aos quais são aplicadas pinças de forma semelhante. Entre as pinças, as formações acima são interseccionadas. O mesmo é feito do outro lado. Entre os cotos dos ligamentos redondos, a prega vesicouterina é dissecada transversalmente, seguida pela separação de seu peritônio do útero por um método cortante ou rombo. A prega é abaixada em direção ao colo do útero abaixo do nível do orifício interno.

Os vasos são pinçados ao nível do orifício interno aplicando-se pinças perpendiculares à costela uterina, interseccionadas e ligadas com categute, capturando o tecido do colo do útero (o feixe vascular é, por assim dizer, ligado à costela uterina). O corpo do útero é cortado em forma de cone, o que permite um bom encaixe das bordas do coto restante do colo. O lúmen do canal cervical é lubrificado com iodo. Suturas separadas de categute são aplicadas ao coto, conectando as partes anterior e posterior do colo do útero. A peritonização é realizada devido ao peritônio do ligamento largo da prega vesicouterina, capturando a superfície posterior do colo do útero, o peritônio da trompa de Falópio e o ligamento próprio do ovário e o ligamento redondo com uma sutura contínua de categute. Neste caso, as seções do peritônio localizadas distalmente aos cotos do ligamento redondo, da tuba uterina e do ligamento próprio do ovário são conectadas com um cordão em forma de bolsa, em seguida, as lâminas posterior e anterior do ligamento largo são conectadas, a prega vesicouterina do peritônio é suturada com a lâmina posterior do peritônio da parte supravaginal do colo uterino. A peritonização é realizada de forma semelhante no outro lado.

Técnica de amputação supravaginal do útero com anexos (cum adnexix): para remover os anexos, são aplicadas pinças no ligamento infundibulopélvico, para o qual a trompa deve ser levantada com pinça e deve-se proteger de possível captura do ureter.

As pinças são aplicadas mais perto dos apêndices. O ligamento é cruzado entre as pinças e ligado com fio de categute. O procedimento cirúrgico é o mesmo.

Extirpação do útero (remoção do corpo e do colo do útero, extirpatio uteri).

Técnica de histerectomia sem apêndices (sine adnexix): os primeiros estágios (remoção do útero, clampeamento, dissecção e ligadura dos ligamentos redondos, trompas e ligamentos ovarianos próprios) são realizados como na amputação supravaginal do útero. Posteriormente, após cruzar a prega vesicouterina, a bexiga urinária é separada até o nível do fórnice vaginal anterior, principalmente por meios rombos. O útero é levantado anteriormente e o peritônio é dissecado ao longo da superfície posterior do colo do útero, acima do local de inserção dos ligamentos útero-sacros. O peritônio é rombudo e descolado até a borda da parte vaginal do colo do útero. Em seguida, clampes são aplicados aos ligamentos útero-sacros em ambos os lados, estes últimos são cruzados e ligados com categute. Para ligar as artérias uterinas, o peritônio é retraído para baixo ao longo das costelas do útero até o nível do fórnice vaginal. Ao nível do orifício interno, aplica-se uma pinça ao tronco da artéria uterina e, abaixo desta, uma contra-pinça. Os vasos são interseccionados entre si. As secções distais do feixe vascular com tecido adjacente são deslocadas para baixo e lateralmente e ligadas com fio de categute. As secções inferiores do útero são libertadas dos tecidos circundantes, descolando-as com pinças para além do colo do útero. Em seguida, o fórnice anterior é apreendido com uma pinça, levantado e aberto com uma tesoura. Uma tira de gaze humedecida em álcool é inserida na incisão e introduzida na vagina. As pinças de Kocher são aplicadas aos fórnices vaginais através da abertura resultante, paralela à incisão, após o que o útero é seccionado dos fórnices vaginais acima das pinças, sob controlo visual. A vagina é fechada com suturas interrompidas de categute à medida que as pinças são removidas. A peritonização é realizada com uma sutura contínua de categute das lâminas anterior e posterior do peritônio. Os cotos dos apêndices são fechados em ambos os lados com uma sutura em bolsa.

Após a sutura da parede abdominal anterior, uma tira de gaze é removida da vagina e a vagina é tratada com álcool.

Técnica de extirpação do útero com anexos (cum adnexix): para remover os anexos, é necessário aplicar pinças no ligamento infundibular pélvico de um ou ambos os lados.

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