Cirurgia de orquiectomia unilateral e bilateral

A orquiectomia é um procedimento cirúrgico no qual os testículos são removidos nos homens. A remoção de ambos os testículos – orquiectomia bilateral – é uma castração cirúrgica.

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Indicações para o procedimento

Em primeiro lugar, as indicações para esta operação incluem inflamação purulenta complicada do escroto (escroto) que afetou a membrana fibrosa dos testículos; inflamação aguda do próprio testículo (orquite) com abscesso e necrose (inclusive como resultado de sua torção); tumor tuberculoso do testículo; lesões esmagadas ou laceradas da região da virilha e genitais com destruição dos testículos.

A orquiectomia é realizada em casos de criptorquidia, quando mesmo uma orquipexia em dois estágios não consegue mover o testículo posicionado incorretamente para o escroto (na maioria dos casos, se a forma de criptorquidia for abdominal) ou quando ele está completamente atrofiado. Veja - Atrofia testicular

O mesmo método é usado para resolver o problema da hipoplasia testicular unilateral, bem como a localização anormal dos testículos na extremamente rara síndrome de Morris congênita (ou falso hermafroditismo masculino), que é essencialmente o resultado de uma mutação dos genes do receptor de andrógeno e se manifesta pela insensibilidade completa do tecido à testosterona.

A orquiectomia é realizada para câncer testicular – carcinoma testicular, coriocarcinoma, seminoma, tumor maligno de células embrionárias, etc.

Para reduzir o nível de testosterona, que provoca o crescimento de neoplasias malignas da próstata, e assim interromper ou pelo menos retardar o crescimento do tumor, a orquiectomia pode ser realizada para câncer de próstata (adenocarcinomas acinares, ductais, mucinosos de forma disseminada).

Embora o principal método cirúrgico para o câncer de próstata seja a sua remoção (prostatectomia), a orquiectomia bilateral/orquiectomia bilateral é considerada um método de privação androgênica – interrompendo a síntese do hormônio sexual masculino pela remoção dos testículos que o produzem (embora a terapia medicamentosa com hormônios antagonistas dê os mesmos resultados, mas não tão rapidamente). Além disso, após tal operação, a síntese de uma quantidade insignificante de hormônios androgênicos continua pelos endocrinócitos da zona reticular do córtex adrenal.

Vale ressaltar que, nos últimos anos, inúmeros estudos científicos abalaram as ideias estabelecidas sobre o papel exclusivo da testosterona no crescimento de tumores de próstata. De fato, a questão toda pode estar no aumento da influência do estrogênio, se levarmos em conta o processo de redução natural na síntese de esteroides androgênicos em homens após os 50-55 anos – justamente na idade do início da andropausa ou menopausa masculina, quando surgem problemas com a próstata (na forma de prostatite, adenoma e, claro, oncologia).

Também foi estabelecido que uma forma especial de câncer de próstata metastático, o câncer de próstata resistente à castração (CRPC), frequentemente se desenvolve após o uso de hormônios supressores de testosterona e a redução de seus níveis, como após a orquiectomia. Isso se deve ao fato de que, em resposta aos baixos níveis de testosterona, o número de receptores androgênicos nas células tumorais aumenta, enquanto sua resistência à terapia hormonal aumenta. De acordo com estatísticas clínicas, menos de dois anos após a privação androgênica induzida por medicamentos, o processo tumoral progride em quase metade dos pacientes.

A orquiectomia nunca é realizada sem indicação médica: homens transgêneros que insistem em mudar seu gênero para feminino passam por um exame completo (incluindo um exame psiquiátrico).

A propósito, a castração cirúrgica – a orquiectomia como punição por abuso sexual de menores – é uma sentença comum para pedófilos, proferida por tribunais na República Tcheca (houve cerca de uma centena de veredictos semelhantes entre 1998 e 2008) e na Alemanha. Nos estados americanos da Flórida, Califórnia, Illinois, Arkansas e Ohio, a castração cirúrgica é uma alternativa à prisão de longa duração. E no Texas e na Louisiana, o infrator pode escolher entre a orquiectomia subcapsular e a radical.

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Preparação

Se a operação for urgente – com lesões acompanhadas de sangramento e choque doloroso – o paciente é imediatamente levado à mesa de operação. E a preparação para uma orquiectomia planejada envolve a realização de exames de sangue gerais e bioquímicos; um coagulograma; e uma análise para infecções urogenitais, hepatite e HIV.

O paciente é submetido a um ECG; ultrassonografia Doppler do escroto; ultrassom da virilha, escroto, próstata e cavidade abdominal.

É claro que, antes de decidir realizar essa intervenção cirúrgica em casos oncológicos, os pacientes são submetidos a um exame completo. E a lista de procedimentos diagnósticos é mais extensa, incluindo biópsia, monitoramento dos níveis de testosterona no soro sanguíneo e determinação do nível de PSA. No entanto, como observam especialistas da Sociedade Americana do Câncer, o antígeno prostático específico (PSA) produzido pela próstata não possui oncoespecificidade absoluta e seu nível pode estar aumentado devido à inflamação ou hiperplasia benigna da próstata. No entanto, na maioria dos casos de câncer de próstata, o nível de PSA no sangue é superior ao normal para a idade.

Os pacientes não devem comer nem tomar nenhum medicamento de seis a oito horas antes da cirurgia, e beber álcool é estritamente proibido por pelo menos uma semana antes da orquiectomia programada.

A remoção dos testículos durante a transição transgênero é precedida por uma terapia de longo prazo com hormônios antagonistas da testosterona, o que ajuda a evitar o desenvolvimento da chamada síndrome pós-castração.

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Técnica orquiectomias

A técnica escolhida pelo cirurgião para realizar uma orquiectomia depende do diagnóstico específico e leva em consideração a extensão da intervenção necessária: orquiectomia unilateral ou bilateral.

Se o tumor no câncer testicular estiver localizado dentro de sua membrana, apenas o tecido glandular do parênquima testicular pode ser removido, ou seja, uma orquiectomia subcapsular é realizada – com acesso por dissecção do escroto. Em muitos casos, essa operação é realizada por laparoscopia: com instrumentos especiais através de pequenas incisões, por torção, sob anestesia regional (epidural).

Se forem detectadas células atípicas na membrana testicular e além, bem como em caso de neoplasias na próstata (e redução insuficiente da testosterona pelo método medicamentoso), está indicada a orquiectomia inguinal bilateral ou radical: com acesso por incisões na região inguinal, sob anestesia geral, com remoção completa do testículo, cordão espermático, epidídimo e linfonodos inguinais. Esta operação para tumores testiculares permite remover todo o tecido danificado e impedir a expansão do processo patológico. E em pacientes com adenocarcinoma de próstata, como observado acima, o objetivo principal é alcançado: interromper a produção de testosterona.

Após a remoção dos testículos, o campo cirúrgico é tratado adequadamente, os tecidos do canal inguinal são reforçados com uma malha biocompatível especial e os tecidos dissecados são suturados camada por camada. A operação é concluída com a drenagem da ferida (geralmente a drenagem não dura mais de um dia) e a aplicação de uma bandagem compressiva.

Em qualquer técnica de orquiectomia realizada para oncologia, os tecidos removidos são submetidos a exame histomorfológico.

Contra-indicações para o procedimento

A orquiectomia não é usada se o paciente consultar um urologista ou oncologista com câncer de próstata em estágio IV inoperável com metástase generalizada.

Além disso, a operação não é realizada se houver uma chance real de superar o câncer testicular em estágio inicial – com quimioterapia e radiação.

As contraindicações à orquiectomia estão mais frequentemente associadas à presença de doenças infecciosas ativas e doenças somáticas graves (insuficiência cardíaca ou renal crônica, diabetes mellitus descompensada, trombocitopenia).

Na maioria dos casos, surgem contraindicações ao solicitar a transição transgênero quando os candidatos à redesignação de gênero não atendem a critérios claramente estabelecidos para transtorno de identidade de gênero, e especialistas psiquiátricos os diagnosticam com uma condição comórbida ou um transtorno mental.

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Consequências após o procedimento

As principais consequências da orquiectomia bilateral são causadas pela diminuição dos níveis de testosterona e pelo aumento da influência dos estrogênios do córtex adrenal e da prolactina hipofisária, que continuam a ser produzidos no corpo masculino.

Isso se manifesta por uma violação do metabolismo lipídico e um aumento do peso corporal devido ao tecido adiposo (com uma redução gradual da massa muscular); uma diminuição da densidade óssea com um aumento da fragilidade óssea; um aumento do tamanho das glândulas mamárias e da sua sensibilidade.

As consequências vegetativo-vasculares do procedimento de remoção testicular se manifestam por fluxos de sangue para a cabeça, crises de hiperidrose e aumento da frequência cardíaca.

Se confiarmos no feedback do paciente após esta operação, a lista de sinais de uma redução no impacto dos fatores androgênicos no corpo masculino deve incluir uma sensação aparentemente irracional de fadiga, humor instável com crises de irritabilidade, deterioração na qualidade do sono, etc.

A relação sexual após a orquiectomia é possível se a operação for unilateral: a função de produção hormonal do testículo remanescente não é afetada. E se os pacientes apresentarem problemas, então – após um exame de sangue para verificar os níveis de testosterona – pode ser prescrita terapia de reposição hormonal com esteroides androgênicos.

No caso de orquiectomia bilateral, níveis absolutamente insuficientes de testosterona levam não apenas à diminuição da libido, mas também à perda completa da função erétil.

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Complicações após o procedimento

As complicações mais comuns após um procedimento de orquiectomia são: dor e inchaço na virilha e abdômen inferior; inflamação na área da sutura com vermelhidão e secreção de icor turvo; aumento da temperatura corporal. Para os dois últimos sintomas, é prescrito um tratamento com antibióticos sistêmicos.

Não é considerada uma complicação quando o escroto fica inchado e dolorido por algum tempo após a orquiectomia. Em caso de inchaço, compressas frias podem ser aplicadas na região da virilha e, se a dor for intensa, analgésicos podem ser tomados.

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Cuide após o procedimento

Durante os primeiros dias, os cuidados após o procedimento de orquiectomia são realizados em ambiente hospitalar. Um dia após a operação, os pacientes podem sair da cama e caminhar: o movimento ajuda a reduzir o inchaço e a melhorar o trofismo tecidual. Mas qualquer atividade física deve ser evitada para que os pontos (que geralmente são removidos após uma semana) não enfraqueçam ou se desfaçam.

A área cirúrgica é inspecionada regularmente e tratada com antisséptico, com troca de curativos. Banhos são contraindicados (apenas um chuveiro não muito quente), mas a higiene pessoal da região genital é obrigatória. Os médicos recomendam o uso de roupas folgadas, uma bandagem especial para a virilha ou roupas íntimas de malha médica.

Tratamento após orquiectomia

É necessário determinar o PSA após a orquiectomia para câncer de próstata para escolher as táticas corretas para a terapia subsequente.

A maioria dos pacientes com câncer de próstata passa por tratamentos adicionais após a orquiectomia, como radioterapia ou quimioterapia.

E se o testículo foi removido devido a criptorquidia, orquite, atrofia ou trauma, então é necessário compensar a falta de testosterona com terapia de reposição hormonal - TRH após orquiectomia.

Da mesma forma, transexuais após orquiectomia, na maioria dos casos, continuam tomando medicamentos contendo estrogênio, mas talvez em doses menores.

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