Criptorquidia

Criptorquidia é uma condição em que um ou ambos os testículos não descem para o escroto. A criptorquidia é frequentemente a causa de disfunções hormonais e reprodutivas dos testículos. Com desenvolvimento fisiológico normal, eles devem estar no escroto ao nascer ou ao final do primeiro ano de vida. Esta é uma condição necessária para o seu funcionamento normal.

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Epidemiologia

A criptorquidia é uma forma comum de distúrbio do desenvolvimento sexual na infância. Segundo a literatura, ocorre em 2% a 4% dos recém-nascidos e em 15% a 30% dos bebês prematuros. Com a idade, sua frequência diminui e, em crianças menores de 14 anos, varia de 0,3 a 3%. Segundo Shakhbazyan, a criptorquidia direita ocorre em 50,8%, a criptorquidia esquerda em 35,3% e a criptorquidia bilateral em 13,9% dos pacientes.

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Causas criptorquidia

Os fatores que causam criptorquidia podem ser divididos em 3 grupos.

1. Fatores mecânicos: estreiteza do canal inguinal, subdesenvolvimento do processo vaginal do peritônio e do escroto, encurtamento e subdesenvolvimento do cordão espermático e seus vasos, ausência do ligamento guia e suas aderências intra-abdominais, hipoplasia da artéria espermática, suprimento sanguíneo insuficiente para os testículos, hérnia.
2. Deficiência hormonal, dependendo de muitas razões. A violação do processo de descida testicular depende da estimulação insuficiente das células de Leydig pela gonadotrofina coriônica materna. Alterações na função gonadotrófica do sistema hipotálamo-hipofisário levam à deficiência de hormônios de diferenciação e à disgenesia gonadal. Posteriormente, durante o período de desenvolvimento pós-natal, progridem fenômenos displásicos-distróficos no testículo não descido. Fatores adicionais neste caso são a violação do regime de temperatura e a perversão dos processos enzimáticos no tecido testicular. Traumatização constante leva ao acúmulo de anticorpos no sangue e ao desenvolvimento de autoagressão. O conflito autoimune agrava os danos ao parênquima dos testículos.
3. Distúrbios endógenos do desenvolvimento testicular, diminuição da sensibilidade aos hormônios. O processo de descida testicular depende não apenas da estimulação, mas também da sensibilidade das células de Leydig embrionárias à gonadotrofina materna, como, por exemplo, na síndrome da masculinização incompleta, ou da sensibilidade insuficiente dos órgãos-alvo aos andrógenos (na síndrome da feminização testicular), bem como do estado de outros órgãos receptores (ligamento guia, ducto deferente, etc.).

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Patogênese

Foi comprovado experimentalmente que a descida dos testículos para o escroto é regulada por hormônios: a gonadotrofina coriônica materna estimula a secreção de andrógenos nos testículos embrionários, e os andrógenos secretados pelas células de Leydig embrionárias causam o crescimento dos vasos deferentes e túbulos seminíferos do epidídimo, testículo e ligamento guia. Assim, todo o processo normal de formação e descida dos testículos para o escroto, a partir da postura correta do sexo, é determinado pelo conjunto de cromossomos, hormônios das glândulas sexuais fetais, gonadotrofina coriônica materna e hormônio luteinizante do feto. Todo o processo se completa no período de 6 meses de vida intrauterina até a 6ª semana de vida pós-natal.

À medida que a experiência clínica se acumula, surgem cada vez mais dados que indicam a possibilidade de uma combinação de diversas doenças com criptorquidia. Atualmente, são conhecidas mais de 36 síndromes (como a síndrome de Kallman) e doenças acompanhadas por criptorquidia. Somente nos casos em que esta (ou ectopia testicular) é o único defeito de desenvolvimento, o diagnóstico de criptorquidia como doença independente é válido.

Numerosos relatórios que surgiram nos últimos anos indicam que a doença é caracterizada não apenas por uma posição anormal dos testículos, mas também se expressa em distúrbios significativos na função do complexo pituitário-gonadal.

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Sintomas criptorquidia

A criptorquidia é dividida em congênita e adquirida, unilateral e bilateral; de acordo com a localização dos testículos, em formas abdominais e inguinais. A criptorquidia verdadeira é sempre acompanhada pelo subdesenvolvimento de metade ou de todo o escroto. Este sintoma foi descrito em 1937 por Hamilton. O testículo fica preso na descida e pode estar localizado na cavidade abdominal (criptorquidia abdominal) ou, o que é mais comum, no canal inguinal (criptorquidia inguinal). Monorquidia e anorquidia ocorrem em 1 a 3% de todos os portadores de criptorquidia.

Na criptorquidia unilateral, as funções reprodutivas e hormonais são realizadas por um testículo, que desce até o escroto.

A forma inguinal da criptorquidia verdadeira deve ser diferenciada do pseudocriptorquidia (testículo migratório), no qual um testículo normalmente descido pode periodicamente estar fora do escroto sob a influência de uma forte contração do músculo que o levanta (forte reflexo cremastérico). Quando palpado, esse testículo desce facilmente para o escroto. Uma condição próxima à criptorquidia é a ectopia testicular. Se sua migração incompleta leva à criptorquidia, então o desvio do caminho de descida leva à ectopia, ou seja, sua localização incomum. Após passar pelo canal inguinal, o testículo não desce para o escroto, mas localiza-se sob a pele em uma das áreas adjacentes.

Esta patologia é facilitada por defeitos congênitos do ligamento guia. É feita uma distinção entre ectopia pré-fascial (refluxo testicular) e ectopia inguinal superficial. Neste caso, o cordão tem um comprimento normal, mas o testículo é deslocado para a área em frente ao canal inguinal. O diagnóstico diferencial de criptorquidia e ectopia é importante na escolha de táticas de tratamento. Se o tratamento hormonal for usado para o primeiro, então apenas o tratamento cirúrgico é necessário para o segundo. Muitas vezes, sem liberação cirúrgica do testículo, é impossível diagnosticar e distinguir a ectopia da criptorquidia verdadeira. Ectopia intermediária, femoral e cruzada são raras. Também é incomum que ambos os testículos estejam localizados em uma metade do escroto.

Tanto na criptorquidia congênita quanto na experimental, foram obtidos resultados indicando que, em testículos distópicos, ocorrem processos de degeneração do epitélio espermatogênico com diminuição do diâmetro dos túbulos, do número de espermatogônias e da massa do testículo. Alterações foram observadas em todas as células da série espermatogenética. Os maiores defeitos estavam nas células germinativas em estágios mais elevados de diferenciação. Usando análise histomorfométrica, foi possível comprovar que, com criptorquidia, não ocorrem distúrbios do desenvolvimento nos testículos até o final do 2º ano de vida da criança. No entanto, a partir deste ponto, pode-se notar uma clara alteração no número de espermatogônias, bem como um estreitamento dos túbulos seminíferos em comparação aos tamanhos normais. Assim, com criptorquidia e ectopia, o dano testicular aparece após 2 anos de vida da criança.

A espermatogênese normal ocorre apenas a uma determinada temperatura, que nos homens, no escroto, é de 1,5 a 2 °C mais baixa que a temperatura corporal. O epitélio germinativo é muito sensível a ela. Um aumento na temperatura dos testículos pode levar à interrupção da espermatogênese e à infertilidade. Seu deslocamento para o abdômen ou canal inguinal, banhos quentes, doenças febris ou temperaturas ambientes muito altas podem causar alterações degenerativas no epitélio germinativo nos homens. A manutenção da temperatura ideal dos testículos é garantida apenas por sua localização no escroto, que desempenha uma função termorreguladora. O grau de alterações degenerativas no epitélio germinativo aumenta com a duração do superaquecimento.

De acordo com o exposto, propôs-se iniciar o tratamento da criptorquidia antes do final do segundo ano de vida. Um bom prognóstico foi observado mesmo nos casos em que a criptorquidia persiste até o sétimo ano de vida. Os mecanismos que levam à redução ou ao desaparecimento da capacidade reprodutiva do epitélio germinativo ainda não estão claros. Supõe-se que, juntamente com o efeito prejudicial do superaquecimento sobre a capacidade mitótica das espermatogônias de se dividirem nos testículos na criptorquidia, processos autoimunológicos levem a danos degenerativos no epitélio.

Os estudos de A. Attanasio et al. foram dedicados ao estudo de distúrbios da regulação hormonal da espermatogênese. A função hormonal dos testículos no período pré-puberal sob a influência de hCG (gonadotrofina coriônica humana) foi estudada. A secreção de T em testículos normais e em criptorquidia foi comparada. A possibilidade de estimular a secreção de T pelos testículos em criptorquidia sob a influência de hCG foi revelada. A função endócrina normal dos testículos é uma condição para sua descida normal. Quando a patologia foi eliminada pelo tratamento com hCG, os testículos apresentaram melhor capacidade de fertilização em comparação com os testículos cuja criptorquidia foi eliminada cirurgicamente. Até o momento, não foi definitivamente determinado por quanto tempo a posição anormal de um ou ambos os testículos pode continuar até que ocorram distúrbios irreversíveis neles.

Com a criptorquidia, existe o risco de desenvolver uma série de complicações que requerem intervenção cirúrgica urgente: estrangulamento da hérnia que acompanha a criptorquidia; torção do testículo não descido. A distopia testicular prolongada contribui não apenas para a interrupção de suas funções, mas também para a ocorrência de degeneração maligna. A criptorquidia é frequentemente acompanhada por subdesenvolvimento das características sexuais secundárias.

Os sintomas da criptorquidia são a ausência de um ou dois testículos no escroto. São reveladas a hipoplasia (ou metade) e a ausência do reflexo cremastérico. Em adolescentes e homens, podem ser observados sintomas de hipogonadismo, distúrbios da espermatogênese e infertilidade.

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Formulários

Dependendo do grau de alterações nos testículos, existem 4 tipos de testículos não descidos em meninos pré-púberes:

• I - com alterações mínimas; o diâmetro dos túbulos corresponde à idade, contém um número normal de espermatogônias; o número de células de Sertoli, sua morfologia e ultraestrutura permanecem inalteradas, raramente se observa hipoplasia leve dos túbulos; após a puberdade, ocorre espermatogênese e espermiogênese normais;
• Tipo II - caracterizado por diminuição do número de espermatogônias, hipoplasia tubular leve ou moderada com índice de células de Sertoli normal (número de células de Sertoli por segmento tubular); após a puberdade, observa-se atraso na espermatogênese no estágio de espermatócitos de primeira e segunda ordem;
• Tipo III - hipoplasia pronunciada dos túbulos: diminuição do seu diâmetro para 140-200 µm, redução do número de espermatogônias e do índice de células de Sertoli; após a puberdade, apenas células de Sertoli maduras são encontradas nos túbulos;
• Tipo IV - caracterizado por hiperplasia difusa das células de Sertoli, diâmetro tubular normal e poucas células germinativas; após a puberdade, as células germinativas não se desenvolvem e as células de Sertoli permanecem indiferenciadas; a membrana basal e a túnica própria engrossam.

Na criptorquidia unilateral, a estrutura do testículo oposto permanece normal em 75% dos pacientes. Em outros casos, as alterações são as mesmas do testículo não descido. Sua natureza depende da localização do testículo: quanto mais baixo e próximo do escroto o testículo estiver localizado, mais próxima sua estrutura estará do normal, e vice-versa. As alterações mais pronunciadas são encontradas em testículos localizados na localização habitual.

O número de células de Leydig geralmente aumenta em indivíduos na puberdade e na adolescência. Existem 4 tipos de células:

• Tipo I - normal;
• Tipo II - com núcleos redondos, grande quantidade de lipídios citoplasmáticos e RGE reduzido; compõem até 20-40% do número total de células de Leydig no testículo;
• Tipo III - células patologicamente diferenciadas com inclusões paracristalinas e
• Tipo IV - células imaturas. As células de Leydig do tipo I geralmente predominam.

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Tratamento criptorquidia

O tratamento da criptorquidia com gonadotrofinas, realizado antes da puberdade, é 50% eficaz. O prognóstico da função reprodutiva depende da idade em que o tratamento é iniciado.

Em uma conferência sobre criptorquidia convocada pela OMS em 1973, foi feita uma recomendação para o tratamento precoce de testículos distópicos. O tratamento deve ser concluído até o final do segundo ano de vida da criança. O período ideal de tratamento é do sexto ao vigésimo quarto mês.

Durante o primeiro ano de vida, as crianças recebem 250 UI de hCG duas vezes por semana durante 5 semanas. Durante o segundo ano, 500 UI do medicamento são administradas duas vezes por semana durante 5 semanas. Se o tempo para o tratamento precoce for perdido, a terapia é continuada nas mesmas doses até os 6 anos de idade. A partir dos 7 anos de idade, o hCG é administrado a 1000 UI duas vezes por semana durante 5 semanas. O tratamento com o medicamento é contraindicado se características sexuais secundárias aparecerem. Um ciclo repetido de tratamento com hCG é aconselhável apenas se for observado sucesso óbvio, mas insuficiente, após o primeiro ciclo. É realizado 8 semanas após o término do primeiro ciclo. Homens adultos recebem 1500 UI de hCG duas vezes por semana em ciclos mensais com intervalos mensais.

Se o tratamento conservador for ineficaz, o tratamento cirúrgico é indicado. O período mais favorável para isso é do 18º ao 24º mês de vida da criança.

A operação é necessária em casos de ectopia testicular, com hérnia concomitante ou criptorquidia após herniotomia. Deve-se levar em consideração que a possibilidade de degeneração maligna de um testículo distópico é 35 vezes maior do que em sua posição normal.

Na última década, tornou-se possível tratar a criptorquidia em idade precoce com Cryptocur. O princípio ativo do Cryptocur é a gonadorelina (hormônio liberador de gonadotrofina). Este é um hormônio liberador fisiológico (que causa a secreção de gonadotrofinas hipofisárias - LH e FSH). Ele estimula não apenas a formação de LH e FSH na hipófise, mas também sua secreção. A ingestão múltipla diária de Cryptocur imita sua secreção fisiológica pelo hipotálamo, ocorrendo um ciclo regulado: hipotálamo - hipófise - gônadas, específico em relação à idade e ao sexo, e o equilíbrio é regulado pelos centros supra-hipotalâmicos.

A concentração de T no sangue permanece dentro da faixa normal típica da infância. O tratamento com Cryptocur deve ser iniciado o mais cedo possível, de preferência entre o 12º e o 24º mês de vida. A terapia pode ser realizada em crianças maiores. Não há contraindicações para isso. O medicamento é usado por via intranasal: injetado em cada narina 3 vezes ao dia durante 4 semanas. Após 3 meses, o tratamento pode ser repetido. Coriza não é um obstáculo para o uso de Cryptocur.

1 frasco de Cryptocure contém 20 mg de gonadorelina sintética como substância ativa em 10 g de solução aquosa. O conteúdo do frasco corresponde a aproximadamente 100 doses de aerossol (1 dose contém 0,2 mg de gonadorelina). Às vezes, durante o tratamento, a excitabilidade em crianças aumenta. Gonadorelina e gonadotrofinas ou andrógenos não devem ser usados simultaneamente.