Obstrução intestinal congênita

A obstrução intestinal congênita é uma condição em que a passagem de massas intestinais através do trato digestivo é perturbada.

O artigo descreve detalhadamente as causas e os mecanismos de desenvolvimento, o quadro clínico e os métodos de diagnóstico, tratamento cirúrgico e o prognóstico da obstrução intestinal nos recém-nascidos.

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Epidemiologia

Freqüência de ocorrência de diferentes formas de obstrução intestinal 1 por 2 000 - 20 000 recém nascidos.

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Causas obstrução intestinal congênita

As causas da obstrução intestinal congênita são um conjunto de doenças e malformações dos órgãos abdominais:

• atresia ou estenose do intestino,
• compressão do tubo intestinal (pâncreas anular, enterokristoma),
• malformações da parede intestinal (doença de Hirschsprung)
• fibrose cística
• violação da rotação e fixação do mesentério (síndrome de Ledd, acaso do intestino médio).

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Patogênese

A maioria dos defeitos do tubo intestinal ocorre nos estágios iniciais do desenvolvimento intra-uterino (4-10ª semana) e está associada a formação de parede intestinal prejudicada, lúmen intestinal, crescimento intestinal e sua rotação. A partir da 18 a 20ª semana do desenvolvimento intra-uterino, o feto tem movimentos de deglutição e o líquido amniótico engolido se acumula acima do local de obstrução, causando a expansão do intestino. As anomalias no desenvolvimento do pâncreas posterior na semana 5 a 7 do desenvolvimento intra-uterino podem causar obstrução completa do duodeno. A fibrose cística, geneticamente determinada, do pâncreas na fibrose cística leva à formação de mecônio denso e grosso - a causa da obturação do intestino ileal no nível do departamento terminal. A base da gênese da doença de Hirschsprung é o atraso na migração de células ganglionares neurais de pentes neurais para a mucosa intestinal, resultando em uma zona aperistáltica através da qual o progresso do conteúdo intestinal torna-se impossível. Quando o intestino gira, o fornecimento de sangue da parede intestinal é perturbado, o que pode levar à necrose e à perfuração do intestino.

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Sintomas obstrução intestinal congênita

Após o nascimento de uma criança, o momento da aparência dos sinais clínicos e sua gravidade não depende tanto do tipo de defeito quanto do nível do obstáculo. A obstrução intestinal congênita deve ser assumida, se aspirações do estômago imediatamente após o nascimento, a criança recebeu mais de 20 ml de conteúdo. Existem dois sintomas característicos principais de vômitos com impurezas patológicas (bile, sangue, conteúdo intestinal) e a falta de fezes mais de 24 horas após o nascimento. O distal do nível de obstrução, mais tarde há sintomas clínicos e o distúrbio mais pronunciado na criança. Quando o estrangulamento (curvatura do intestino) existe uma síndrome de dor, caracterizada por crises de ansiedade e choro.

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Formulários

Observa-se obstrução intestinal alta e baixa, o nível de divisão é duodeno.

Para obstrução duodenal, 40-62% dos casos são caracterizados por doenças cromossômicas e anomalias de desenvolvimento associadas:

• defeitos cardíacos
• defeitos do sistema hepatobiliar,
• Síndrome de Down,
• Anemia de Fanconi

Com a atresia do intestino delgado, em 50% das crianças é detectada uma inversão intra-uterina do intestino, as anomalias combinadas ocorrem em 38-55% dos casos, as aberrações cromossômicas são raras.

A obstrução congênita do coronel é frequentemente combinada com defeitos cardíacos congênitos (20-24%), sistema musculoesquelético (20%) e sistema genitourinário (20%), as doenças cromossômicas são raras.

No íleo meconial, podem ocorrer distúrbios respiratórios imediatamente após o nascimento, ou o envolvimento pulmonar é associado posteriormente (forma mista de fibrose cística).

Com a doença de Hirschsprung, é possível combinar os defeitos do sistema nervoso central, o sistema locomotor e as síndromes genéticas.

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Complicações e consequências

Complicações do pós-operatório precoce:

• sepsis
• PON,
• sangramento intestinal
• obstrução intestinal
• peritonite.

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Diagnósticos obstrução intestinal congênita

Uma radiografia dos órgãos abdominais (visual e contraste) pode detectar níveis de fluidos com baixa obstrução, um sintoma de "dupla bolha" com obstrução duodenal, calcificação em íleo meconial ou perfuração pré-natal do intestino. O diagnóstico da doença de Hirschsprung é confirmado com base na biópsia intestinal e no caso da irrigação.

Diagnóstico pré-natal

A obstrução intestinal congênita pode ser suspeitada, começando com a 16-18ª semana de desenvolvimento intra-uterino, ampliando o intestino ou o estômago do feto. A duração média do diagnóstico de obstrução do intestino delgado é de 24 a 30 semanas, a precisão é de 57-89%. Polyhydramnios aparecem precocemente e ocorrem em 85-95% dos casos, sua ocorrência está associada a uma violação dos mecanismos de utilização do líquido amniótico no feto. A obstrução intestinal congênita colônica na maioria dos casos não é diagnosticada, pois o líquido é absorvido pela mucosa intestinal, pelo que o intestino não se expande. Um critério importante é a ausência de cáustica e o aumento do tamanho do abdômen.

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Tratamento obstrução intestinal congênita

A identificação de sinais de obstrução intestinal exige a transferência urgente da criança para um hospital cirúrgico. Na maternidade, um tubo nasogástrico é injetado para descomprimir o estômago e estabelecer uma constante evacuação do conteúdo gástrico. Perda significativa de fluido de vómitos e no "terceiro espaço" que muitas vezes acompanham íleo, levar rapidamente à desidratação severa, até choque hipovolêmico é por isso que a terapia de infusão deve ser iniciado na maternidade, uma veia periférica a cateterização.

A duração da preparação pré-operatória depende do tipo e nível de obstrução intestinal congênita.

Preparação pré-operatória

Se a criança é suscetível ao vômito, a operação é realizada em uma emergência. A preparação pré-operatória neste caso é limitada a 0,5-1 h, a terapia de infusão é realizada 10-15 ml / (kghh) e correção de CBS, prescreva drogas hemostáticas, anestesia [trimiperidina 0,5 mg / kg], se necessário - ventilador. As medidas diagnósticas incluem a definição:

• grupo sanguíneo e fator Rh,
• CBS,
• o nível de hemoglobina,
• hematócrito
• tempo de coagulação do sangue.

Todas as crianças com obstrução intestinal são cateterizadas pela veia central, uma vez que a terapia de infusão a longo prazo é assumida no pós-operatório.

Com baixa obstrução intestinal congênita, a cirurgia não é tão urgente. A preparação pré-operatória pode ocorrer dentro de 6-24 horas, o que permite examinar mais a criança para detectar anormalidades no desenvolvimento de outros órgãos e para conseguir uma correção mais completa das violações existentes do metabolismo da água-eletrólito. A drenagem constante do estômago e o registro rigoroso da quantidade de descarga são realizados. Atribua terapia de infusão, injete antibióticos e medicamentos hemostáticos.

Com obstrução intestinal congênita elevada, a operação pode ser adiada por 1-4 dias, um exame completo da criança e o tratamento de todas as violações reveladas pelos órgãos vitais e pelo estado do eletrólito de água. Durante a preparação pré-operatória, é realizada uma drenagem permanente do estômago, excluindo-se a alimentação. Atribua terapia de infusão 70-90 ml / kg por dia, após 12-24 horas após o nascimento, você pode anexar preparações de nutrição parenteral. Realize a correção de distúrbios eletrólitos e hiperbilirrubinemia, prescreva terapia antibacteriana e hemostática.

Tratamento cirúrgico da obstrução intestinal congênita

O objetivo da operação é restaurar a permeabilidade do tubo intestinal, garantindo assim a possibilidade de alimentar o bebê. O volume da operação depende da causa da obstrução intestinal:

• a imposição de um estoma intestinal,
• ressecção do intestino com a imposição de anastomose ou estoma,
• a imposição de uma anastomose em forma de T,
• a expansão da cortina,
• superposição de anastomose de derivação,
• abertura do lúmen do intestino e evacuação do plug mecônico terapia intensiva no pós-operatório.

Para intervenções traumáticas menores em lactentes a termo sem doenças concomitantes, a extubação pode ser realizada imediatamente após a cirurgia. A maioria das crianças com obstrução intestinal após a operação mostra ventilação prolongada por 1-5 dias. Durante este tempo, a anestesia é efectuada por infusão intravenosa de analgésicos opióides [fentanil numa dose de 3-7 mg / (kghch), trimeperidine uma dose de 0,1-0 mg / (kghch)] em combinação com metamizol de sio a uma dose de 10 mg / kg ou paracetamol numa dose de 10 mg / kg. Se um cateter peridural for instalado, é possível usar uma infusão contínua de anestésicos locais no espaço peridural.

A terapia com antibióticos inclui necessariamente medicamentos com atividade contra bactérias anaeróbicas. Ao mesmo tempo, é necessário controlar o status microecológico, que é realizado pelo menos duas vezes por semana. Quando ocorre peristaltismo, é realizada descontaminação intestinal oral.

Após 12-24 h após a operação, prescrevem-se preparações que estimulam a motilidade intestinal do metilsulfato de neostigmina na dose de 0,02 mg / kg

Todas as crianças após a operação para obstrução intestinal congênita são apresentadas antecipadamente (12-24 horas após a operação) nutrição parenteral.

A possibilidade de alimentação enteral completa só será possível após 7-20 dias e, em alguns casos, a necessidade de nutrição parenteral irá persistir por muitos meses (síndrome do "intestino delgado"). A alimentação enteral torna-se possível com a aparência de passagem através do trato gastrointestinal. Após a cirurgia para obstrução duodenal, a alimentação é realizada com misturas grossas (Frisov, Nutrilon antirefluxo, Enfamil AP), que contribuem para a rápida restauração da motilidade do estômago e do duodeno.

Para grandes ressecções intestinais ou alta estoma intestinal ( "intestino curto" síndrome) que alimentam misturas realizadas elementares (Progestimil, alfar, Nutrilon Pepto TSC, Humana PL + MCT), em combinação com as preparações enzimáticas (pancreatina).

Se, após a cirurgia, todas as partes do intestino forem retidos (colonostomia, ressecção de um local do intestino delgado), você pode imediatamente amamentar.

Em todos os casos, necessariamente prescrevem produtos biológicos (lactobacillus acidophilus, bifidobacteria bifidum, premadofilus).

Previsão

A sobrevivência após a cirurgia é de 42-95%. Algumas crianças precisam de tratamento reoperatório (estágio 2). Se após a cirurgia de obstrução intestinal congênita todas as partes do aparelho digestivo são preservadas, o prognóstico é favorável. Os problemas que surgem estão relacionados com um distúrbio de um alimento (hipotrofia, alergia) e uma disbacteriose. Com ressecções intestinais significativas, é formada uma síndrome do "intestino delgado", que causa problemas significativos associados à nutrição e à hipotrofia grave. São necessárias internações múltiplas de longo prazo para a nutrição parenteral e às vezes para operações repetidas. Com a fibrose cística, a previsão é desfavorável.

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