O que causa a tuberculose?

O agente causador da tuberculose é o Mycobacterium tuberculosis. Embora a "tuberculose" como doença fosse conhecida na antiguidade, houve uma longa e persistente disputa de opiniões entre vários cientistas sobre a etiologia da doença antes da descoberta do agente causador da tuberculose. A natureza infecciosa da tuberculose foi comprovada experimentalmente muito antes da descoberta do agente causador da doença. Em 1865, o cientista francês Villemin infectou coelhos com tuberculose injetando-lhes, por via subcutânea, tecidos de órgãos afetados e inalando escarro pulverizado de pacientes com tuberculose.

Em 1882, Robert Koch conseguiu detectar um bacilo em focos de tuberculose ao corar a preparação com azul de metileno e obter uma cultura pura do patógeno. Os cientistas estabeleceram que a micobactéria da tuberculose possui alta resistência aos efeitos de quaisquer agentes físicos, químicos e biológicos. Encontrando-se em condições favoráveis ao seu desenvolvimento, a micobactéria da tuberculose pode manter a viabilidade e a virulência por um longo tempo. Ela tolera resfriamento e secagem prolongados. Na forma seca, em baixas temperaturas, no escuro, em águas residuais, a micobactéria da tuberculose vive por cerca de 300 dias. Em cadáveres, permanece viva por até 160 dias e, sob a influência da luz solar, morre em apenas 6 a 8 horas. De acordo com Yu.K. Segundo Weisfeiler, a micobactéria da tuberculose se reproduz por divisão transversal simples em condições favoráveis, em outros casos - por desintegração em grãos. Assim, a partir de antigos focos calcificados, MB Ariel isolou formas granulares e resistentes a ácidos e, na parede de uma caverna (o foco mais ativo de tuberculose), descobriu a reprodução por divisão transversal simples. No processo de desenvolvimento, as micobactérias da tuberculose podem alterar suas propriedades morfológicas sob a influência do ambiente.

Com base em dados modernos, foi criada toda uma doutrina sobre o patógeno da tuberculose, que expandiu significativamente e, de muitas maneiras, mudou a compreensão de seu papel na patogênese da doença. O patógeno da tuberculose (de acordo com a classificação moderna) pertence à ordem Actinomycetales, família Mycobacteriaceсae, gênero Mycobacterium. A existência de várias formas morfológicas da micobactéria da tuberculose e uma ampla gama de variabilidade de suas propriedades biológicas foram observadas.

Com base nas diferenças nas propriedades biológicas, especialmente na patogenicidade para humanos e diferentes espécies animais, quatro tipos de patógenos da tuberculose foram diferenciados:

• M. tuberculosis, M. bovis - altamente patogênicos para humanos;
• M. avium causa doenças em pássaros e camundongos brancos;
• M. microti (cepa de ratazana de Oxford) é o agente causador da tuberculose em camundongos de campo.

M. tuberculosis e M. bovis podem causar doenças tanto em humanos quanto em muitas espécies animais: bovinos, caprinos, ovinos, equinos, felinos, caninos, etc. Essas micobactérias têm uma característica: animais doentes podem infectar humanos e vice-versa. A tuberculose respiratória em crianças é mais frequentemente causada pela espécie M. tuberculosis. A infecção de crianças com micobactérias bovinas ocorre principalmente pelo consumo de leite cru de animais doentes.

A doença se desenvolve como resultado da interação complexa de fatores microbianos e macrorganismos em determinadas condições sociais e ambientais. Fatores sociais são especialmente importantes no desenvolvimento da tuberculose. Sob certas condições, o agente causador da tuberculose penetra no corpo da criança de várias maneiras. Os pontos de entrada da infecção são mais frequentemente a mucosa oral, as amígdalas e, menos frequentemente, outros órgãos. Consequentemente, o foco primário da inflamação tem diferentes localizações. A infecção intrauterina por tuberculose também é possível com danos específicos à placenta no contexto da tuberculose disseminada em mulheres grávidas ou no momento do parto, ao engolir líquido amniótico infectado. A pele é o órgão mais difícil de infectar com tuberculose. As micobactérias podem penetrar nas vias linfáticas apenas através de áreas danificadas da pele. Tais casos de infecção foram descritos em profissionais de saúde durante autópsias de pessoas que morreram de tuberculose. A infecção por micobactérias é possível com o uso de instrumentos mal esterilizados (tuberculose primária inoculada). Em 1955, R. Radanov estudou a saúde de 11 dessas crianças em Plovdiv (Bulgária) após a administração intramuscular de benzilpenicilina usando seringas reutilizáveis mal esterilizadas que haviam sido usadas anteriormente para administrar a vacina antituberculose. Em 1985, 21 recém-nascidos na maternidade de Orenburg foram infectados com tuberculose quando imunoglobulina foi administrada com seringas que haviam sido usadas para injetar uma criança com tuberculose congênita. Na maioria das crianças, 3 a 4 semanas após a administração do medicamento, um infiltrado com lesão dos linfonodos inguinais regionais se desenvolveu no local da injeção na nádega, semelhante a um complexo típico de tuberculose primária. Algumas crianças apresentaram disseminação linfohematogênica, levando ao desenvolvimento de tuberculose miliar.

A infecção primária é mais frequentemente acompanhada pelo desenvolvimento de um foco nos linfonodos intratorácicos e pulmões. As micobactérias causam o desenvolvimento de um foco necrótico, ao redor do qual surge um processo inflamatório: migração de leucócitos, acúmulo de células epitelioides, células gigantes de Pirogov-Langhans e linfócitos. Assim, forma-se um tubérculo epitelioide com um centro necrótico. Uma zona de inflamação inespecífica surge ao longo da periferia dessa área específica. O desenvolvimento reverso de um tubérculo tuberculoso pode ser acompanhado por reabsorção completa, mas frequentemente ocorrem transformação fibrosa e calcificação. Tal desfecho não é considerado cura completa, uma vez que as calcificações frequentemente contêm micobactérias vivas da tuberculose. Em condições desfavoráveis, especialmente em casos de calcificação irregular, o foco pode se tornar uma fonte de exacerbação da doença. Processos teciduais inespecíficos ou paraespecíficos são caracterizados por reação macrofágica difusa e nodular, infiltração histiocítica-linfocítica, vasculite inespecífica, necrose fibrinoide, desenvolvendo-se nos pulmões, linfonodos, coração, rins, fígado, glândulas endócrinas, membranas sinoviais, sistema nervoso e levando ao desenvolvimento de esclerose.

Já nos estágios iniciais da tuberculose primária, o sistema neuroendócrino sofre, o que leva a profundas alterações funcionais que agravam a desorganização dos processos fisiológicos do corpo. A ocorrência de tuberculose secundária (após a primária) é possível tanto como resultado de superinfecção (via exógena) quanto como resultado da reativação de focos antigos – os remanescentes da tuberculose primária (via endógena). A questão da via endógena e exógena de disseminação da tuberculose secundária não pode ser resolvida de forma inequívoca. Em alguns casos, ambas as vias têm certa importância na ocorrência da doença. Com a infecção exógena repetida, criam-se condições para a exacerbação e progressão do processo tuberculoso. Com a reinfecção maciça, é possível a disseminação de micobactérias e a formação de múltiplos focos nos pulmões e outros órgãos.

A expressão morfológica da tuberculose primária é o complexo da tuberculose primária, constituído por três componentes:

• a lesão no órgão - a lesão primária;
• inflamação tuberculosa dos vasos linfáticos de drenagem - linfangite;
• inflamação tuberculosa dos gânglios linfáticos regionais - linfadenite.

Em caso de infecção pulmonar por via aérea, o foco primário de tuberculose (afetação) ocorre subpleuralmente nos segmentos mais bem aerados, mais frequentemente no pulmão direito - III, VIII, IX, X (especialmente frequentemente no segmento III). É representado por um foco de inflamação exsudativa, e o exsudato sofre necrose rapidamente. Forma-se um foco de pneumonia caseosa, circundado por uma zona de inflamação perifocal. A extensão da afetação varia: às vezes é uma alveolite, pouco visível microscopicamente, mas mais frequentemente a inflamação cobre um ácino ou um lóbulo, menos frequentemente um segmento e, em casos muito raros, todo o lobo. O envolvimento da pleura no processo inflamatório com o desenvolvimento de pleurisia fibrinosa ou seroso-fibrinosa é constantemente detectado.

Rapidamente, o processo inflamatório específico se espalha para os vasos linfáticos adjacentes ao foco primário, desenvolvendo-se a linfangite tuberculosa. Ela é caracterizada por linfostase e pela formação de tubérculos tuberculosos no tecido edematoso perivascular ao longo dos vasos linfáticos. Um trajeto é formado do foco primário até os linfonodos basais.

Em caso de infecção alimentar, o complexo primário da tuberculose se desenvolve no intestino e também consiste em três componentes. No tecido linfoide da parte inferior do jejuno e do ceco, formam-se tubérculos tuberculosos com necrose e subsequente formação de úlcera na mucosa, considerados o acometimento primário. Em seguida, ocorre linfangite tuberculosa com o aparecimento de tubérculos ao longo dos vasos linfáticos e linfadenite caseosa dos linfonodos regionais, que se estendem ao acometimento primário.

Existem três possíveis cursos de tuberculose primária:

• atenuação da tuberculose primária e cura de focos do complexo primário;
• progressão da tuberculose primária com generalização do processo;
• curso crônico (tuberculose primária crônica).

Avanços teóricos e metodológicos em imunologia permitiram aos pesquisadores caracterizar completamente as alterações sistêmicas e locais na reatividade imunológica no processo da tuberculose. A infecção primária por tuberculose causa reestruturação imunológica – o corpo torna-se sensível à tuberculina e desenvolve-se hipersensibilidade tardia à tuberculina. Atualmente, reconhece-se que a hipersensibilidade tardia, o principal componente da resposta imune celular, é o principal fator nos mecanismos imunológicos da tuberculose.

O resultado do encontro entre Mycobacterium tuberculosis e um macrorganismo depende da gravidade da infecção, da virulência da infecção, bem como do estado do sistema imunológico do organismo e de sua resistência natural. Na maioria dos casos, durante a infecção primária, o crescimento das micobactérias é inibido e elas são destruídas. Mycobacterium tuberculosis é um parasita intracelular facultativo; no corpo, localiza-se principalmente no fagossomo dos macrófagos. A complexidade da estrutura antigênica das micobactérias (mais de 100 estruturas antigênicas foram identificadas) e a mudança em sua composição ao longo do ciclo de vida permitem que as micobactérias se adaptem efetivamente à coexistência com as células do sistema imunológico do organismo hospedeiro, a uma longa permanência no organismo com uma mudança nas fases do parasitismo extra e intracelular. As micobactérias não apenas se adaptam à coexistência com as células do sistema imunológico, mas também exercem um efeito negativo sobre ele. Foi estabelecido que as micobactérias da tuberculose sintetizam uma enzima que inibe a fusão dos fagossomos com os lisossomos. Foi revelada a capacidade das micobactérias de reduzir a expressão de antígenos da 1ª e 2ª classes do sistema HLA, reduzindo as propriedades adesivas e proliferativas dos elementos celulares.

O período clínico da infecção primária por tuberculose dura de 6 a 12 meses a partir do momento da infecção, período durante o qual o risco de desenvolver a doença é maior. Geralmente, distingue-se entre um período pré-alérgico assintomático – o período desde a penetração da micobactéria da tuberculose no corpo da criança até o aparecimento de uma reação tuberculínica positiva (em média, de 6 a 8 semanas), bem como uma reversão das reações tuberculínicas – a transição de uma reação negativa para uma positiva. Posteriormente, a relação entre o microrganismo e o macrorganismo é determinada por muitos fatores, sendo o mais significativo o estado do corpo da criança.