Formas clínicas de tuberculose em crianças e adolescentes

A infecção tuberculosa, ao penetrar no corpo da criança, pode afetar todos os órgãos e sistemas do corpo. O bacilo da tuberculose não penetra apenas nos cabelos, unhas e dentes. Portanto, existem várias formas de tuberculose. Na infância, as formas primárias de tuberculose se desenvolvem principalmente. Em crianças mais velhas e adolescentes, a tuberculose secundária ocorre em mais de 50% dos casos. De acordo com a classificação internacional, a tuberculose é dividida em tuberculose dos órgãos respiratórios, tuberculose do sistema nervoso, tuberculose de outros órgãos e sistemas e tuberculose miliar.

Na CID-10, a tuberculose é designada pelos códigos A15-A19.

Avanços teóricos e metodológicos em imunologia permitiram aos pesquisadores caracterizar completamente as alterações sistêmicas e locais na reatividade imunológica no processo da tuberculose. A infecção primária por tuberculose causa reestruturação imunológica: o corpo torna-se sensível à tuberculina e desenvolve-se alergia à tuberculina. Atualmente, reconhece-se que a hipersensibilidade tardia, o principal componente da imunidade celular, é o principal fator nos mecanismos imunológicos da tuberculose.

O período clínico da infecção primária por tuberculose dura de 6 a 12 meses a partir do momento em que a tuberculose é contraída, período durante o qual o risco de desenvolver a doença é maior. Geralmente, distingue-se entre um período pré-alérgico assintomático – o período desde o momento em que a MBT entra no corpo da criança até o aparecimento de uma reação tuberculínica positiva, que dura em média de 6 a 8 semanas – e uma reversão nas reações tuberculínicas – a transição de uma reação negativa para uma positiva. De grande importância para a compreensão da tuberculose é a peculiaridade das alterações imunobiológicas, caracterizadas pelo desenvolvimento de processos inflamatórios alérgicos inespecíficos em vários órgãos e sistemas, em um contexto de alta sensibilidade à tuberculina com enfraquecimento da imunidade celular.

O período inicial da infecção primária por tuberculose é a fase inicial da interação entre o patógeno da tuberculose e o macrorganismo. Durante esse período, a MBT se espalha rapidamente pelas vias linfogênica e hematogênica por todo o corpo (microrganismo latente), causando sensibilização específica e alterações teciduais paraespecíficas. Reações paraespecíficas interrompem as funções de vários órgãos, causam uma variedade de sintomas clínicos e, frequentemente, causam dificuldades diagnósticas (máscaras de tuberculose). Atualmente, o período inicial da infecção primária por tuberculose é quase assintomático na maioria das crianças.

O período inicial da infecção primária por tuberculose pode ser identificado pela determinação sistemática da reação de Mantoux com 2 TE. A alteração na sensibilidade à tuberculina devido à infecção recente por MBT é chamada de reviravolta nas reações tuberculínicas. A forma intermediária do processo tuberculoso, antes do desenvolvimento do processo tuberculoso local, é a intoxicação tuberculosa. Posteriormente, desenvolvem-se formas primárias ou secundárias de tuberculose.

Características anatômicas e fisiológicas da adolescência:

• o aparelho neuroendócrino está sendo reestruturado;
• segmentos pulmonares crescem intensamente;
• o nível de metabolismo e o nível de gasto energético mudam;
• fibras elásticas nos alvéolos e espaços interalveolares se desenvolvem intensamente;
• surge uma discrepância entre a estrutura anatômica dos órgãos (desenvolvimento incompleto da parte funcional, fraqueza das estruturas conjuntivas) e o aumento das necessidades funcionais do corpo;
• ocorre uma reestruturação psicológica, o estereótipo de vida da criança é quebrado, um novo status social é formado, muitos novos contatos surgem, a dieta muda, novos hábitos são adquiridos, inclusive os prejudiciais (tabagismo, álcool, dependência de drogas).

Uma característica da tuberculose na adolescência é a tendência a um curso progressivo, com reações necróticas alteradas. A deterioração do tecido pulmonar ocorre com relativa frequência e rapidez (a tendência à deterioração é mais pronunciada do que em adultos); formas secundárias de tuberculose, típicas de adultos (tuberculose infiltrativa, focal e cavernosa), desenvolvem-se mantendo as características do período primário (alta sensibilização geral). Adolescentes que convivem com a tuberculose desenvolvem tuberculose duas vezes mais frequentemente do que crianças de outras idades (exceto crianças pequenas); diagnóstico tardio, tratamento inadequado, "virada perdida" e ausência de tratamento preventivo durante o período de "virada" levam à cronicidade do processo tuberculoso.

Tuberculose em crianças com infecção pelo HIV

O curso clínico da infecção pelo HIV em crianças com tuberculose e o prognóstico da doença provavelmente estão relacionados à via de infecção pelo HIV. A infecção precoce durante o desenvolvimento intrauterino pode resultar em morte fetal, o que pode ser evidenciado pela maior taxa de abortos espontâneos, defeitos fetais e natimortos em mulheres infectadas pelo HIV. A infecção durante o parto provavelmente resulta em um aparecimento mais tardio dos sinais de infecção. Finalmente, a infecção parenteral causa uma progressão mais longa da doença. De acordo com IA Popova, o fator mais significativo que determina a sobrevivência de crianças infectadas pelo HIV em focos de infecção é a idade no momento da infecção. No grupo com progressão rápida da doença, a idade das crianças no momento da infecção variou de 1 a 11 meses, e no grupo com progressão lenta, de 18 meses a 11 anos.

A principal característica do curso clínico da tuberculose e da infecção pelo HIV em crianças, especialmente aquelas infectadas por mães portadoras do HIV, é um atraso no desenvolvimento psicomotor associado a danos cerebrais induzidos pelo HIV, que se manifesta morfologicamente pela atrofia das estruturas cerebrais. As crianças são caracterizadas pelo desenvolvimento de pneumonite intersticial linfoide e linfadenopatias, o que dificulta o diagnóstico diferencial com tuberculose dos linfonodos intratorácicos. As crianças, ao contrário dos adultos, sofrem mais frequentemente de infecções bacterianas secundárias: otite, sinusite, infecções do trato urinário, pneumonia, etc.

As manifestações morfológicas e o curso do processo tuberculoso dependem da idade e do estado de imunidade no momento da doença. Em crianças pequenas, a tuberculose é grave: com tendência à disseminação, generalização do processo com danos ao sistema nervoso central. A prevalência de lesões tuberculosas está associada não apenas ao estado do sistema imunológico como um todo, mas também à ausência de imunidade antituberculosa, uma vez que crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV não são vacinadas com a vacina BCG até os 18 anos.

Ao organizar a detecção precoce da tuberculose em crianças infectadas pelo HIV, não se pode limitar aos métodos tradicionais de exame para tuberculose. Considerando que a imunopatogênese da tuberculose se altera com a infecção pelo HIV, muitas vezes a reação à tuberculina padrão na dose de 2 TE em crianças infectadas pelo Mycobacterium tuberculosis é negativa, o que dificulta o diagnóstico precoce da tuberculose.

Para melhorar a detecção da infecção ou doença tuberculosa em crianças infectadas pelo HIV, especialmente aquelas em risco de desenvolver tuberculose, é necessário:

• monitoramento sistemático da saúde das crianças;
• acompanhamento constante por um tisiatra;
• realização do teste de Mantoux com 2 TE de tuberculina PPD-L purificada 2 vezes ao ano;
• administração oportuna do tratamento preventivo (conforme indicado);
• utilização do teste de Mantoux com dose maior de tuberculina - 5 ou 10 TE - para detecção de infecção por Mycobacterium tuberculosis; utilização de novos métodos diagnósticos - determinação de anticorpos contra Mycobacterium tuberculosis pelo método ELISA;
• determinação do material genético do Mycobacterium tuberculosis pelo método PCR;
• Junto com os métodos tradicionais de pesquisa tomográfica de raios X (raio X de levantamento de tórax), é realizada a tomografia computadorizada de raios X.

Tuberculose primária

Complexo de tuberculose primária

O complexo primário é detectado em diversas faixas etárias, mais frequentemente em crianças pequenas. Considerando que, atualmente, juntamente com a diminuição da infecção em crianças, há uma mudança para faixas etárias mais avançadas, o complexo primário de tuberculose também é detectado em adolescentes.

As alterações inflamatórias na tuberculose primária dependem, em certa medida, da idade da criança. A tendência a processos extensos no período primário é especialmente pronunciada em crianças de 0 a 7 anos. Essa circunstância é explicada pelo fato de que, durante esse período, a diferenciação do tecido pulmonar ainda não está completa, na qual amplos lúmens de fendas linfáticas e septos de tecido conjuntivo frouxo ricos em vasos linfáticos são preservados, o que contribui para a disseminação das alterações inflamatórias. As manifestações clínicas do complexo primário de tuberculose em crianças pequenas são mais pronunciadas e caracterizadas por formas disseminadas e complicadas. Nos casos em que o tamanho da lesão primária é pequeno, a zona de infiltração perifocal está ausente ou mal representada, as alterações nos linfonodos intratorácicos são limitadas, as manifestações clínicas do complexo primário são apagadas e apresentam poucos sintomas. Em alguns casos, o complexo primário é assintomático e é detectado já na fase de desenvolvimento reverso - calcificação. A evolução do foco pulmonar primário pode ser diferente. Um pequeno foco com predominância de alterações infiltrativas em vez de necróticas pode se resolver completamente. Em outros casos, ocorre deposição de cal no foco, formando o chamado foco de Ghon. No entanto, mesmo com essas variantes, é possível a reabsorção de cal e uma redução significativa, e em alguns casos, o desaparecimento completo do foco.

Tuberculose dos linfonodos intratorácicos

A tuberculose dos linfonodos intratorácicos ocupa atualmente o primeiro lugar entre as formas clínicas de tuberculose primária em crianças e adolescentes: representa 75-80% de todos os casos de tuberculose em crianças. A frequência desta forma clínica está aumentando principalmente devido ao aprimoramento dos métodos diagnósticos para alterações específicas leves.

O curso depende da prevalência de inflamação específica, por um lado, e do estado de reatividade imunológica do corpo, por outro. A natureza do processo e seu resultado também são determinados pela detecção oportuna da doença e pela adequação da terapia tuberculostática. Em crianças pequenas não vacinadas ou vacinadas ineficazmente com BCG e que entraram em contato próximo com bacilos, a tuberculose dos linfonodos intratorácicos, mesmo com uma natureza limitada do processo inicial, pode progredir rapidamente e se transformar em uma forma generalizada. Na maioria dos casos, a broncoadenite evolui favoravelmente. Processos detectados oportunamente com dano limitado aos linfonodos intratorácicos com terapia tuberculostática adequada geralmente apresentam dinâmica positiva com uma transição gradual da fase de infiltração para a fase de reabsorção.

A forma tumoral ou tumoral da tuberculose dos linfonodos intratorácicos, via de regra, apresenta um curso clínico mais grave. Essa forma é mais comum em crianças pequenas, é acompanhada por um quadro clínico mais vívido e frequentemente acompanhada pelo desenvolvimento de complicações. Essa forma é caracterizada por hipersensibilidade à tuberculina em um contexto de "viragem".

A tuberculose dos linfonodos intratorácicos deve ser diferenciada de alterações patológicas no mediastino e na raiz pulmonar de etiologia não tuberculosa. Na maioria das vezes, crianças pequenas apresentam problemas que requerem exame radiográfico adicional da formação no mediastino anterior. A principal causa é o timo. A realização de uma radiografia de tórax lateral permite descartar lesões nos linfonodos.

Tuberculose secundária

As formas secundárias de tuberculose em crianças são encontradas apenas na idade escolar avançada, coincidindo com a puberdade (13-14 anos). As formas secundárias de gênese primária são típicas em adolescentes (no contexto de um processo pulmonar disseminado, há linfonodos intratorácicos afetados pela tuberculose). A forma predominante é a tuberculose pulmonar infiltrativa e focal.

Tuberculose pulmonar disseminada

Atualmente, a tuberculose disseminada hematogênica é raramente encontrada em crianças e adolescentes.

O desenvolvimento de formas disseminadas de tuberculose é precedido por um período de infecção tuberculosa primária e pela invasão do foco tuberculoso na corrente sanguínea, com sensibilização simultânea do sistema vascular. Para o desenvolvimento da doença, é importante a diminuição da imunidade sob a influência de efeitos adversos (insolação, desnutrição, infecções intercorrentes durante o surto, etc.).

Em crianças pequenas, a doença frequentemente se manifesta na forma de tuberculose miliar, quando outros órgãos são afetados além dos pulmões. A fonte de disseminação nas formas secundárias de tuberculose pode ser os pulmões, ossos, rins e outros órgãos. A forma subaguda é extremamente rara em crianças maiores e adolescentes, ocorrendo frequentemente durante o período de atenuação da infecção primária, mas também pode aparecer como uma forma secundária de tuberculose, juntamente com focos de localização extrapulmonar.

Na ausência ou tratamento intensivo insuficiente, a doença em adolescentes, na maioria dos casos, progride de forma constante; focos dispersos nos pulmões aumentam e se fundem, surgem novas cavidades de decomposição e, no futuro, pode ocorrer pneumonia caseosa lobular. Esse curso desfavorável da disseminação subaguda em adolescentes pode ser explicado pela idade de transição, quando ocorrem alterações hormonais no corpo e um estado instável dos processos imunobiológicos em relação à infecção por tuberculose.

Na tuberculose crônica disseminada, o processo assume características de tuberculose fibrocavernosa, com exacerbação no período de primavera-outono e evolução desfavorável.

Pleurisia tuberculosa

Em crianças e adolescentes, a pleurisia pode ocorrer como uma complicação da tuberculose dos linfonodos intratorácicos e do complexo de tuberculose primária, bem como como uma doença independente.

Se o exame clínico e radiológico revelar claramente o quadro de tuberculose, a pleurisia é considerada uma complicação. Nos casos em que nenhuma alteração é detectada, a pleurisia é considerada uma forma independente de tuberculose.

É feita uma distinção entre pleurisia seca (fibrinosa) e exsudativa. A pleurisia seca em crianças e adolescentes pode ser uma manifestação de tuberculose pulmonar ativa e, mais frequentemente, primária ou disseminada, como resultado da disseminação linfohematogênica da infecção.

As manifestações clínicas e os sintomas da pleurisia exsudativa são amplamente determinados por sua localização. O derrame pode ser livre ou encapsulado. Topograficamente, distinguem-se a pleurisia apical, a panpleurisia costal, a panpleurisia interlobar, a panpleurisia mediastinal e a panpleurisia diafragmática.

A pleurisia interlobar em crianças é mais frequentemente uma complicação da tuberculose dos linfonodos intratorácicos. A pleurisia mediastinal é mais frequentemente encontrada como uma complicação do complexo tuberculoso primário ou broncoadenite em crianças pequenas.

Tuberculose extrapulmonar em crianças e adolescentes

As formas extrapulmonares de tuberculose em crianças, via de regra, são uma manifestação de disseminação linfogênica ou hematogênica, cujas condições para a ocorrência são a massividade da infecção no contexto da vacinação BCG de baixa qualidade ou sua ausência, fatores socioeconômicos desfavoráveis e várias doenças concomitantes.

Uma comparação da natureza das manifestações das formas extrapulmonares da doença na estrutura da tuberculose recém-diagnosticada em crianças nos últimos 15 anos mostrou que, apesar da deterioração da situação epidemiológica no país como um todo, o número total de formas extrapulmonares da doença diminuiu. Foi observada uma diminuição na incidência de meningite tuberculosa e tuberculose osteoarticular em crianças. O número de crianças com tuberculose do sistema geniturinário, linfonodos periféricos e olhos, ao contrário, tende a aumentar. Foi estabelecido que não há diferenças por idade na incidência das formas pulmonares e extrapulmonares. Em crianças pequenas, predominam as lesões dos sistemas osteoarticular e nervoso central, indicando a generalização do processo característico dessa idade. Em outras crianças, os linfonodos periféricos e os órgãos geniturinários são mais frequentemente afetados.

Tuberculose dos linfonodos periféricos

As manifestações clínicas da tuberculose dos linfonodos periféricos em crianças são semelhantes às dos adultos.

Meningite tuberculosa

A tuberculose das meninges afeta principalmente crianças menores de 5 anos. Na maioria das vezes, a doença se desenvolve durante os primeiros anos após a infecção pelo Mycobacterium tuberculosis.

Em crianças pequenas, os pais podem notar sintomas iniciais como diminuição do apetite, aumento da sonolência e adinamia. Nos primeiros dias da doença, surgem convulsões, comprometimento da consciência e sintomas focais de lesão do SNC na forma de disfunção dos nervos cranianos, paresia ou paralisia dos membros. Os sintomas meníngeos podem ser leves, sem bradicardia. A frequência das fezes aumenta para 4 a 5 vezes ao dia, o que, combinado com vômitos (2 a 4 vezes), assemelha-se à dispepsia. Não há exsicose, a fontanela grande está tensa e protuberante. A hidrocefalia se desenvolve rapidamente. Às vezes, o quadro clínico da meningite tuberculosa em uma criança é tão turvo que nada mais pode ser notado, exceto um aumento da temperatura, aumento da sonolência e adinamia. A protuberância e a tensão da fontanela são de importância decisiva nesses casos. Se o diagnóstico não for feito em tempo hábil, a doença progride e leva à morte em 2, no máximo 3 semanas. Os sintomas meníngeos em crianças pequenas incluem o sintoma de "suspensão" (Lesage): a criança, levantada pelas axilas, puxa as pernas até o estômago, mantendo-as dobradas, e o sintoma de "tripé" — uma postura peculiar em que a criança se senta, apoiando as mãos atrás das nádegas. No segundo período da doença, os sintomas meníngeos aparecem e se intensificam, sinais de lesão dos nervos cranianos (geralmente os pares III e VI).

Em crianças mais velhas, a meningite tuberculosa ocorre da mesma forma que em adultos.

As manifestações clínicas da doença dependem do grau de dano aos órgãos internos, da reatividade do corpo relacionada à idade, da virulência do micróbio e de sua sensibilidade aos medicamentos utilizados, bem como do momento do início do tratamento. O prognóstico para uma criança com menos de 3 anos é pior em comparação com uma criança mais velha. Com tratamento complexo e oportuno (até o 10º dia), o prognóstico é favorável em mais de 90% dos casos.

Os tuberculomas cerebrais em crianças, na maioria dos casos, permanecem muito pequenos e não causam aumento da pressão intracraniana, mas podem causar sintomas locais característicos com sinais de lesão volumétrica.

É necessário diagnosticar a meningite tuberculosa antes do 7º ao 10º dia da doença, durante a fase exsudativa da inflamação. Nesses casos, pode-se esperar uma cura completa.

É importante considerar o seguinte:

• anamnese (informações sobre contato com pacientes com tuberculose):
• a natureza dos testes tuberculínicos, o momento da revacinação (levando em consideração que se a criança estiver em estado grave, os testes tuberculínicos podem ser negativos);
• manifestações clínicas (natureza do início e desenvolvimento da meningite, estado de consciência, gravidade dos sintomas meníngeos);
• dados de radiografia de tórax: detecção de tuberculose ativa ou alterações residuais de tuberculose prévia (ao mesmo tempo, sua ausência não nos permite rejeitar a etiologia da tuberculose);
• A punção lombar com exame do líquido cefalorraquidiano é um momento decisivo na determinação da etiologia da meningite:
• Exame do fundo de olho: a detecção de tubérculos tuberculosos na retina indica, sem dúvida, etiologia tuberculosa da meningite. Discos ópticos congestionados refletem aumento da pressão intracraniana. Deve-se levar em consideração que, com congestão acentuada no fundo, é possível a luxação axial durante a punção lombar. Nesse caso, o líquido cefalorraquidiano deve ser drenado sem remover o mandril da agulha;
• Exame bacteriológico do líquido cefalorraquidiano: a detecção do Mycobacterium tuberculosis é uma prova indiscutível da natureza tuberculosa da meningite.

Os princípios do tratamento da tuberculose meníngea, a combinação de medicamentos e a duração da administração são semelhantes aos de pacientes adultos, com exceção do cálculo da dose diária de medicamentos por 1 kg de peso corporal da criança. Uma dose adequada de isoniazida deve ser de 30 mg/kg por dia. Quanto menor a criança, maior deve ser a dose. Repouso rigoroso no leito é prescrito por 1,5 a 2 meses. Após 3 a 4 meses, a movimentação pela enfermaria é permitida.

Durante os primeiros 2 a 3 anos, os convalescentes passam por cursos anti-recidiva de 2 meses na primavera e no outono em um sanatório especializado.

Tuberculose dos ossos e articulações

As lesões tuberculosas do esqueleto em crianças e adolescentes são caracterizadas por extensa destruição de ossos e articulações, o que, na ausência de tratamento adequado, leva à incapacidade precoce e progressiva.

O diagnóstico da tuberculose osteoarticular em crianças é realizado paralelamente em duas direções:

• determinação da atividade e prevalência da infecção tuberculosa;
• Determinação da prevalência de lesões locais e suas complicações. A atividade e a prevalência da infecção tuberculosa em uma criança com tuberculose osteoarticular são avaliadas em instituições especializadas em tuberculose: o fato da infecção por micobactérias da tuberculose, a forma clínica da tuberculose respiratória e o grau de sensibilidade à tuberculina são estabelecidos; outras lesões orgânicas são identificadas. Os critérios tradicionais são utilizados para o diagnóstico:
• anamnésico e epidemiológico - informações sobre o contato com um paciente com tuberculose, sua duração, vacinação e revacinação com BCG, a natureza da reação pós-vacinação, a dinâmica dos testes tuberculínicos:
  • Dados de tomografia computadorizada ou radiografia dos órgãos do tórax;
  • dados laboratoriais - exame clínico de sangue (contagem absoluta de leucócitos e fórmula leucocitária, valor de VHS), urina, proteinograma (conteúdo de α2- _e γ-globulinas, proteína C-reativa):
  • dados do teste tuberculínico - reação de Mantoux com 2 TE PPD-L e diagnóstico aprofundado da tuberculina;
  • indicadores sorológicos e imunológicos;
  • resultados de exames bacteriológicos de escarro, urina, bem como conteúdos patológicos de abscessos e fístulas para Mycobacterium tuberculosis e flora bacteriana associada.

O diagnóstico de lesões locais de ossos e articulações é realizado com base em métodos de exame clínico e radiológico. A aparência da parte esquelética afetada, a presença de abscessos, fístulas, a magnitude das deformações, contraturas, o grau de limitação da função do órgão e os sintomas neurológicos são avaliados clinicamente. O método básico de avaliação radiológica é a radiografia padrão da parte esquelética afetada em duas projeções. Para esclarecer o diagnóstico, são utilizadas técnicas especiais - tomografia de raios X, tomografia computadorizada, ressonância magnética. Cada um dos métodos especificados é usado de acordo com as indicações, dependendo da localização do processo e das tarefas de diagnóstico definidas. Na presença de abscessos, fístulas, material de operações ou biópsias realizadas anteriormente, é realizado um exame bacteriológico, citológico e/ou histológico.

O estado geral das crianças com ostite tuberculosa geralmente não sofre; os sintomas de intoxicação são detectados com múltiplos focos ósseos ou na presença de um processo tuberculoso intratorácico ativo.

As peculiaridades das manifestações clínicas da artrite tuberculosa em crianças incluem seu polimorfismo. Por um lado, a doença pode ser acompanhada por manifestações clínicas pronunciadas, características de lesões inflamatórias agudas inespecíficas; por outro, a patologia pode progredir latentemente e ser diagnosticada apenas na fase de complicações ortopédicas já desenvolvidas - má postura e contraturas. O diagnóstico tardio da artrite tuberculosa geralmente está associado à subestimação da situação epidemiológica e dos sinais clínicos e radiológicos da doença. Em crianças pequenas, a artrite geralmente se desenvolve no contexto de alterações gerais pronunciadas causadas pela disseminação da tuberculose; em adolescentes, mais frequentemente no contexto do estado geral de saúde. Os pacientes são acompanhados por longo período na rede de atenção primária à saúde com os seguintes diagnósticos: osteomielite hematogênica, artrite infecioso-alérgica ou purulenta, artralgia transitória e doença de Perthes. A suspeita de uma lesão específica geralmente surge quando se detecta destruição articular extensa, apesar do tratamento aparentemente adequado.

A espondilite tuberculosa em crianças é caracterizada pelo diagnóstico tardio associado à subestimação dos sintomas iniciais da doença. Infelizmente, a primeira queixa, com base na qual geralmente surge a suspeita de patologia, é a deformação da coluna vertebral. A análise retrospectiva mostra que, em crianças pequenas, os sintomas clínicos gerais aparecem muito mais cedo: alterações comportamentais, ansiedade durante o sono, diminuição do apetite e da atividade motora, febre baixa, geralmente considerados manifestações de raquitismo ou de uma infecção banal. O desenvolvimento da doença é caracterizado pelo aumento dos sintomas de intoxicação, pelo aparecimento de distúrbios neurológicos e pelo aumento da deformação da coluna vertebral, que geralmente é o motivo do exame radiográfico inicial. Em pacientes em idade escolar, os sintomas clínicos locais predominam no início da doença: dor nas costas, fadiga, postura e marcha prejudicadas. O exame revela dor local e rigidez dos músculos das costas, além de deformação moderada da coluna vertebral. A presença de dor na ausência de sintomas pronunciados de intoxicação e deformação grave torna-se a razão para um diagnóstico infundado de "osteocondrose da coluna". O exame de raio-X geralmente é realizado devido ao aumento da dor nas costas, aumento da cifose ou aparecimento de distúrbios neurológicos.

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