Nódulos das pregas vocais

Doenças profissionais do aparelho vocal (laringite crônica; nódulos nas pregas vocais) são doenças da laringe que se desenvolvem em pessoas com profissões de voz e fala ao desempenhar funções vocais profissionais ou durante atividade vocal prolongada (sem descanso), como resultado do uso inepto da respiração fonatória, modulação do tom e do volume do som, articulação incorreta, etc.

Nódulos nas pregas vocais, também chamados de "nódulos do cantor" ou nódulos hiperplásicos, são pequenos nódulos pareados, localizados simetricamente nas bordas das pregas vocais, na borda dos seus terços lateral e médio, de tamanho muito pequeno (cabeça de alfinete), constituídos por tecido fibroso. Às vezes, assumem forma difusa e se espalham por uma grande superfície das pregas, causando distúrbios significativos no timbre da voz.

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Epidemiologia

A prevalência de doenças ocupacionais da faringe e laringe entre profissionais da voz e da fala é alta, chegando a 34% em alguns grupos profissionais (professores e educadores). Além disso, observa-se uma clara dependência do tempo de serviço, sendo a incidência maior em grupos examinados com mais de 10 anos de experiência.

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Causas nódulos nas pregas vocais

Doenças profissionais do aparelho vocal se desenvolvem em professores, educadores de infância, vocalistas, atores dramáticos, locutores, guias turísticos, etc. De particular importância neste caso é o trabalho em uma língua estrangeira, quando erros na técnica da fala causam uma tensão acentuada dos músculos do pescoço e o suporte respiratório insuficientemente bom leva a um deslocamento significativo da laringe para a frente, o que reduz o tônus das pregas vocais.

Além do principal fator etiológico (sobrecarga do aparelho vocal), as condições específicas de trabalho (estresse neuroemocional, aumento da intensidade do ruído ambiente, acústica inadequada do ambiente, mudanças na temperatura ambiente, aumento da secura e da poeira do ar, postura de trabalho desconfortável, etc.) são importantes no desenvolvimento de doenças ocupacionais do aparelho vocal. A higiene vocal deficiente (tabagismo, álcool) e as doenças inflamatórias da cavidade nasal e da faringe contribuem para o desenvolvimento de doenças ocupacionais da laringe. A alergização do corpo, com o desenvolvimento de maior sensibilidade a irritantes como poeira, respingos de tinta de cenários, maquiagem, bem como fadiga e traumas psicogênicos, desempenham um papel significativo.

Sugere-se também que o fator etiológico dos nódulos nas pregas vocais possa ser microhematomas submucosos, que se formam sob carga vocal extremamente forte, após cuja reabsorção ocorre proliferação fibrosa de tecido conjuntivo com a formação de nódulos. No entanto, essa suposição é rejeitada por Ch. Jackson (1958), que acredita que os hematomas nas pregas vocais são a base da formação de pólipos.

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Patogênese

Esses nódulos não são tumores no sentido morfológico do termo, mas sim crescimentos do próprio tecido conjuntivo da prega vocal. Essas formações geralmente ocorrem quando as pregas vocais são sobrecarregadas ao gritar, cantar ou recitar em voz alta, especialmente, de acordo com diversos estudos foniátricos estrangeiros, em casos em que sons de registro agudo são utilizados na produção vocal. É por isso que nódulos vocais são encontrados em sopranos, sopranos coloratura, tenores e contratenores, e muito raramente em contraltos, barítonos e baixos.

Estudos estroboscópicos demonstraram que, no nível de surgimento dos nódulos vocais, durante a fonação aguda, as pregas vocais assumem uma forma mais convexa e, portanto, aderem umas às outras de forma mais próxima e por um período mais longo. Como resultado, surge inicialmente um foco inflamatório bilateral limitado no local indicado, seguido por hiperplasia das fibras do tecido conjuntivo, que são mais sensíveis a estímulos mecânicos e inflamatórios, durante cargas vocais contínuas.

Os nódulos das pregas vocais podem, por vezes, evoluir para “pólipos” que apresentam a mesma estrutura histológica dos nódulos que os precederam e, portanto, a mesma patomorfogénese.

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Sintomas nódulos nas pregas vocais

As principais queixas de quem utiliza o aparelho vocal em suas atividades profissionais são fadiga vocal rápida, som da voz em uma extensão incompleta (a voz "senta"), sensação de desconforto na garganta, secura e irritação. Entre os trabalhadores com experiência na profissão de 3 a 10 anos, são observados distúrbios da voz (disfonia) até rouquidão completa (afonia), dor na garganta e na região do pescoço ao realizar funções de voz e fala.

O período inicial da doença é caracterizado pelo desenvolvimento de distúrbios funcionais no aparelho vocal, manifestados mais frequentemente na forma de fonastenia. A fonastenia (do grego phone - som e asteneia - fraqueza) é o distúrbio funcional mais típico, que ocorre principalmente em profissionais da voz e da fala com sistema nervoso instável. A principal razão para sua ocorrência é o aumento da carga vocal em combinação com várias situações desfavoráveis que causam distúrbios do sistema nervoso. Pacientes com fonastenia são caracterizados por queixas de fadiga vocal rápida; parestesia no pescoço e na garganta; dor, irritação, cócegas, queimação; sensação de peso, tensão, dor, espasmo na garganta, secura ou, inversamente, aumento da produção de muco. Bastante típicos dessa patologia são a abundância de queixas e seu detalhamento cuidadoso pelo paciente. No estágio inicial da doença, a voz geralmente soa normal e o exame endoscópico da laringe não revela nenhum desvio da norma.

Frequentemente, o desenvolvimento de nódulos nas pregas vocais é precedido por laringite catarral e fonastenia crônica. Esta última força o paciente a forçar o aparelho vocal, enquanto a primeira promove processos proliferativos, que podem resultar não apenas em nódulos, mas também em outros tumores benignos da laringe. No período inicial de formação dos nódulos, os pacientes sentem leve fadiga do aparelho vocal e formação inadequada de sons cantados ao tocar piano (sons baixos), especialmente em tons agudos. Em seguida, a voz se deforma com qualquer som: cria-se uma sensação de voz "dividida", uma mistura de sons vibratórios, enquanto a fala em voz alta exige um esforço significativo do aparelho vocal. Isso se deve ao fato de que, durante a fonação, os nódulos impedem o fechamento completo das pregas vocais, o que causa um aumento no consumo de ar, a diminuição do suporte aéreo subglótico e a incapacidade da voz de atingir o nível desejado. As alterações são detectadas durante a laringoscopia.

Em crianças, os nódulos nas pregas vocais são mais frequentemente observados entre 6 e 12 anos de idade, mais frequentemente em meninos, cujo aparelho vocal, na fase de desenvolvimento hormonal, é mais suscetível a alterações durante o esforço vocal. Deve-se ter em mente que as brincadeiras infantis nessa idade são invariavelmente acompanhadas de choro correspondente. Observou-se que a formação de nódulos nas pregas vocais em crianças é frequentemente acompanhada de laringite catarral secundária, causada pela presença de adenoides e respiração nasal prejudicada. A remoção das adenoides nessas crianças, via de regra, leva ao desaparecimento espontâneo dos nódulos nas pregas vocais.

Formulários

Laringite crônica, nódulos do cantor, úlceras de contato das pregas vocais.

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Diagnósticos nódulos nas pregas vocais

O diagnóstico de nódulos nas pregas vocais geralmente é simples. A principal característica distintiva é a simetria dos nódulos, a ausência de outros sinais patológicos endolaríngeos e os dados da anamnese. Às vezes, um laringologista jovem e inexperiente em patologia laríngea pode confundir processos vocais das cartilagens aritenoides com nódulos vocais, que, devido a uma característica individual, projetam-se para a glote, mas durante a fonação, sua função funcional e sua ausência entre as pregas vocais, que se fecham completamente, tornam-se evidentes. Para verificar isso, basta realizar um exame estroboscópico da laringe.

O diagnóstico de fonastenia requer o uso obrigatório de métodos modernos para o estudo do estado funcional da laringe – laringoestroboscopia e microlaringoestroboscopia. Os achados característicos da laringoestroboscopia nesses pacientes são um quadro estroboscópico instável e "variegado", assincronia das vibrações das pregas vocais, sua pequena amplitude e ritmo frequente ou moderado. É típica a ausência de "conforto estroboscópico", ou seja, ao criar condições para a sincronização absoluta da frequência da luz pulsada e das vibrações das pregas vocais, em vez de pregas vocais imóveis (como é normal), são visíveis contrações ou espasmos em certas áreas, assemelhando-se a tremores ou cintilação. Nas formas graves de fonastenia de longa duração, que levam a alterações orgânicas nas pregas vocais, é típica a ausência do fenômeno de deslocamento da mucosa na região de sua borda anterior.

Entre as disfonias orgânicas, as doenças ocupacionais mais comuns são a laringite crônica e os "nódulos do cantor". Úlceras de contato das pregas vocais são bastante raras entre os "profissionais da voz". O quadro endoscópico das doenças listadas é típico. Vale ressaltar que não apenas as doenças do aparelho vocal mencionadas acima são ocupacionais, mas também suas complicações e consequências diretas.

Assim, o conceito geral de laringite crônica como um processo pré-canceroso da otorrinolaringologia fornece bases em vários casos para considerar uma neoplasia da laringe (na ausência de outros fatores etiológicos) profissional se ela se desenvolveu em um paciente - um “profissional da voz” que tinha um histórico de inflamação crônica das pregas vocais.

Deve-se notar que, até o momento, não existem critérios objetivos específicos para a afiliação profissional de doenças do aparelho vocal, o que às vezes leva a erros de diagnóstico e respostas incorretas a perguntas de especialistas. Nesse sentido, para determinar a natureza profissional de uma doença da laringe, é necessário um estudo completo da anamnese (excluindo o impacto de outros fatores etiológicos, principalmente tabagismo, consumo de álcool, lesões, etc.; visitas frequentes a unidades de saúde para doenças inflamatórias agudas da laringe ou faringe). De importância decisiva é o estudo das características sanitárias e higiênicas das condições de trabalho para determinar o grau de carga vocal. A norma permitida de carga vocal para pessoas em profissões da voz e da fala é de 20 horas por semana. Além disso, é necessário levar em consideração o efeito potencializador de fatores concomitantes do ambiente de produção circundante e do processo de trabalho. Os critérios objetivos são dados da observação dinâmica do estado do trato respiratório superior, e principalmente da laringe, usando métodos para determinar o estado funcional da laringe.

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Tratamento nódulos nas pregas vocais

O tratamento de pacientes com doenças ocupacionais do aparelho vocal baseia-se nos princípios do tratamento de doenças inflamatórias não ocupacionais da laringe. Em todos os casos de disfonia, é necessário observar o regime vocal e a higiene pessoal da voz (excluindo fumar e beber álcool), e a hipotermia deve ser evitada. A higienização de focos de infecção crônica é necessária.

Tratamento medicamentoso

Em doenças orgânicas da laringe, são indicados terapia anti-inflamatória, anti-histamínicos e instilação de óleos na laringe. Em alterações vasomotoras, um bom efeito terapêutico é obtido pela instilação de óleos na laringe em combinação com uma suspensão de hidrocortisona e ácido ascórbico. Em processos subatróficos, inalações alcalinas com vitaminas e vários bioestimulantes são úteis; em formas hipertróficas, com zinco e tanino; em doenças vasomotoras, com uma suspensão de hidrocortisona e procaína. Procedimentos fisioterapêuticos são amplamente utilizados: eletroforese da laringe com iodeto de potássio, cloreto de potássio e vitamina E. Na fonastenia, é indicada terapia sedativa adicional (tranquilizantes: diazepam, clordiazepóxido, oxazepam, etc.). Para aumentar a vitalidade, recomenda-se a esses indivíduos o uso de extrato de chifres de veado vermelho, extrato de ginseng e eleutherococcus. Dentre os procedimentos fisioterapêuticos para a fonastenia, a hidroterapia (massagens com água, banhos de pinho) e gargarejos com infusões de sálvia e camomila apresentam bons resultados. Para prevenir recaídas da fonastenia, deve-se evitar o esforço excessivo da voz e diversas situações que afetam negativamente o sistema nervoso.

Competência da capacidade de trabalho

A análise da perda temporária e permanente da capacidade de trabalho em doenças ocupacionais do aparelho vocal requer uma abordagem especial. A deficiência temporária da capacidade de trabalho em profissionais da voz e da fala é discutida quando o processo patológico que surgiu na laringe não é duradouro, reversível e, após um curto período de tempo, a capacidade de trabalho é totalmente restaurada. Isso pode ocorrer com fonastenia, lesões e hemorragias nas pregas vocais, ou seja, nas formas iniciais de doença ocupacional.

O comprometimento temporário da capacidade de trabalho em profissionais da área da voz e da fala é completo. Isso significa que o trabalhador fica inapto para o trabalho profissional por um curto período, uma vez que qualquer violação do regime de voz (regime de silêncio) pode agravar o curso da doença que ele apresenta.

O comprometimento persistente da capacidade de trabalho em profissionais da área da voz e da fala ocorre frequentemente durante exacerbações de laringite crônica, fonastenia recorrente, monocordilite e outras doenças laríngeas. Nesses casos, o paciente necessita de internação prolongada. Na ausência de efeito clínico positivo do tratamento, dependendo da gravidade do processo e do estado funcional da laringe, o paciente é encaminhado à Comissão de Perícia Médica e Social para determinar o grau de perda da capacidade de trabalho. Esses pacientes precisam ser monitorados por um foniatra e um otorrinolaringologista e submetidos a tratamento ativo.

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Prevenção

A prevenção de doenças ocupacionais da laringe deve basear-se, em primeiro lugar, na seleção profissional adequada, no ensino de técnicas de fala a jovens especialistas e estudantes e na instilação de habilidades de higiene vocal. Durante a seleção profissional, é aconselhável realizar uma conversa preliminar com um neuropsiquiatra. Os candidatos devem ser suficientemente emocionais e capazes de reagir rapidamente à situação. A presença de focos de infecção crônica no trato respiratório superior é indesejável, após a higienização dos quais é necessário reavaliar as questões de idoneidade profissional.

Contraindicações absolutas para o trabalho em profissões da área da voz e da fala são doenças agudas e crônicas da laringe: doenças crônicas da faringe de natureza distrófica (especialmente subatrófica), reações vasomotoras e alérgicas da mucosa do trato respiratório superior. Uma condição necessária para a prevenção são exames médicos preliminares e periódicos.

É aconselhável conduzir um trabalho de educação em saúde adaptado, considerando questões relacionadas ao conhecimento necessário da técnica da fala, métodos de uso do aparelho vocal e métodos de treinamento autogênico.

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