Alterações da acomodação relacionadas com a idade

Em pacientes pré-escolares e escolares, em um contexto de refração hipermetropia e "fraqueza" do aparelho de acomodação, pode ser observado o chamado espasmo de acomodação. Nesse caso, não há relaxamento completo da acomodação durante a visão à distância e há um aumento da refração clínica, ou seja, ocorre miopia, que é chamada de falsa miopia. O diagnóstico diferencial com miopia verdadeira baseia-se na implementação de cicloplegia medicamentosa.

Os distúrbios de acomodação em idosos são mais frequentemente causados por alterações relacionadas à idade no cristalino: seu tamanho, massa, cor, forma e, mais importante, consistência, que estão principalmente associadas às características de seu crescimento e alterações bioquímicas (consulte a seção correspondente).

A diminuição gradual da elasticidade do cristalino é a causa do enfraquecimento fisiológico do volume de acomodação absoluta relacionado à idade, estabelecido por F. C. Donders em 1866. De acordo com seus dados (Fig. 5.8), na emetropia, o ponto mais próximo da visão nítida se afasta gradualmente do olho com a idade, o que leva a uma diminuição do volume de acomodação. Aos 65-70 anos, os pontos mais próximo e mais distante da visão nítida coincidem. Isso significa que a capacidade de acomodação do olho é completamente perdida.

O enfraquecimento da acomodação na velhice é explicado não apenas pela compactação do cristalino, mas também por outras razões: alterações degenerativas na zônula e diminuição da contratilidade do músculo ciliar. Foi estabelecido que, com a idade, ocorrem alterações no músculo ciliar que podem levar à diminuição de sua força. Sinais distintos de distrofia involucional do músculo ciliar aparecem já na idade de 35 a 40 anos. A essência das alterações distróficas nesse músculo, que aumentam lentamente, consiste na cessação da formação de fibras musculares, sua substituição por tecido conjuntivo e degeneração gordurosa. Gradualmente, a natureza da estrutura muscular é rompida.

Apesar dessas alterações significativas no músculo ciliar, sua capacidade contrátil é amplamente preservada, embora enfraquecida, devido a mecanismos adaptativos-compensatórios. A relativa insuficiência do músculo ciliar também é agravada pelo fato de que, devido à diminuição da elasticidade do cristalino, o músculo precisa trabalhar mais para garantir o mesmo grau de curvatura. Há também a possibilidade de alterações atróficas secundárias no músculo ciliar devido à sua atividade insuficiente na velhice.

Assim, o enfraquecimento da contratilidade do músculo ciliar desempenha um certo papel na diminuição do volume de acomodação relacionada à idade. No entanto, as principais razões para isso são, sem dúvida, a compactação da substância do cristalino e a diminuição de sua elasticidade.

O desenvolvimento da presbiopia baseia-se no processo de diminuição do volume de acomodação, que ocorre ao longo da vida. A presbiopia só se manifesta na velhice, quando a distância do ponto mais próximo de visão nítida ao olho já é significativa e este ponto se aproxima da distância média de trabalho (aproximadamente 33 cm).

O termo "presbiopia" (do grego presbys - velho, opsis - visão) - "visão senil" - não reflete a essência do processo e é um conceito mais amplo e coletivo. O termo "hipermetropia senil" também não pode ser considerado bem-sucedido, visto que a presbiopia difere significativamente da hipermetropia em seu mecanismo de origem e manifestações clínicas.

Em pessoas com emetropia, a presbiopia geralmente começa a se manifestar entre 40 e 45 anos. Durante esse período, o ponto mais próximo de visão nítida se afasta dos olhos em aproximadamente 23 a 31 cm, ou seja, aproxima-se da distância média de trabalho (33 cm). Para o reconhecimento claro de objetos a essa distância, é necessária uma deformação de acomodação de aproximadamente 3,0 D. Já aos 45 anos, o valor médio do volume de acomodação é de apenas 3,2 D (ver Figura 5.9). Consequentemente, é necessário utilizar quase todo o volume de acomodação restante nessa idade, o que causa sua deformação excessiva e fadiga rápida.

Na hipermetropia, a presbiopia ocorre mais cedo, na miopia, mais tarde. Isso se deve ao fato de que, em pessoas com hipermetropia, o ponto mais próximo de visão nítida está mais distante dos olhos e sua distância além da distância média de trabalho ocorre mais rapidamente com a idade do que em pessoas com emetropia. Em pessoas com miopia, ao contrário, a área de acomodação está mais próxima do olho; é necessário forçar a acomodação durante o trabalho a curta distância apenas com miopia menor que 3,0 D; portanto, os sintomas de presbiopia com maior ou menor atraso podem ocorrer apenas com miopia fraca. Com miopia não corrigida de 3,0 D ou mais, a presbiopia não se manifesta.

O principal sintoma da presbiopia não corrigida é a dificuldade em examinar objetos pequenos de perto. O reconhecimento destes últimos é relativamente facilitado se forem afastados dos olhos. No entanto, com uma distância considerável dos objetos de trabalho visual, suas dimensões angulares diminuem e o reconhecimento volta a se deteriorar. A fadiga resultante do músculo ciliar, causada por sua tensão excessiva, pode levar à fadiga visual.

Qualquer coisa que cause, mesmo que por um curto período, a remoção do ponto mais próximo de visão nítida dos olhos e piore a distinção de objetos de trabalho visual contribui para uma manifestação mais precoce da presbiopia e para uma maior expressão de seus sintomas. Nesse sentido, tudo o mais constante, a presbiopia ocorre mais precocemente em pessoas cujas atividades cotidianas ou profissionais estão associadas à observação de objetos pequenos. Quanto menor o contraste dos objetos com o fundo, mais forte esse fator atua. As dificuldades no trabalho visual de perto em pessoas com presbiopia aumentam com a iluminação reduzida devido à remoção do ponto mais próximo de visão nítida dos olhos. Pela mesma razão, as manifestações da presbiopia aumentam com a fadiga visual.

Observa-se também que, com o aparecimento da catarata, as manifestações da presbiopia podem surgir um pouco mais tarde ou atenuar-se caso a presbiopia já exista. Por um lado, isso se explica por um certo aumento no volume de acomodação devido à hidratação da substância do cristalino, o que impede uma diminuição em sua elasticidade; por outro, por um certo deslocamento da refração clínica em direção à miopia e à aproximação do ponto mais distante de visão clara ao olho. Assim, uma melhora na visão com presbiopia pode servir como um sinal precoce do aparecimento de catarata. Os princípios da correção da presbiopia serão descritos a seguir.

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